Berlin

Depuis sa description princeps par Ashbaugh en 1967, le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) a vu sa définition progressivement évoluer selon différents critères cliniques parfois discutables. La définition actuelle, hypoxémie (rapport PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) de début brutal associé à des infiltrats pulmonaires bilatéraux en l’absence d’hypertension auriculaire gauche suspectée (ou pression capillaire pulmonaire mesurée < 18 mmHg), est celle proposée par la conférence de consensus américano-européenne de 1994 qui distinguait également une entité clinique proche du SDRA, mais moins sévère en termes d’hypoxémie (200 < rapport PaO2/FiO2 < 300 mmHg), appelée «  acute lung injury » (ALI) pour « agression pulmonaire aiguë ». Il était donc temps de revoir cette définition pour tenir compte de l’amélioration des connaissances physiopathologiques et de l’expérience clinique acquises dans ce domaine durant toutes ces années passées.

Sous la houlette de M. Ranieri (Turin, Italie), un panel de 16 experts internationaux s’est donc réuni à plusieurs reprises depuis mai 2011 pour réviser la définition de 1994 en cherchant plus particulièrement à évaluer sa faisabilité, sa reproductibilité et sa validité sur une large cohorte rétrospective de patients. À partir de là, les experts ont construit un modèle conceptuel de SDRA, prenant en compte différents critères cliniques, radiologiques et physiologiques. Ce modèle fournissant une « prédéfinition », a ensuite été validé prospectivement sur une cohorte de 269 patients issus de trois centres italiens, notamment en termes de capacité à prédire la mortalité et la durée de ventilation mécanique. Cette validation prospective a ainsi permis d’éliminer un certain nombre de critères non relevant, pour finalement aboutir à la nouvelle définition du SDRA suivante, dite « Definition de Berlin » ¹, lieu du consensus.

Cette définition introduit donc une notion de délai de survenue plus large que précédemment, et la notion d’ALI disparaît donc au profit d’une forme minime du SDRA. De fait, cette définition ne s’appliquera plus seulement à des patients sous ventilation mécanique invasive, mais possiblement aussi à ceux sous ventilation non invasive, voire sous oxygénothérapie à haut débit. L’un des principaux inconvénients de cette nouvelle définition, qu’il faudra savoir prendre en compte, est que le fait de faire varier le niveau de pression expiratoire positive (PEP) peut donc implicitement faire varier le stade de gravité du SDRA.

Outre cette nouvelle définition, la démarche suivie par le panel d’experts pour la construire se révèle particulièrement intéressante, et méritera d’être appliquée, à l’avenir, à bien d’autres domaines de la réanimation. Pour la méthodologie appliquée, le clinicien pourra d’ailleurs se reporter utilement à l’article publié on line first dans le JAMA dès cette semaine1, parallèlement à la présentation de l’ATS.

Christophe Girault, d’après la communication de Ranieri M. ARDS : New consensus définition. Session L28.

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2012