ALI

Amikacine liposomale en inhalation, une avancée dans le traitement des infections pulmonaires à mycobactéries non tuberculeuses (MNT)

Depuis l’arrivée des macrolides dans les années 1990, il n’y avait pas eu de progrès dans le traitement des infections pulmonaires à MNT qui demeurent difficiles à traiter. Les échecs de traitement et les rechutes surviennent dans 20 à 30 % des cas malgré des trithérapies prolongées. De plus les traitements sont responsables d’effets secondaires fréquents. L’amikacine par voie intraveineuse pourrait améliorer le taux de conversion des cultures au cours des infections au complexe M. avium (MAC), [1.Kobashi Y, Matsushima T, Oka M. A double-blind randomized study of aminoglycoside infusion with combined therapy for pulmonary Mycobacterium avium complex disease. Respir Med. 2007 Jan ;101(1):130-8] mais son administration prolongée est limitée par sa toxicité rénale et auditive. Son administration en formulation standard nébulisée ne semble pas apporter de bénéfice. 

Plus récemment a été développée une formulation liposomale qui optimise la diffusion de médicament au site de l’infection. 1 K.N. Olivier a rapporté les résultats d’un essai multicentrique contrôlé randomisé contre placebo évaluant l’ajout de l’amikacine liposomale au traitement standard (recommandations ATS) chez les patients ayant une infection pulmonaire à MNT en échec thérapeutique (cultures demeurant positives malgré un traitement depuis plus de 6 mois). Soixante-dix patients recevaient un traitement depuis plus de 12 mois à l’inclusion. Le protocole prévoyait l’administration quotidienne d’amikacine liposomale inhalée (ALI) pendant 12 semaines puis la poursuite en ouvert 12 semaines. Le critère de jugement principal était le résultat des cultures à J84.

Quatre-vingt-dix patients ont été inclus (mucoviscidose = 16, MAC = 58, M. abscessus complex = 32). Quarante-quatre ont été inclus dans le bras ALI et 45 dans le bras placebo. Trente-cinq patients ont complété l’étude dans le bras ALI (un décès non relié). Les effets secondaires plus fréquents dans le bras ALI étaient la dysphonie, la toux et les douleurs oropharyngées rapportées chez 43, 31 et 20 % des patients respectivement versus 9, 12 et 2 %.

L’essai était positif sur son critère principal. À J84, 27 % des patients du groupe ALI avaient négativé leurs cultures versus 7 % dans le groupe placebo.

En conclusion, l’amikacine liposomale inhalée montre un bénéfice microbiologique chez les patients infectés à MAC ou à M. abscessus en échec du traitement standard. Les effets secondaires bronchiques ou ORL sont fréquents. Ces résultats prometteurs incitent à évaluer ce traitement en première ligne lorsque l’échec du traitement classique est prévisible (rechute d’infection à MAC, souche résistante à la clarithromycine, infection à M. abscessus sensu stricto.

 

 

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Emilie Catherinot d’après la communication de K.N. Olivier et al. Publication A4126 A randomized double blind, placebo-controlled study of liposomal amikacin for inhalation in patients with recalcitrant non tuberculous mycobacterial lung disease
Session C27 Diagnosis and treatment of non tuberculous mycobacteria infections

 

 

 

 

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2014

 

Syndrome de détresse respiratoire aiguë : enfin une nouvelle définition !

Depuis sa description princeps par Ashbaugh en 1967, le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) a vu sa définition progressivement évoluer selon différents critères cliniques parfois discutables. La définition actuelle, hypoxémie (rapport PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) de début brutal associé à des infiltrats pulmonaires bilatéraux en l’absence d’hypertension auriculaire gauche suspectée (ou pression capillaire pulmonaire mesurée < 18 mmHg), est celle proposée par la conférence de consensus américano-européenne de 1994 qui distinguait également une entité clinique proche du SDRA, mais moins sévère en termes d’hypoxémie (200 < rapport PaO2/FiO2 < 300 mmHg), appelée «  acute lung injury » (ALI) pour « agression pulmonaire aiguë ». Il était donc temps de revoir cette définition pour tenir compte de l’amélioration des connaissances physiopathologiques et de l’expérience clinique acquises dans ce domaine durant toutes ces années passées.

