ATS2019-05-21

Enfin un essai randomisé de phase 3 avec une biothérapie dans la polypose nasosinusienne !

31 janvier 2020

 

Il n’y a pas de traitement réellement efficace de la polypose nasosinusienne, malgré son impact important sur la qualité de vie des patients. Un premier pas vient d’être franchi avec cette première étude de phase 3 étudiant l’effet du dupilumab dans la polypose.

Les résultats rapportés ce matin concernaient deux études de phase 3 poolées (SINUS-24 et SINUS-52), qui ont testé le dupilumab (anticorps anti IL4/13R) à la dose de 300 mg tous les 15 jours pendant 24 semaines, chez des patients sélectionnés uniquement sur la présence de la polypose. Cependant, il était prévu d’inclure au moins 50 % de patients ayant de l’asthme (quelle que soit sa sévérité) ou une intolérance à l’aspirine. Tous les patients recevaient également de la mométasone par voie locale et la chirurgie était possible si besoin.

Au total, 428 patients avec asthme et 296 sans asthme ont été inclus. Les asthmatiques étaient mal contrôlés dans l’ensemble avec un score ACQ-6 à 1,66, la moitié avait un traitement de palier 4 et 80 % avait une maladie ayant débuté avant l’âge de 18 ans.

Le traitement entraînait une diminution de la taille des polypes (-2,04), du score radiologique (-6,43), du score clinique rapporté par le patient et du score SNOT-22, augmentait le débit inspiratoire nasal de façon significative. L’effet du traitement n’était pas modifié par le taux d’éosinophiles ni par l’association à un asthme. Chez les asthmatiques, le VEMS augmentait de 220 ml et le score ACQ baissait de 0,81 point en moyenne. Fait notable, aucun effet du placebo n’était observé sur l’ensemble des mesures, y compris celles relatives à l’asthme.

Ces données laissent penser que le dupilumab sera peut-être indiqué un jour dans le traitement de la polypose nasosinusienne, indépendamment de la présence d’un asthme associé. Un grand pas vient d’être franchi pour les patients. Reste à convaincre les autorités que la polypose n’est pas juste un problème de nez bouché…

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Camille Taillé, service de pneumologie et Centre de référence-C des maladies pulmonaires rares, hôpital Bichat, Paris

D’après la session B14 : Late breaking clinical trials. Résumé A7356

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Un peu de respect pour les anciens ! Pour les mutés EGFR au moins…

21 mai 2019

 

On le voit quotidiennement en routine, les patients présentant une mutation de l’EGFR ont des meilleurs taux de réponse et des survies sans progression (PFS) prolongées. Les traitements de type inhibiteur de tyrosine kinase (TKI), même de première génération, sont efficaces chez ces patients. Cependant, pour les mutations plus rares, les données sont éparses, en particulier chez les sujets âgés. Le but de cette étude est d’évaluer si l’âge des patients peut influencer la réponse aux TKI en cas de mutations rares.

Une étude rétrospective taïwanaise a inclus, entre 2009 et 2017, des patients présentant un adénocarcinome pulmonaire métastatique avec une mutation rare de l’EGFR (exon 18, 20, 21, ou mutations sur sites multiples).

Sur les 3 000 patients porteurs d’une mutation EGFR, 67 présentant une mutation rare ont été inclus : 31 âgés de moins de 65 ans, 26 âgés de plus de 65 ans. Dans le groupe le plus jeune, on retrouvait une répartition classique des sexes chez les mutés EGFR : 70 % de femmes et 30 % d’hommes. Par contre, les patients plus âgés étaient plus souvent des hommes (62 %). Leur performans status (ECOG) était plus souvent supérieur ou égal à 2 (46 % contre 19 % chez les sujets jeunes). La plupart des patients avaient des mutations osseuses, pulmonaires ou pleurales et la majorité était traitée par gefinitib (48 et 62 %) ou par afatinib (35 et 23 %) et, enfin, par erlotinib (16 et 15 %). Les patients âgés avaient une PFS plus prolongée que les patients jeunes (10,5 vs 5,5 mois, p = 0,0320). La survie globale ne différait pas entre les groupes. Après ajustement sur le sexe, l’histoire tabagique, le performans status, le nombre de sites métastatiques, le site de la mutation EGFR et le type de TKI utilisé en première ligne, un âge supérieur à 65 ans demeurait un facteur de bon pronostic pour la PFS (HR = 0,28).

