ATS2019-05-23

Pneumothorax spontané primaire : et si on arrêtait de drainer ?

 

La prise en charge du pneumothorax spontané primaire est en pleine évolution depuis quelques années avec, notamment, la mise en place de drain de petite taille et une prise en charge ambulatoire. Et si l’avenir était de ne pas drainer les patients asymptomatiques et de les laisser regagner leur domicile ?

 

Partant du principe qu’une brèche responsable d’un pneumothorax spontané primaire reste entretenue lorsqu’on place un drain en aspiration dans l’espace pleural, l’équipe de Y.C.G. Lee (Perth, Australie) a proposé de ne pas drainer les patients avec un pneumothorax spontané primaire pour favoriser la cicatrisation de la brèche. L’étude proposait donc de randomiser les patients se présentant aux urgences pour un pneumothorax spontané de grand volume en deux bras : un groupe drainage et un groupe surveillance. Les patients du groupe surveillance étaient réévalués à quatre heures du diagnostic avec un examen clinique et une radiographie pulmonaire. Ils étaient autorisés à regagner leur domicile s’ils n’avaient pas d’augmentation des symptômes, s’ils étaient capables de faire le tour du service des urgences, et n’avaient pas de signes de gravité clinique. Les patients avaient comme consigne de revenir en cas de recrudescence des symptômes. Dans le groupe intervention, les patients étaient drainés avec un drain de petite taille, branché sur une valise et laissé en siphonnage. Après 1 heure, s’il existait une amélioration clinique ou radiologique, une épreuve de clampage était réalisée. Après 4 heures, si le pneumothorax ne s’était pas reformé et si le patient pouvait marcher, le drain était retiré et le patient regagnait son domicile. Il s’agissait d’une étude de non-infériorité dont le critère principal était la proportion de patients avec un poumon recollé à 8 semaines.

La proportion de patients avec un poumon complètement recollé à 8 semaines était de 94,4 % dans le groupe observation et de 98,5 % dans le groupe intervention soit une différence de 4,1 % (IC 95 % :
– 0,5 à 8,6 %) non significative. Dans les critères secondaires, la récidive à un an était significativement moins importante dans le groupe observation (8,8 % contre 16,8 % dans le groupe intervention) avec un risque relatif à 1,90 (1,03 – 3,52). Les patients du groupe observation passaient moins de temps en hospitalisation et en arrêt de travail, nécessitaient moins d’interventions chirurgicales et présentaient moins d’effets secondaires.

La prise en charge du pneumothorax spontané de demain semble donc s’orienter vers une prise en charge sans drainage, avec une réduction du risque de récidive, pour les patients asymptomatiques.

 

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Antoine Luchez, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU hôpital Nord, Saint-Étienne

D’après la présentation orale d’YCG Lee « Practice changing clinical trials in pneumothorax » au cours de la session session D2 : State of the art pleural disease management : clinical trials changing care practice 22 mai 2019

 

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Plus vite on initiera les HBPM ou les AOD dans l’embolie pulmonaire, plus vite le malade sortira…

 

Alors qu’il est bien admis que le retard d’initiation de l’anticoagulation curative par héparine intraveineuse est associé à une augmentation de la mortalité dans l’embolie pulmonaire, aucune donnée n’est disponible avec les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ou les anticoagulants oraux directs (AOD). Une équipe américaine s’est intéressée à l’impact du délai d’initiation de ces molécules sur la durée d’hospitalisation et la survie des patients.

 

Parmi les 996 patients admis pour une embolie pulmonaire et traités par HBPM ou AOD, 60 % ont reçu la première dose d’anticoagulant dans les 3 heures suivant le diagnostic scanographique et 40 % au-delà de 3 heures. Les patients traités précocement avaient une durée plus courte d’hospitalisation que ceux traités tardivement (4 jours versus 5 jours). Parmi les sujets hospitalisés en soins intensifs (7 % dans le groupe initiation précoce de l’anticoagulation et 9 % dans le groupe anticoagulation tardive), la durée d’hospitalisation aux soins intensifs était un peu plus courte lorsque l’initiation était précoce (3 jours versus 5 jours). En revanche, aucune différence sur la mortalité n’a été mise en évidence entre les deux groupes (mortalité de 3,7 % dans les 30 jours).

