Recommandations sur le SAS central
Sandrine Launois, (GT Sommeil)
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Toux chronique : des recommandations aux nouvelles pistes thérapeutiques
Marina Gueçamburu
RECOMMANDATIONS AUX AUTEURS RMR
RECOMMANDATIONS détaillées AUX AUTEURS pour les Revue des Maladies Respiratoires Et Revue des Maladies Respiratoires Actualités
Recommandations de prise en charge de la toux chronique de l’adulte
SPLF 2023
Recommandations de prise en charge de la toux chronique de l’adulte. Recommandations formalisées d’experts
Oxygénothérapie : recommandations et dangers
L’oxygène est un médicament irremplaçable pour corriger l’hypoxémie. Avant son administration l’hypoxémie doit être confirmée par la mesure de la saturation en oxygène ou la gazométrie artérielle ou sous-capillaire. Des précautions s’imposent lors de la manipulation.
Posologie de l’oxygénothérapie
La posologie de l’oxygénothérapie cible selon l’existence ou non du risque d’hypercapnie : chez les patients en hypoxémie aigue sévère sans risque d’hypercapnie, l’objectif de l’oxygénothérapie doit être de maintenir la saturation à une valeur supérieure à 94%. Mais chez les patients à risque d’hypercapnie, l’objectif doit être de maintenir une saturation entre 88 et 92%.
Choix des interfaces
Le choix des interfaces dépend du débit souhaité car la FiO2 reste très variable. Les lunettes nasales sont indiquées pour un débit souhaité de 1 à 6l/mn. Les lunettes offrent un confort au patient qui peut manger ou parler mais elles sont moins efficaces en cas de respiration buccale. Quant au masque simple, il est indiqué pour les débits souhaités entre 4 et 8l/mn et fournit une FiO2 jusqu’ à 60% ; le masque à réserve doit être utilisé pour les débits de 10 à 15l/mn. Les inconvénients pour les deux dernières interfaces sont la ré-inhalation du CO2 avec un risque d’hypercapnie, et la claustrophobie. D’autres interfaces comme l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD), la CPAP de Boussignac et l’oxygène hyperbare sont aussi utilisés de façon plus ponctuelles.
L’humidification n’est pas nécessaire si le débit est inférieur á 5l/mn et les barboteurs doivent être changés après 48 heures d’utilisation.
L’oxygénothérapie nécessaire ne doit pas être arrêtée pour un contrôle gazométrique en aigu.
Différentes indications de l’oxygénothérapie
L’oxygénothérapie peut être administrée en soins aigus, pour une longue durée à domicile ou lors des efforts en déambulation.
Les principales indications de l’OLD n’ont pas changé : ce sont des patients ayant une IRC ou des sujets BPCO qui ont une hypoxémie chronique (PaO2<55 mm Hg) avec des signes cliniques d’hypoxie tissulaire au repos, sous traitement optimal á distance d’un épisode aigu. 1. L’oxygénothérapie au long cours augmenterait la survie des patients BPCO mais il n’y aurait pas de bénéfice sur la mortalité de traiter uniquement les désaturations nocturnes 2.
Le choix du dispositif, source d’oxygénothérapie de déambulation dépend de la durée de déambulation. L’oxygène en déambulation augmenterait la performance à l’effort.
Oxygénothérapie humidifiée á haut débit (OHD)
L’OHD améliore la FiO2. Elle a un effet PEEP (dynamique) mais la PEEP dépend des fuites d’air (elle est nulle si le patient garde la bouche ouverte) ; elle diminue l’espace mort par rinçage du CO2 et améliore la clairance muco-ciliaire par l’humidification 3. En pneumologie, il existe trois indications différentes de l’OHD qui sont :
- les hypoxémies sévères surtout au repos mais aussi à l’exercice (réhabilitation)
- les hypercapnies légères chroniques lorsque l’hypercapnie est insuffisante pour indiquer une VNI ou lorsque la VNI est mal supportée ou indisponible
- l’exacerbation fréquente de BPCO où elle améliore la clairance muco-ciliaire 4. medRxiv ; 2021 [consulté le 6 juillet 2022]. Disponible sur : https://doi.org/10.1101/2021.05.21.21257508 ].