Cette étude de petit effectif a montré que les patients de plus de 65 ans avec une mutation rare de l’EGFR pourraient avoir un meilleur pronostic que les mêmes patients plus jeunes. Ces résultats méritent d’être étendus afin de pouvoir proposer des TKI à cette population, même en cas de mutations rares et même devant un état général altéré.

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Marion Ferreira, service de pneumologie, CHRU Bretonneau Tours

D’après le poster 71, Elder patients with stage IV lung adenocarcinoma harbouring rare EGFR mutations treated with a first-line tyrosine kinase inhibitor might have better outcome than younger patients (A3938).

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Exacerbation de BPCO : les éosinophiles pour épargner la corticothérapie !

21 mai 2019

 

La corticothérapie systémique dans l’exacerbation de BPCO nécessitant une hospitalisation est toujours un sujet débattu en raison essentiellement de ses effets secondaires potentiels (déséquilibre diabétique, insuffisance corticosurrénalienne, ostéoporose) surtout quand elle est administrée à plusieurs reprises dans l’année entraînant ainsi une dose cumulée non négligeable.

Une équipe danoise (Sipavalan, et al., Hellerup, Danemark) a présenté aujourd’hui une étude de non-infériorité, prospective randomisée, contrôlée portant sur 318 patients atteints d’une BPCO prouvée (75 ± 9,2 ans, 45 % d’hommes) hospitalisés pour exacerbation sévère. Étaient exclus essentiellement les patients nécessitant une ventilation mécanique ou une admission en réanimation. Le groupe contrôle recevait une corticothérapie (prednisone = 37,5 mg) durant 5 jours. Le groupe TGE (traitement guidé par le taux d’éosinophiles) ne recevait la corticothérapie que les jours où le taux d’éosinophiles était ≥ 300/mm3. Les deux groupes recevaient à leur arrivée une injection de prednisolone à la dose de 80 mg.

Le nombre de jours en vie à 14 jours (objectif principal) et la durée de séjour étaient comparables entre les deux groupes (8,9 jours dans le groupe TGE versus 9,3 dans le groupe contrôle, p = 0,24). Il n’y avait pas de différence sur la mortalité à 30 jours (5,7 % dans le groupe TGE versus 3,8 dans le groupe contrôle, p = 0,43), sur le taux de réhospitalisations (19,5 % versus 13,8 %, p = 0,18) ni sur le nombre d’infections nécessitant une antibiothérapie.

Des différences significatives étaient constatées sur la durée moyenne de la corticothérapie (2,4 versus 4,9 jours, p < 0,0001) ainsi que sur la dose moyenne à 3 mois (261 mg versus 421 mg, p = 0,0002). De même, le groupe contrôle présentait plus de décompensation diabétique (66,6 % versus 8,3 dans le groupe TGE, p = 0,0001).

Quelques limites comme la prescription d’une dose de corticoïdes dans les deux groupes ainsi que le manque d’aveugle peuvent être soulignées. Ce travail mérite d’être confirmé par des études ultérieures de plus grande ampleur, mais il ouvre des perspectives intéressantes sur une prescription plus ciblée des corticoïdes dans l’EABPCO nécessitant une hospitalisation.

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Sandrine Pontier-Marchandise, service de pneumologie et USI CHU Larrey, Toulouse
Maéva Zysman, Inserm U955, Team 4, IMRB, Créteil

D’après la communication de Sivapalan, et al. Eosinophil-Guided Corticosteroid-Sparing Therapy in Hospitalized Patients with Exacerbated COPD (CORTICOsteroid Reduction in COPD [CORTICO-COP]) : A randomized Prospective Multicenter Investigator-Initiated Trial. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A7352

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Oxygénothérapie humidifiée à haut débit : quand l’arrêter ?