Cette étude a permis de souligner l’importance du délai entre le diagnostic d’embolie pulmonaire et l’initiation de l’anticoagulation curative par HBPM ou AOD. Malheureusement, la population de l’étude était peu décrite et nous n’avions pas d’information sur la sévérité initiale de l’embolie pulmonaire.

 

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Athénaïs Boucly, service de pneumologie, médecine intensive et réanimation, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

D’après la session D28, abstract A6061

 

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Diagnostic moléculaire de pneumopathie interstitielle commune : c’est pour demain ?

 

Des équipes américaines ont mis au point à l’aide d’un programme d’intelligence artificielle un test moléculaire (Envisia genomic classifier) permettant de différencier la pneumopathie intersitielle commune (PIC) d’une autre pneumopathie interstitielle diffuse fibrosante (non-PIC) à partir de biopsies pulmonaires transbronchiques.

 

Le but de ce test est de reconnaître une PIC par un test moléculaire lorsque le scanner montre un aspect soit de PIC probable, soit indéterminé et même lorsqu’il évoque un autre diagnostic. Ce test moléculaire a été mis au point à partir du séquençage haut débit de l’ARN de biopsies transbronchiques de patients ayant une PIC versus des patients contrôles dans le cadre de l’étude BRAVE (BRonchial sAmple collection for a noVel gEnomic test). Une première publication parue en 2017 1 donne cependant peu de détails sur les contrôles utilisés, mais insiste sur une bonne reproductibilité des résultats. Les voies physiopathologiques impliquées dans la caractérisation de la PIC par ce test ne sont par ailleurs pas explicitées.

Les résultats d’une étude de validation de ce test, également publiés dans The Lancet Respiratory Medicine, 2 ont été présentés ce dernier jour du congrès. Le but est d’évaluer la performance clinique du test par rapport à l’histopathologie standard pour le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique au cours d’une discussion multidisciplinaire (DMD) chez des patients ayant une PID idiopathique et un scanner ne montrant pas une PIC. Quatre-vingt-quatorze patients, ayant eu une biopsie pulmonaire chirurgicale ou une cryobiopsie et le test Envisia ont été sélectionnés de la banque de données BRAVE. Parmi ces patients, la moitié a une maladie inclassable sur l’anatomopathologie. Deux DMD ont été constituées et ont revu chacune, de façon aléatoire, la moitié des dossiers avec le résultat de l’anatomopathologie (relecture centralisée) et l’autre moitié des dossiers avec les résultats du test Envisia (résultat binaire PIC ou non-PIC) mais sans résultat anatomopathologique. De façon à ce que, pour chaque cas, un diagnostic soit posé de façon indépendante soit avec le résultat de l’anatomopathologie, soit avec le résultat du test moléculaire. Sur 94 patients, la proportion de diagnostics confiants est très comparable entre Envisia (55 %) et l’anatomopathologie (52 %). Les résultats montrent une spécificité et une sensibilité du test moléculaire respectivement de 88 et 70 %.

Les auteurs pensent qu’il peut avoir une place dans l’algorithme diagnostique chez les patients ayant une PID idiopathique et un scanner non diagnostique de PIC, afin de ne réaliser une biopsie pulmonaire que chez les patients pour lequel le test est négatif (non-PIC). Une étude longitudinale est encore en cours pour préciser ces données et la validité de ce test qui n’est pour l’instant disponible qu’aux États Unis.

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Diane Bouvry, service de pneumologie, hôpital Avicenne Bobigny

D’après Flaherty KR. Am J Crit Care Med199: A5837

 

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VNI au cours des exacerbations aiguës d’asthme : et s’il fallait y croire ?

