Réadaptation respiratoire et hypertension pulmonaire : un mariage heureux ?

Si l’exercice a longtemps été contre-indiqué chez les patients souffrant d’hypertension pulmonaire (HTP), des travaux récents montrent que la réadaptation respiratoire (RR) pourrait être bénéfique. Qu’en est-il des résultats les plus récents ? Quelle position ont pris les experts internationaux dans les prochaines recommandations ATS à paraître ?

Morris N. a présenté la mise à jour de leur précédente revue Cochrane sur le sujet, incluant 8 nouvelles études, jusqu’en juin 2022 ¹. La méta-analyse comporte 11 essais randomisés contrôlés, dont le bras interventionnel repose sur un programme de RR, réalisé en hospitalisation ou en ambulatoire, avec des séances de réentraînement à l’effort et de renforcement des membres supérieurs et inférieurs. Elle compare 462 patients souffrant d’HTP, âgés de 35 à 68 ans, en moyenne, dont la majorité sont des femmes souffrant d’HTAP (groupe 1 des HTP). La RR améliore (i) la distance parcourue au test de marche des six minutes (TM6) de 48,5m [33,4 ; 63,6], (ii) la VO₂ au pic, (iii) la puissance au pic, (iv) la qualité de vie (augmentation de la composante physique du score SF 36 de 4,2 [1,43 ; 6,98] points) et (v) la classe fonctionnelle NYHA (-0,6 [-0,85 ; -0,35] points). Par ailleurs, 2 études, incluant 133 patients, retrouvent une diminution de la pression artérielle pulmonaire moyenne de 9,3 mmHg [5,6 ; 12,9]. Les études rapportent 5 complications graves mais la RR est un traitement sûr, le risque d’évènements indésirables n’est pas significativement différent du bras contrôle.

Une équipe canadienne a présenté son expérience ². Entre janvier 2014 et décembre 2018, 48 patients (67% de femmes, âge moyen : 49 ± 12 ans) souffrant d’HTP, en attente d’une transplantation pulmonaire, ont bénéficié d’une RR comportant un entrainement aérobie et des exercices de renforcement musculaire et de souplesse, 3 fois par semaine, en ambulatoire. Dans ce groupe de patients très sévères (56% sous bithérapie, 17% sous trithérapie, délai d’attente sur la liste de transplantation de 71 jours en moyenne dont 27,5% en raison d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque droite aigüe), 25 patients (52%) suivent le programme de RR avec un modeste bénéfice fonctionnel (amélioration de 35m [-6 ; 76] de la distance parcourue au TM6 avant transplantation, p=0,09).

Enfin, si l’on interroge 20 patients souffrant d’HTP (83% de femmes âgées de 56 ans en moyenne, 73% d’HTAP) qui ont bénéficié d’une RR (avec tous les biais que cette méthodologie comporte…), 95% d’entre eux rapportent une amélioration de leur capacité d’exercice et de leur qualité de vie et témoignent de leur satisfaction ³. Tous recommanderaient cette prise en charge à d’autres patients.

Les recommandations pratiques de l’ATS, à paraître en 2023, confirment l’intérêt de la RR dans la prise en charge des patients souffrant d’HTP, notamment du groupe 1 (HTAP), sous réserve que leur état clinique soit stabilisé sous un traitement optimal et qu’ils puissent bénéficier d’une surveillance clinique stricte ⁴. Il s’agit d’une suggestion, le niveau de preuve restant insuffisant pour émettre une forte recommandation.

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, 14 rue Paul Gaffarel, Dijon