11 février 2020

 

L’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD) est maintenant largement utilisée dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) en réanimation, et de plus en plus dans les services de pneumologie. Si ses effets physiologiques (haut débit et meilleur contrôle de l’oxygénation, recrutement alvéolaire, lavage de l’espace mort, diminution du travail respiratoire) et son efficacité clinique potentielle sont connus, les conditions du sevrage de cette technique n’ont jusque-là jamais été spécifiquement étudiées.

 

Dans une étude rétrospective monocentrique, l’équipe de réanimation de Poitiers a cherché à évaluer les facteurs associés au succès du sevrage de l’OHD chez tous les patients ayant bénéficié d’OHD pour IRA sur une période de 2 ans, à l’exclusion de ceux jamais sevrés de l’OHD pendant leur séjour, de ceux ayant bénéficié d’OHD en association à la ventilation non invasive (VNI) et de ceux ayant bénéficié d’OHD préventive en post-extubation.

Le principal objectif a été de comparer les patients selon le succès/échec du premier essai de sevrage de l’OHD. Les objectifs secondaires ont été d’évaluer l’évolution des patients ayant échoué leur sevrage de l’OHD au premier essai puis secondairement sevrés avec succès. Sur les 190 patients inclus, 168 (88 %) ont été sevrés avec succès dès le premier essai. Lors de ce premier essai, les patients en succès du sevrage de l’OHD bénéficiaient d’une moindre FiO2 (39 % vs 48 % ; p = 0,02), présentaient un rapport SpO2/FiO2 > 235 (soit un rapport PaO2/FiO2 > 200 mmHg : 74 % vs 41 % ; p = 0,005) et un ROX index (SpO2/FiO2/fréquence respiratoire) plus élevé que ceux ayant échoué (p = 0,002). Les 19 patients ayant échoué au premier essai de sevrage de l’OHD ont par la suite augmenté significativement leur ROX index (p = 0,04) au moment du succès du sevrage.

Ces données rétrospectives suggèrent de façon intéressante que le rapport SpO2/FiO2 et le ROX index peuvent constituer des facteurs prédictifs à la fois simples à recueillir au lit du patient, mais aussi utiles et pertinents pour juger du succès/échec du sevrage de l’OHD. Des études prospectives seront nécessaires pour conforter et confirmer ces résultats préliminaires.

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Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen
Sandrine Pontier-Marchandise, service de pneumologie et USI CHU Larrey, Toulouse

D’après la communication de Coudroy R., et al. Bedside predictors of successful weaning from high-flow nasal cannula oxygen therapy in intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A1613. Session A42.

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Un traitement antifibrosant a-t-il du sens dans les fibroses pulmonaires associées à la sclérodermie systémique ?

21 mai 2019

 

Les résultats de l’étude SENSCIS évaluant le nintédanib au cours des pneumopathies interstitielles diffuses associées à une sclérodermie systémique (PID-ScS) ont été présentés ce matin. Il s’agit de la première étude randomisée évaluant la tolérance et l’efficacité de ce traitement en dehors de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI).

La PID-ScS est une atteinte associée à une morbimortalité importante. Des études rétrospectives ont montré que la survie est liée à l’extension de la fibrose sur le scanner thoracique mais aussi à la CVF. Le traitement des ScS-PID repose habituellement, en première intention, sur le mycophénolate mofétil (MMF) qui a montré un bénéfice en termes de fonction respiratoire par rapport au placebo.

Les résultats d’un essai randomisé de 52 semaines évaluant la tolérance et l’efficacité du nintédanib (150 mg x 2/jour) versus placebo ont été présentés ce matin. Cet essai a inclus 580 patients avec une PID-ScS étendue à plus de 10 % sur le scanner thoracique. Les malades les plus sévères (CVF < 40 %, DLCO < 30 % et dysfonction ventriculaire droite) ont été exclus. Un traitement immunosuppresseur par MMF a été poursuivi pendant l’étude chez la moitié des patients (groupe placebo : 48,6 %, groupe traité : 48,3 %).