 

Si les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique représentent des indications pour lesquelles le bénéfice clinique de la VNI s’avère bien démontré, la place de la VNI dans la prise en charge des exacerbations aiguës d’asthme (EA-A) reste controversée car insuffisamment étudiée. Les derniers guidelines européens ne formulent d’ailleurs aucune recommandation sur la VNI dans cette indication potentielle. 1

Afin de mieux appréhender le rôle de la VNI dans les EA-A, une étude sur base de données (« Premier Health database ») a été menée de façon rétrospective de 2010 à 2014 en incluant tous les patients âgés de plus de 18 ans présentant une EA-A, tout en excluant les pathologies respiratoires (BPCO notamment) ou cardiaques associées. Quarante-quatre mille huit cent trois EA-A ont été identifiées dont 23 % ont bénéficié de VNI au cours des deux premiers jours d’hospitalisation. L’utilisation de la VNI augmentait sur la période d’étude passant de 18,5 % en 2010 à 27,6 % en 2014 (p < 0,0001). Vingt-six pour cent des patients ont bénéficié d’une ventilation mécanique invasive (VM) au cours de leur séjour dont 22,3 % pour le groupe VNI et 27,1 % pour les autres patients. De la population globale 2,1 % est décédée dont 1,7 % dans le groupe VNI et 2,3 % chez les autres. Après appariement de 20 644 patients, l’analyse de propension appariée révélait un risque moindre de recours à la VM (OR = 0,46, IC95 % : 0,43-0,49) et de mortalité (OR = 0,61, IC95 % : 0,51-0,74) chez les patients du groupe VNI. Les patients EA-A du groupe VNI ayant dû être intubés présentaient par ailleurs davantage de pathologies aiguës associées (dont sepsis et pneumopathies) et une mortalité plus élevée que ceux n’ayant pas échoué à la VNI ou ceux intubés d’emblée sans aucun recours à la VNI.

Malgré les réserves concernant les travaux rétrospectifs réalisés à partir de registres, ces résultats suggèrent non seulement une utilisation croissante de la VNI dans les EA-A aux États-Unis, mais aussi son bénéfice clinique potentiel non négligeable dans cette indication pour diminuer le recours à la VM et la mortalité. Il s’agit là de l’un des premiers travaux rapportant de tels résultats positifs avec la VNI sur le devenir des patients avec EA-A. Ces données très encourageantes mériteront cependant d’être confirmées par des études prospectives randomisées de grandes envergures.

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Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication de Althoff M, et al. Noninvasive ventilation use in critically ill patients with acute asthma exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A7050. Session D95.

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Le mode ventilatoire « tout automatique » aussi intelligent que le pneumologue

 

Depuis plusieurs années, les industriels proposent des modes ventilatoires hybrides qui permettent une adaptation automatique de l’aide inspiratoire pour assurer un volume courant minimal éventuellement couplé à une adaptation automatique de la pression expiratoire positive (EPAP) pour assurer une bonne perméabilité des voies aériennes. Jusqu’à présent, les rares études dans la littérature ne permettent pas d’établir que ces modes dits « automatiques » ou « intelligents » sont plus efficaces ou mieux supportés.

Depuis plusieurs années, les industriels proposent des modes ventilatoires hybrides qui permettent une adaptation automatique de l’aide inspiratoire pour assurer un volume courant minimal éventuellement couplé à une adaptation automatique de la pression expiratoire positive (EPAP) pour assurer une bonne perméabilité des voies aériennes. Jusqu’à présent, les rares études dans la littérature ne permettent pas d’établir que ces modes dits « automatiques » ou « intelligents » sont plus efficaces ou mieux supportés.

