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Diagnostiquer une embolie pulmonaire chez la femme enceinte : les recommandations mettent les points sur les « i »  

Angioscanner chez la femme enceinte : faire ou ne pas faire ? Que celui qui ne s’est jamais posé cette question piège jette la première pierre.

Deux problématiques principales sous-tendent ce raisonnement difficile. D’une part nous disposons de peu de preuves scientifiques spécifiques susceptibles de nous aider à gérer une patiente enceinte suspecte d’embolie pulmonaire (EP). D’un autre côté, les conséquences d’un mauvais diagnostic ou d’un traitement anticoagulant prolongé sans confirmation diagnostique pendant la grossesse peuvent être sévères. Des recommandations récentes permettent enfin de guider le clinicien dans sa décision.

Les examens de base avant l’imagerie

Le premier message est que l’approche initiale de cette patiente doit être calquée sur celle d’une patiente non enceinte ! Il n’est pas inutile de rappeler les bases : avant de recourir à des examens d’imagerie « lourde », l’auscultation, la radiographie de thorax, l’ECG, la biologie ont toute leur place dans un contexte de dyspnée brutale hypoxémiante (pour éviter l’écueil d’un pneumothorax compressif découvert à l’angioscanner comme dans le cas clinique présenté par le Dr Jimenez). Des recommandations conjointes des Sociétés Européennes de Pneumologie (ERS) et de Cardiologie (ESC) publiées en 2019 placent ces examens en haut de l’algorithme (cf. figure 1)1.

Deux stratégies possibles plaçant la probabilité clinique au centre

Ensuite, qui dit embolie pulmonaire dit probabilité clinique. Deux stratégies décisionnelles ont été spécifiquement développées et validées pour évaluer le risque d’EP dans le contexte de la grossesse : celle de l’ESC/ERS2 basée sur le score de Genève modifié (cf. figure 2) et celle du groupe ARTEMIS3 (cf. figure 3) basée sur les critères de YEARS. La différence entre les 2 tient à la place systématique dans la seconde des D-dimères avec différents cut-offs selon la présence ou l’absence de l’un ou plusieurs des 3 critères cliniques de YEARS. Pour l’ERS / ESC, les D-dimères n’ont leur place qu’en cas de probabilité pré-test faible ou moyenne.

Ces deux stratégies sont équivalentes pour exclure une EP chez la femme enceinte

Aucune comparaison directe n’a été réalisée entre ces 2 stratégies qui apparaissent d’une efficacité comparable. L’utilité de ces algorithmes est en effet au rendez-vous, évitant la réalisation d’un angioscanner dans respectivement 21% et 39% des cas, et permettant le diagnostic positif d’EP dans 7,1% et 4% des cas. La prévalence de thrombose veineuse profonde « ratée » par l’algorithme était de 0% et 0,21% respectivement, confirmant l’excellent profil de sécurité de ces arbres décisionnels. Les 2 stratégies peuvent donc être utilisées pour éliminer l’EP chez la femme enceinte, à la discrétion du clinicien.

En cas de probabilité élevée à l’issue de l’arbre décisionnel, quel examen d’imagerie préférer entre l’angioscanner ou la scintigraphie pulmonaire ? L’angioscanner apporte une irradiation fœtale discrètement plus élevée (0,16-0,5 mGy vs < 0,01 mGy pour la scintigraphie), qui reste cependant largement inférieure à la dose acceptée de
100 mGy. L’incertitude diagnostique paraît plus favorable à l’angioscanner thoracique avec 8,9% d’examens non conclusifs versus 4-33% pour la scintigraphie.

À retenir

Dans l’embolie pulmonaire avec ou sans grossesse, la probabilité clinique est la pierre angulaire du diagnostic, avec l’apport des D-dimères dont la place et les cut-offs ont été parfaitement définis dans les recommandations internationales ERS/ESC et ARTEMIS. L’angioscanner paraît préférentiel à la scintigraphie pulmonaire du fait d’un risque moindre d’examen non conclusif.