L’OHD peut être utilisée en soins aigus, à la maison pendant la nuit, à la maison en séances diurnes. En cas d’insuffisance respiratoire aiguë, le débit cible est de 60l/mn, le but étant de dépasser le débit inspiratoire du patient pour éviter la dilution avec l’air ambiant. En cas d’insuffisance respiratoire chronique le débit doit être limité entre 20-30l/mn.
Pour éviter le risque de dessiccation muqueuse, un apport régulier d’eau (distillée) est indispensable.
Les modalités de traitement par OHD dépendent du contexte : dans les hypoxémies aigues très sévères, l’OHD est utilisé en continu avec si possible des séances intermittentes de CPAP/VNI pour permettre le recrutement alvéolaire. Dans les hypoxémies aigues sévères, l’OHD est utilisée en séances diurnes quand le masque à oxygène n’est plus suffisant ou pour permettre de parler et de manger. Dans les IRC avec exacerbations, elle est utilisée durant la nuit et/ou en séances diurnes de 1-3 heures, et lors des séances de réentrainement diurnes d’une à trois heures en cas d’hypoxémie á l’effort.
Dangers de l’oxygénothérapie
Il existe 4 grands groupes de danger de l’oxygénothérapie :
- l’erreur de prescription ; selon une étude 5 environ 100000 malades en France serait sous oxygénothérapie par erreur de prescription.
- L’hypercapnie sous oxygène qui est un vrai problème mais mal connu. Elle n’est pas liée à un défaut de commande centrale comme on le dit souvent, mais à des changements du rapport ventilation /perfusion et un peu d’effet Haldane
- Le danger de l’hyperoxie : faible en pratique chez l’adulte
- Et les dangers techniques et notamment l’incendie qui restent de gros dangers méconnus. Ce risque est évident lorsque l’oxygène qui est un comburant est proche d’une source de chaleur (cigarette). Il convient également d’apprendre correctement au patient et au personnel la manipulation des manodétendeurs qui peuvent donner des accidents graves.
Ainsi pour éviter les dangers de l’oxygénothérapie il est nécessaire d’élaborer des fiches d’éducation thérapeutique, de former le personnel á l’utilisation de l’oxygène et de protéger les sources d’oxygène.
Irie Hospice DJE BI, Service de pneumologie, CHU de Bouaké, Chef de clinique assistant à l’université Alassane Ouattara de Bouaké, Côte d’Ivoire
D’après la session « oxygénothérapie » du 5 mai 2023
Recommandations de la SPLF sur les pneumothorax spontanés primaires
SPLF 2023
Recommandations pour la prise en charge des pneumothorax spontanés primaires (PSP). Recommandations formalisées d’experts – Prise en charge des patients atteints de pneumothorax spontané primaire
Les recommandations et textes d’experts
Les recommandations de la SPLF , de sociétés savantes partenaires et des institutions de santé depuis 2020 Pour des plus anciennes , consultez
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Atteinte pulmonaire du déficit en alpha-1 antitrypsine. Recommandations pratiques pour le diagnostic et la prise en charge
French clinical practice guidelines for the diagnosis and management of lung disease with alpha 1-antitrypsin deficiency
SPLF – 2022
Recommandations 2022 sur la fibrose pulmonaire idiopathique.
Vincent Cottin, Lyon (GT Orphalung)
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Diagnostiquer une embolie pulmonaire chez la femme enceinte : les recommandations mettent les points sur les « i »
Angioscanner chez la femme enceinte : faire ou ne pas faire ? Que celui qui ne s’est jamais posé cette question piège jette la première pierre.