La CVF moyenne est de 72,4 % et de 72,7 % et l’extension moyenne de la fibrose au scanner de 36,8 % et de 35,2 %, respectivement pour le groupe traité et le groupe placebo. Les effets secondaires principaux sont digestifs et plus fréquents dans le groupe traité, en particulier, la diarrhée rapportée par 75 % des patients. Le traitement a été interrompu avant la fin de l’étude chez 10,7 % des patients dans le groupe placebo versus 19,4 % chez les patients recevant du nintédanib.

Les auteurs rapportent une différence significative en faveur du groupe traité par nintédanib concernant le déclin absolu de la CVF à 52 semaines, critère principal de jugement. En effet, le déclin annuel moyen de la CVF dans le groupe traité est de 52,4 ml et de 93,3 ml dans le groupe placebo. Soit une réduction de 44 % du déclin chez les patients traités (95 % CI : 2,9-79,0 ; p = 0,04). Il n’existe pas de différence entre les deux groupes concernant la variation de la DLCO et de la qualité de vie après un an de traitement.

Comme pour les essais conduits précédemment dans la FPI, la signification clinique de cette faible variation de CVF en valeur absolue a été discutée. Cependant, celle-ci était attendue dans cette pathologie dont l’évolution fonctionnelle est lente mais certainement corrélée au pronostic ; et en particulier à la dégradation fonctionnelle à un an sur des données rétrospectives récentes (diminution de 10 % de la CVF en valeur absolue ou 5 à 9 % de la CVF en valeur absolue associée à une diminution de 15 % de la DLCO). Les résultats concernant ces derniers critères composites n’ont pas été présentés mais seront certainement discutés dans l’article paru dans le NEJM après la présentation orale au congrès. Par ailleurs, cet essai s’est poursuivi par une phase ouverte, toujours en cours, où tous les patients inclus reçoivent le nintédanib. L’ensemble de ces données, issues d’une large cohorte, sera important à considérer dans cette pathologie qui reste sévère malgré un déclin fonctionnel très progressif. Elles aideront à déterminer la place exacte du nintédanib dans le traitement des PID-ScS à côté des traitements immunosuppresseurs ayant déjà montré leur bénéfice.

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Diane Bouvry, service de pneumologie, hôpital Avicenne Bobigny

D’après la communication d’O. Distler. Nintedanib reduces lung function decline in patients with systemic sclerosis-associated interstitial lung disease : results of the SENSCIS trial. Session B17 Am J Respir Crit Med 2019 ; 199 : A5963

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Souriez si vous ronflez ! c’est pour une photo de détection de SAOS !

21 mai 2019

 

Si la reconnaissance faciale est de plus en plus utilisée dans des contextes judiciaires et/ou sécuritaires, elle peut aussi être mise à profit dans certaines situations pathologiques pour aider le diagnostic de maladies telles que le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), selon la communication de Rong et collaborateurs (A1383).

Quel que soit le contexte, la reconnaissance faciale utilise deux concepts à la mode : les données massives (Big Data) et l’apprentissage profond (Deep Learning), pièce angulaire de l’intelligence artificielle. À partir d’un très grand nombre d’images enregistrant les données biométriques, notamment cranio-faciales, de 400 malades souffrant de ronflements nocturnes, Rong et coll. ont construit les algorithmes reliant les caractéristiques morphologiques des patients (rétroprognatisme, forme du cou) (figure) et l’existence d’un SAOS selon les critères polysomnographiques (PSG). Ces auteurs ont trouvé que 80 % des ronfleurs ont un SAOS confirmé par PSG. L’utilisation de l’algorithme basée sur la reconnaissance faciale par intelligence artificielle est fortement corrélée aux résultats de la PSG avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 91 %. Ces auteurs proposent donc cette nouvelle approche comme moyen non invasif et rapide pour détecter un SAOS.

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Anh Tuan Dinh-Xuan, service de physiologie-explorations fonctionnelles, hôpital Cochin, Paris

D’après la communication A1383 de Rong et coll. A screening test on the diagnosis of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) using facial recognition technology.

 

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