Figure 1 : Recommandations des sociétés européennes de pneumologie et de cardiologie pour l’évaluation de la probabilité clinique d’embolie pulmonaire chez la femme enceinte 1
Figure 2 : Algorithme décisionnel de probabilité clinique d’EP chez la femme enceinte, selon les recommandations ERS/ESC, basé sur le score de Genève
modifié 2
Figure 3 : Algorithme décisionnel ARTEMIS de probabilité clinique d’EP chez la femme enceinte, basé sur l’algorithme YEARS 3

Clairelyne Dupin, Service de pneumologie A, Hôpital Bichat, Paris


D’après la communication 3707 « Guidelines for imaging of pulmonary embolism in pregnancy» présentée par le Dr David Jimenez Castro (Madrid, Espagne) ; Session 426 « Clinical challenges beyond guidelines »  du mardi 6 septembre 2022.

Embolie pulmonaire : les recommandations ont elles réponse à tout ?

Faut-il suivre au long cours les patients atteints d’embolie pulmonaire ? C’est à cette question, non traitée dans les recommandations internationales que s’est attaché à répondre le Pr Olivier Sanchez (Hôpital Européen Georges Pompidou), de façon extrêmement claire et pragmatique.

Au-delà de la démarche diagnostique, qui est maintenant bien codifiée et détaillée dans les recommandations 1,2, la question du suivi de ces patients mérite d’être posée. De plus, il est maintenant communément admis qu’une part non-négligeable de patients atteints d’une embolie pulmonaire à faible risque peut rentrer à domicile de façon précoce après le diagnostic, et être traité en ambulatoire.

Stratification du risque et suivi étroit au cours du premier mois

Pour le Pr Sanchez, l’un des challenges qui suit immédiatement le diagnostic est de stratifier les patients selon leur niveau de risque. Vingt à 30% des patients à faible risque d’évolution défavorable peuvent être traités en ambulatoire. Ensuite, il convient d’éliminer les contre-indications aux anticoagulants, et la surveillance de ces patients doit être attentive dans le premier mois, puisque la moitié des complications surviennent dans cet intervalle. Lorsque ces patients sont suivis en ambulatoire, ils doivent être revus précocement, dans la première semaine suivant le diagnostic. Cette consultation permet d’optimiser l’information de ces patients, et leur éducation thérapeutique. Elle permet aussi de débriefer l’épisode, de répondre à leurs questions et ainsi de soulager leur éventuelle anxiété.

À un mois, le pneumologue doit s’assurer de l’observance du patient, et de la tolérance au traitement qui a été choisi. Le suivi des symptômes ayant mené au diagnostic est important.

La recherche de néoplasie occulte doit se faire à ce moment-là, après un épisode thromboembolique non provoqué, chez les patients âgés de 50 ans ou plus : un examen clinique, un bilan biologique simple avec calcémie, et des explorations ciblées sur les néoplasies les plus fréquentes gynécologiques et prostatiques. Le bilan de thrombophilie est recommandé en cas d’embolie pulmonaire non provoquée, chez les patients de moins de 50 ans, et avec antécédents familiaux.

Discussion de l’arrêt de l’anticoagulation

Cette discussion importante est à mener après 3 à 6 mois. Le traitement pourra être interrompu si le risque de récidive est jugé bas (à moins de 3% par an), s’il existe un facteur de risque majeur transitoire ou réversible. Une poursuite de l’anticoagulation, à pleine ou demi-dose d’un anticoagulant oral direct pourra être envisagée pour les maladies thrombo-emboliques à risque intermédiaire de récidive, c’est à dire en l’absence de facteur de risque, en cas de facteur de risque persistant (hors néoplasie), ou bien en cas de facteur de risque non majeur, réversible ou transitoire. Enfin, le traitement anticoagulant devra être poursuivi à vie en cas de risque de récidive élevé. Chez les patients qui vont poursuivre le traitement, l’évaluation du risque hémorragique est importante. Et là encore, une réévaluation clinique à la recherche d’une néoplasie occulte devra être menée.

Suivi des symptômes à distance de l’EP

À distance de l’épisode, les patients doivent être revus : plus de la moitié des patients ayant eu une embolie pulmonaire peuvent se plaindre d’une dyspnée persistante. Ainsi, le bilan étiologique de cet essoufflement est indispensable. La recherche d’un cœur pulmonaire chronique post-embolique repose sur les explorations écho-cardiographique, la réalisation d’une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion et par l’exclusion d’autres causes de dyspnée. Puis le patient doit être adressé à un centre expert.