Deux problématiques principales sous-tendent ce raisonnement difficile. D’une part nous disposons de peu de preuves scientifiques spécifiques susceptibles de nous aider à gérer une patiente enceinte suspecte d’embolie pulmonaire (EP). D’un autre côté, les conséquences d’un mauvais diagnostic ou d’un traitement anticoagulant prolongé sans confirmation diagnostique pendant la grossesse peuvent être sévères. Des recommandations récentes permettent enfin de guider le clinicien dans sa décision.
Les examens de base avant l’imagerie
Le premier message est que l’approche initiale de cette patiente doit être calquée sur celle d’une patiente non enceinte ! Il n’est pas inutile de rappeler les bases : avant de recourir à des examens d’imagerie « lourde », l’auscultation, la radiographie de thorax, l’ECG, la biologie ont toute leur place dans un contexte de dyspnée brutale hypoxémiante (pour éviter l’écueil d’un pneumothorax compressif découvert à l’angioscanner comme dans le cas clinique présenté par le Dr Jimenez). Des recommandations conjointes des Sociétés Européennes de Pneumologie (ERS) et de Cardiologie (ESC) publiées en 2019 placent ces examens en haut de l’algorithme (cf. figure 1)1.
Deux stratégies possibles plaçant la probabilité clinique au centre
Ensuite, qui dit embolie pulmonaire dit probabilité clinique. Deux stratégies décisionnelles ont été spécifiquement développées et validées pour évaluer le risque d’EP dans le contexte de la grossesse : celle de l’ESC/ERS2 basée sur le score de Genève modifié (cf. figure 2) et celle du groupe ARTEMIS3 (cf. figure 3) basée sur les critères de YEARS. La différence entre les 2 tient à la place systématique dans la seconde des D-dimères avec différents cut-offs selon la présence ou l’absence de l’un ou plusieurs des 3 critères cliniques de YEARS. Pour l’ERS / ESC, les D-dimères n’ont leur place qu’en cas de probabilité pré-test faible ou moyenne.
Ces deux stratégies sont équivalentes pour exclure une EP chez la femme enceinte
Aucune comparaison directe n’a été réalisée entre ces 2 stratégies qui apparaissent d’une efficacité comparable. L’utilité de ces algorithmes est en effet au rendez-vous, évitant la réalisation d’un angioscanner dans respectivement 21% et 39% des cas, et permettant le diagnostic positif d’EP dans 7,1% et 4% des cas. La prévalence de thrombose veineuse profonde « ratée » par l’algorithme était de 0% et 0,21% respectivement, confirmant l’excellent profil de sécurité de ces arbres décisionnels. Les 2 stratégies peuvent donc être utilisées pour éliminer l’EP chez la femme enceinte, à la discrétion du clinicien.
En cas de probabilité élevée à l’issue de l’arbre décisionnel, quel examen d’imagerie préférer entre l’angioscanner ou la scintigraphie pulmonaire ? L’angioscanner apporte une irradiation fœtale discrètement plus élevée (0,16-0,5 mGy vs < 0,01 mGy pour la scintigraphie), qui reste cependant largement inférieure à la dose acceptée de
100 mGy. L’incertitude diagnostique paraît plus favorable à l’angioscanner thoracique avec 8,9% d’examens non conclusifs versus 4-33% pour la scintigraphie.
À retenir
Dans l’embolie pulmonaire avec ou sans grossesse, la probabilité clinique est la pierre angulaire du diagnostic, avec l’apport des D-dimères dont la place et les cut-offs ont été parfaitement définis dans les recommandations internationales ERS/ESC et ARTEMIS. L’angioscanner paraît préférentiel à la scintigraphie pulmonaire du fait d’un risque moindre d’examen non conclusif.
modifié 2
Clairelyne Dupin, Service de pneumologie A, Hôpital Bichat, Paris
D’après la communication 3707 « Guidelines for imaging of pulmonary embolism in pregnancy» présentée par le Dr David Jimenez Castro (Madrid, Espagne) ; Session 426 « Clinical challenges beyond guidelines » du mardi 6 septembre 2022.