Sont rapportés aujourd’hui les résultats d’une étude multicentrique française qui a comparé à la mise en route de la ventilation non invasive (VNI) pour un syndrome obésité-hypoventilation (SOH) l’efficacité du mode ST (pour spontaneous-timed c’est-à-dire ventilation à double niveau de pression avec fréquence respiratoire minimale de sécurité), dans le bras contrôle, au mode AVAPS-AE (variation automatique de l’aide inspiratoire et de l’EPAP, Philips Respironics, Inc. Monroeville, PA). Trente patients ont été inclus dans chaque bras (âge moyen 59,8 ans, 45 % d’hommes, rapport de Tiffeneau : 79 ± 6 %). Malgré la randomisation, les patients du groupe AVAPS-AE ont un indice de masse corporelle supérieur (46,7 ± 10,4 kg/m2 dans le groupe AVAPS-AE versus 42,6 ± 7,5 dans le groupe ST, p = 0,01) et une PaCO2 inférieure (6,61 ± 0,71 kPa versus 6,94 ± 0,71, p = 0,032). Les paramètres ventilatoires sont initiés puis adaptés en hospitalisation pendant les premiers jours selon un algorithme prédéfini afin de normaliser les échanges gazeux diurnes et nocturnes. Après deux mois de traitement, la polysomnographie sous VNI met en évidence une correction identique des évènements respiratoires et une amélioration de la qualité du sommeil équivalente (augmentation du sommeil paradoxal et du sommeil lent profond, diminution des micro-éveils). L’observance est identique (6,2 ± 1,6 h par nuit dans le groupe AVAPS-AE versus 6,2 ± 1,9 dans le groupe ST). La capnie est améliorée de la même façon (–0,87 [–1,14 ; – 0,50] kPa dans le groupe AVAPS-AE vs. – 0,87 [–1,12 ; – 0,46] dans le groupe ST).

Les modes ST et AVAPS-AE ont donc des résultats similaires à l’initiation de la VNI dans le SOH en ce qui concerne la qualité du sommeil, l’observance comme la correction de la capnie diurne et des apnées du sommeil associée. Le mode AVAPS-AE pourrait s’avérer utile pour réduire le temps nécessaire à l’initiation de la VNI et la faciliter.

 

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Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon

D’après Patout M, Rouen France, Session D109 SRN : Outcomes and impact of sleep and respiratory disorders. Sleep quality using avaps-ae versus st mode : a randomized controlled trial in patients with obesity hypoventilation syndrome [Publication Page : A7269]

 

 

 

 

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« “Phénotyper” les BPCO » : après le VEMS et les symptômes, la métamorphose, une ivresse fondée sur les preuves ?

 

La BPCO est une maladie systémique très hétérogène. La classification historique, fondée sur la sévérité de l’obstruction bronchique, ne rend que partiellement compte de la sévérité de la BPCO d’où la nécessité de mieux appréhender cette maladie par le biais d’une évaluation plus fine. En effet, pour un même niveau de VEMS, l’hétérogénéité des manifestations cliniques (dyspnée, exacerbations, capacité à l’exercice, qualité de vie) est importante. L’identification de phénotypes, c’est-à-dire de sous-groupes de patients BPCO avec des caractéristiques et une histoire naturelle homogène, pourrait améliorer la pertinence de la prise en charge de cette maladie. Or pour l’instant le « décorticage » de cette maladie reste cantonné à des éléments cliniques et fonctionnels standards. D’autres outils sont donc nécessaires pour avoir une vision plus précise de cette maladie plurielle. L’IRM au xénon (Xe) 129 pourrait permettre une nouvelle approche dans ce contexte.