Enfin, le suivi spécialisé de ces patients doit être annuel, avec la recherche de symptômes persistants ou de signes d’insuffisance cardiaque droite et l’évaluation des facteurs de risques hémorragiques éventuels.

Évidemment, un suivi conjoint et coordonné avec le médecin généraliste est fondamental à chaque étape.

Ainsi, si les recommandations ne s’attardent pas sur ces aspects fondamentaux du suivi des patients atteints d’embolie pulmonaire, cette présentation permet au pneumologue d’avoir des repères clairs, simples et pragmatiques pour son exercice quotidien.

Jonathan Messika, Service de Pneumologie et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat


D’après la communication « Optimal follow-up after acute pulmonary embolism » d’Olivier Sanchez (Paris, France) ; Session 426 « Clinical cases: Clinical challenges beyond guidelines » du mardi 6 septembre 2022

Nouvelles recommandations ESC/ERS sur l’hypertension pulmonaire

La présentation des nouvelles recommandations ESC/ERS sur l’hypertension pulmonaire, publiées en septembre 2022 dans l’European Respiratory Journal 1, constitue l’événement de ce congrès de l’ERS dans le domaine des maladies vasculaires pulmonaires. Cette session présentait les principales nouveautés des nouvelles guidelines.

Les recommandations proposent de nouvelles définitions hémodynamiques, ainsi qu’une classification clinique des hypertensions pulmonaires (HTP). Un seuil de pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) de 20mmHg définit désormais une HTP, et un seuil de résistances vasculaires pulmonaires (RVP) de 2WU intègre la définition de l’HTP précapillaire, dans le but de diagnostiquer de façon précoce les HTP débutantes. L’HTP précapillaire est définie par une PAPO normale ≤ 15 mmHg et des RVP élevées > 2WU, alors que l’HTP post-capillaire est définie par une PAPO élevée > 15 mmHg. Cette dernière peut être isolée, avec des RVP normales ≤ 2WU, ou associée à une participation précapillaire (« HTP combinée ») en cas de RVP élevées > 2 WU. L’HTP d’exercice, qui n’était pas définie dans les précédentes recommandations réintègre les nouvelles recommandations et est définie par une pente PAPm/débit cardiaque > 3 mmHg/L/min entre les mesures de repos et d’exercice mesurées lors d’un cathétérisme cardiaque droit.

Une classification clinique de l’HTP en 5 groupes

La classification de l’HTP reste une classification « clinique » en 5 groupes ayant pour objectif de regrouper des étiologies proches en termes de présentation clinique et de mécanismes physiopathologiques, afin d’établir des stratégies thérapeutiques communes. Parmi les nouveautés intégrées depuis les dernières recommandations, on identifie désormais deux sous-groupes d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) idiopathique selon la réponse au test de vasodilatation et la maladie veino-occlusive pulmonaire est intégrée au sein des HTAP. Parmi les HTP du groupe 3, l’hypoventilation alvéolaire reste une cause d’HTP mais les troubles respiratoires du sommeil ne sont plus considérés comme une cause isolée d’HTP. L’objectif de la stratégie diagnostique est la détection la plus précoce possible de l’HTP et l’orientation rapide des patients à haut risque vers les centres de référence.

Des nouveautés dans la prise en charge

L’une d’elle est la prise en compte dans le choix de la stratégie thérapeutique de la présence ou non de comorbidités cardio-pulmonaires, ce qui peut conduire à prescrire une monothérapie en première intention en cas de comorbidités sévères. Un autre point important est la stratification en risque de mortalité, en utilisant la stratification en 3 strates de risque au diagnostic et en 4 strates à la réévaluation. Ainsi, les patients restant à risque intermédiaire haut ou à haut risque à la réévaluation doivent être traités par prostacycline IV ou sous-cutanées et avoir une évaluation pour la transplantation pulmonaire. Certains seuils pour définir la classe de risque ont été modifiés et les données d’IRM cardiaque ainsi que le calcul du stroke volume index ont intégré les critères de risque.