Sous la houlette de M. Ranieri (Turin, Italie), un panel de 16 experts internationaux s’est donc réuni à plusieurs reprises depuis mai 2011 pour réviser la définition de 1994 en cherchant plus particulièrement à évaluer sa faisabilité, sa reproductibilité et sa validité sur une large cohorte rétrospective de patients. À partir de là, les experts ont construit un modèle conceptuel de SDRA, prenant en compte différents critères cliniques, radiologiques et physiologiques. Ce modèle fournissant une « prédéfinition », a ensuite été validé prospectivement sur une cohorte de 269 patients issus de trois centres italiens, notamment en termes de capacité à prédire la mortalité et la durée de ventilation mécanique. Cette validation prospective a ainsi permis d’éliminer un certain nombre de critères non relevant, pour finalement aboutir à la nouvelle définition du SDRA suivante, dite « Definition de Berlin » 1, lieu du consensus.

 

tableau3

Cette définition introduit donc une notion de délai de survenue plus large que précédemment, et la notion d’ALI disparaît donc au profit d’une forme minime du SDRA. De fait, cette définition ne s’appliquera plus seulement à des patients sous ventilation mécanique invasive, mais possiblement aussi à ceux sous ventilation non invasive, voire sous oxygénothérapie à haut débit. L’un des principaux inconvénients de cette nouvelle définition, qu’il faudra savoir prendre en compte, est que le fait de faire varier le niveau de pression expiratoire positive (PEP) peut donc implicitement faire varier le stade de gravité du SDRA.

Outre cette nouvelle définition, la démarche suivie par le panel d’experts pour la construire se révèle particulièrement intéressante, et méritera d’être appliquée, à l’avenir, à bien d’autres domaines de la réanimation. Pour la méthodologie appliquée, le clinicien pourra d’ailleurs se reporter utilement à l’article publié on line first dans le JAMA dès cette semaine1, parallèlement à la présentation de l’ATS.

 

[1] The ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome : The Berlin definition. JAMA. 2012 ;():1-8.doi :10.1001/jama.2012.5669. Published online May 21, 2012.

 

 

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Christophe Girault, d’après la communication de Ranieri M. ARDS : New consensus définition. Session L28.

  

 

 

 

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Des cellules souches pour prévenir la fibrose pulmonaire dans L’ALI ?

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Une nouvelle voie thérapeutique s’ouvre dans l’espoir de limiter l’extension de la fibrose pulmonaire des patients présentant un ALI (acute lung injury) ou un SDRA.

La réparation de l’épithélium alvéolaire est cruciale afin de limiter l’extension de lésions fibrosantes. L’intérêt de l’administration de cellules souches reste controversé. Certains auteurs les décrivent comme protectrices de telles lésions, d’autres, au contraire, retrouvent une aggravation de ces lésions lors de leur utilisation.

Araujo compare dans cette étude l’effet de l’administration intratrachéale ou intraveineuse de cellules souches mononucléées versus placebo chez 48 souris. Des lésions d’ALI, primitives ou secondaires, ont été induites par injection de lipopolysaccharide six heures avant l’administration de cellules souches.

À J7, le groupe traité par cellules souches présente un taux de survie plus élevé, une meilleure compliance pulmonaire, une diminution du collapsus alvéolaire et de la sécrétion de collagène. Ces résultats sont retrouvés indépendamment de la voie d’administration.

Dans cette étude animale, l’administration locale ou systémique de cellules souches semblerait moduler l’inflammation alvéolaire dans l’ALI, et limiterait ainsi l’extension des lésions fibrosantes. Elle induirait également un gain de survie, et de meilleures conditions de ventilation mécanique.

Une nouvelle voie thérapeutique semblerait ainsi ouverte pour limiter la fibrose pulmonaire des patients présentant un ALI ou un SDRA.

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Rédaction : Céline Sanfiorenzo, Nice. ERS 2010 — Session 163, présentation orale, A. Torres (Barcelona, Spain), A. Artigas (Sabadell, Spain) : Acute lung injury and ventilator-induced lung injure ; n° 1677 — Intratracheal versus intravenous bone marrow mononuclear cell therapy in pulmonary and extrapulmonary acute lung injury : Which is the best administration route ? Indianara Araujo1 , Soraia Abreu1, Fernanda Cruz1, Tatiana Maron-Gutierrez1, Cristiane Garcia1, Johnatas Silva1, Paolo Pelosi2, Marcelo Morales3, Patricia Rocco1.
1. Laboratory of Pulmonary Investigation, Carlos Chagas Filho Biophysics Institute, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. .
2. Department of Ambient. Health and Safety, University of Insubria. Varese, Italy ;
3. Laboratory of Cellular and Molecular Physiology, Carlos Chagas Filho Biophysics Institute, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil.
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, septembre 2010.

Source : European Respiratory Society, Congrès annuel, Barcelone, Espagne 18-22 septembre 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

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