Deux sessions ont présenté l’intérêt de cette technique dans l’évaluation des patients atteints de BPCO avec peu d’emphysème sur le scanner thoracique. Grâce au gaz Xenon hyperpolarisé, cette méthode permet, de manière reproductible, indépendamment de la coopération du patient et sans irradiation, de caractériser simultanément, la ventilation, la perfusion et la diffusion (barrière alvéolo-capillaire) 1

La première étude rapporte les résultats obtenus à partir de patients atteints de BPCO GOLD 2 et 3, respectivement aux nombres de 4 et 6. On met alors en évidence parmi les patients avec un emphysème mineur, des patients avec un profil très différent selon que sont atteintes la perfusion, la ventilation ou la diffusion, permettant d’envisager de nouveaux phénotypes : barrière alvéolo-capillaire endommagée associée à une perfusion basse, barrière normale avec perfusion diminuée de manière disproportionnée, barrière alvéolo-capillaire endommagée avec perfusion diminuée de manière disproportionnée.

Une deuxième étude présentée au cours de la même session au sujet de cette technique a permis de séparer les 24 patients inclus en 3 clusters différents, selon les 3 paramètres ventilation, perfusion ou diffusion. Dans un second temps, la validité de ces résultats était confirmée par l’analyse différentielle d’expression génique réalisée sur les leucocytes de sang périphérique de ces mêmes patients subdivisant les patients de la même manière. Cela pourrait, par exemple, aider à déterminer plus précocement les patients avec une atteinte vasculaire débutante.

L’IRM 129Xe est donc une méthode prometteuse pour évaluer différemment nos patients BPCO et envisager de manière non invasive l’implication des différents contingents lésés dans cette maladie (bronchioles, alvéoles, vaisseaux). Cet outil permettrait même d’observer des différences entre patients atteints de BPCO avérés (barrière alvéolo-capillaire amincie) par rapport aux sujets contrôles et surtout sujets fumeurs considérés « sains » sur les épreuves fonctionnelles respiratoires avec une barrière alvéolo-capillaire de taille intermédiaire. 2 Des études plus conséquentes restent à faire.

 

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Maéva Zysman, Inserm U955, Team 4, IMRB, Créteil

D’après la session A98 : Phénotyping COPD and predicting the disease progression

 

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Essais cliniques dans l’asthme : effet placebo ou effet éducation ?

 

Dans les essais cliniques faits dans l’asthme, l’effet du groupe placebo est souvent très important. Une amélioration de l’observance et un suivi plus régulier ont été évoqués pour expliquer ce phénomène. La technique d’inhalation du dispositif des participants aux essais cliniques a rarement été évaluée de façon objective.

Une étude prospective menée en Afrique du Sud a analysé la technique d’inhalation de 348 patients atteints d’asthme (n = 208) ou de BPCO (n = 140) ayant déjà participé — ou non — à un essai clinique. Les asthmatiques étaient plus jeunes en moyenne (46 ± 16 ans) que les patients BPCO (53,6 ± 14 ans).

La technique d’inhalation était jugée acceptable (≤ 2 erreurs) chez 66 % des patients. Les asthmatiques étaient plus nombreux que les BPCO à avoir une technique parfaite, définie par aucune erreur (43 vs 27 %, p < 0,001). Une technique parfaite était retrouvée chez 66 % des patients ayant déjà participé à un essai clinique, versus 27 % des patients n’ayant pas participé. La technique était jugée acceptable chez 81,9 % des patients ayant participé à un essai et seulement 61 % de ceux qui n’avaient pas participé. En analyse multivariée, la participation à un essai clinique était associée de façon significative à une bonne technique d’inhalation (OR 0,372, p = 0,002). La proportion de patients déclarant avoir eu au cours de leur suivi une démonstration de la technique était comparable dans les deux groupes.

Les auteurs font l’hypothèse que l’intensité de l’essai clinique (durée, nombre de visites, nombre d’EFR…) augmente le nombre d’interventions de démonstration de la prise du traitement et contribue à l’amélioration de la technique, et donc a l’effet du traitement inhalé. Idéalement, la vérification de la technique de prise doit précéder l’inclusion dans un essai randomisé.

 

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Camille Taillé, service de pneumologie et Centre de référence-C des maladies pulmonaires rares, hôpital Bichat, Paris

D’après la session A 31 : asthma : clinical studies II. Poster A1329

 

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