Situations cliniques particulières

Les recommandations ont aussi cherché à répondre à 4 questions importantes formulées selon le format PICO :

  1. Une bithérapie orale initiale ou une monothérapie doit-elle être utilisée chez les patients avec HTAP symptomatique ? Chez les patients avec HTAP idiopathique, héritable ou associée à la prise de médicaments, et à risque faible ou intermédiaire de mortalité, une bithérapie initiale combinant un inhibiteur de phosphodiestérase 5 (iPDE5) et un antagoniste de récepteur de l’endothéline est recommandée.
  2. Les iPDE5 doivent-ils être prescrits chez les patients avec HTP combinée post et pré-capillaire due à une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ? Les experts ont choisi de ne pas faire de recommandation dans les formes combinées, mais de rappeler que l’utilisation des iPDE5 n’est pas recommandée dans les HTP post-capillaires isolées.
  3. Les iPDE5 doivent-ils être prescrits chez les patients ayant une HTP sévère associée à une pneumopathie interstitielle diffuse ? Leur utilisation peut être discutée en cas d’HTP sévère, en centre expert mais leur prescription n’est pas recommandée dans les HTP non sévères.
  4. Les patients avec une HTP thromboembolique chronique non opérables mais candidats à l’angioplastie pulmonaire doivent-ils recevoir un traitement médical avant la procédure ? Un traitement médical spécifique peut dans ce cas être envisagé avant de réaliser les angioplasties pulmonaires.

Enfin, la définition et le rôle d’un centre expert en HTP ont été redéfinis clairement dans ces recommandations.

Étienne-Marie-Jutant, Service de pneumologie, CHU de Poitiers


D’après les communications 2973 « ERS/ESC guidelines on pulmonary hypertension: clinical approach and changes from the previous Guidelines » de Marius Hoeper (Hannovre, Allemagne) et 2974 « Treatment options and recommendations », de Marion Delcroix (Louvain, Belgique) ; Session 343 « Respiratory medicine meets other disciplines: Update on the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension». ERS/ESC guidelines on pulmonary hypertension 2022

Recommandations de la SPLF sur la FPI

SPLF 2021

Recommandations pratiques ppour le diagnostic et la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique- actualisation 2021

Voir d’autres recommandations et textes sur la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)

Recommandations pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques adultes

SPLF maj 2021


Mise à jour des recommandations (2021) pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques adultes sous l’égide de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) et de la Société pédiatrique de pneumologie et allergologie (SP2A)


Voir d’autres recommandations et textes sur l’asthme :

Recommandations de l’intergroupe francophone de cancérologie thoracique, de la Société de pneumologie de langue française, et de la Société d’imagerie thoracique sur le dépistage du cancer bronchopulmonaire par tomodensitométrie à faible dose par radiation

SPLF – SIT -IFCT- 20121

Voir d’autres recommandations cancer bronchopulmonaire

Mise à jour des recommandations 2021 pour la prise en charge des patients asthmatiques adultes

Quand ? Le jeudi 9 décembre de 19h à 21 h

Webinaire SPLF et SP2A

Mise à jour des recommandations (2021) pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques ADULTES sous l’égide de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) et de la Société Pédiatrique de Pneumologie et allergologie (SP2A)

Modération : Alain Didier (Toulouse), Chantal Raherison (Bordeaux) 

Quel bilan allergologique faut-il faire chez l’asthmatique. Mireille Padovani (Toulon), Alain Didier (Toulouse)

Comment prendre en charge une exacerbation d’asthme ? Armine Izadifar (Paris), Isabelle Billiart (Toulouse)

Comment prendre en charge un asthme difficile ? Laurent Guilleminaut (Toulouse)

Quelles stratégies thérapeutiques ? Laurent Guilleminaut (Toulouse)

Comment gérer la corticothérapie orale ? Maud Russier (Orléans)

Comment gérer l’asthme de la femme au cours de la grossesse ? Chantal Raherison, (Bordeaux)

Bilan des facteurs environnementaux dans la prise en charge de l’asthme. Alain Lorenzo (Paris) 

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