Les complications respiratoires de la toxicomanie sont nombreuses, peuvent être graves et varient en fonction de la substance utilisée. Dans cette communication, le Pr Ouedraogo expose celles du cannabis, de la cocaïne et de l’héroïne.
La toxicomanie se définit par le besoin incoercible de consommer certaines substances pour rechercher leur effet et ne se limite pas seulement à l’usage des substances illicites. Ces substances sont consommées principalement par voie nasale, orale intraveineuse et auront des conséquences sur le poumon. Les principales substances ayant des répercussions sur le poumon sont le cannabis, la cocaïne, l’héroïne et le tabac.
A travers l’inflammation des voies aériennes, les modifications histologiques, le cannabis est responsable de bulles d’emphysème, pneumothorax, pneumomédiastin qui prédominent au niveau des bases du poumon probablement par obstruction des petites voies aériennes 1. Les infections respiratoires et le cancer du poumon sont également décrits.
La toxicité pulmonaire la plus décrite de la cocaïne est le « crack lung ». Il se caractérise par l’installation aigue en 48h d’une hémoptysie, anémie avec des infiltrats pulmonaires bilatéraux. Une hémorragie alvéolaire est fréquemment retrouvée 2.
L’héroïne peut être responsable de la talcose pulmonaire qui associe une hypertension pulmonaire et une fibrose pulmonaire, conséquences de la formation de granulomes autour des corps étrangers ayant atteint les artères ou l’interstitium pulmonaire 3. En cas d’overdose, la dysfonction endothéliale augmente la perméabilité capillaire et peut engendrer un œdème pulmonaire. Des abcès pulmonaires sont également décrits dans un contexte d’inhalation s’il y a une altération de la conscience.
La toxicomanie peut entrainer des complications pulmonaires graves nécessitant parfois une admission aux urgences. Ceci soulève l’intérêt de sa recherche systématique de la toxicomanie, le conseil de l’arrêt systématique lorsqu’elle est repérée.
Virginie POKA-MAYAP, Service de pneumologie A, Hôpital Jamot de Yaoundé, Cameroun.
D’après la communication “ Poumon du toxicomane” présenté par Georges OUEDRAOGO (Burkina Faso), issue de la session “L’industrie du tabac et manipulation du monde médical”, le samedi 06 mai 2023.
La pneumonie aiguë communautaire représente la 1ère cause de décès d’origine infectieuse dans le monde en général et dans les pays en voies de développement en particulier.
La pneumopathie aigue se définit comme une inflammation aiguë non tuberculeuse et non suppurée du parenchyme pulmonaire. Elle est dite communautaire (PAC) lorsqu’elle est acquise en dehors de l’hôpital ou se déclarant moins de 48 heures après l’hospitalisation. L’étiologie est le plus souvent bactérienne, dominée par le pneumocoque chez l’adulte 1.
Les différentes stratégies diagnostiques se basent entre autres sur les données cliniques (signes fonctionnels et généraux) et sur la paraclinique comme partout dans le monde. Il existe des examens paracliniques pour le diagnostic positif (radiographie thoracique, numération formule sanguine, CRP, vitesse de sédimentation, dosage de la procalcitonine). Le problème majeur reste celui du diagnostic étiologique. Il se base surtout sur la mise en évidence du germe par l’examen directe (ECBC), les sérologies, les antigénuries, les hémocultures et la PCR qui sont de plus en plus disponibles dans les pays émergents, comparativement à la majorité des pays africains.
D’autres méthodes diagnostiques permettent de mettre en évidence les autres étiologies (virales, parasitaires) sur par la PCR en procédant par écouvillonnage nasale et/ ou pharyngé, les aspirations nasopharyngées, le lavage broncho-alvéolaire 2.
Pour sa prise en charge, des scores de gravité et de prédiction de mortalité sont utiles pour évaluer la gravité et guider ainsi le choix du site de prise en charge initiale tels que le score CURB-65 ou le score CRB-65 en fonction du plateau technique.
Il est recommandé de faire les prélèvements avant toute antibiothérapie. Cependant, devant l’urgence, la prise en charge ne doit souffrir d’aucun délai 3. L‘antibiothérapie probabiliste doit être précocement instituée et secondairement adaptée à l’antibiogramme si nécessaire. Elle est souhaitée pour les pneumopathies graves et obligatoire pour les patients en réanimation ou suspects d’infections nosocomiales. Il faut mettre l’accent sur la prévention en agissant sur certains facteurs tels que la pollution, la malnutrition, l’infection par le VIH etc. La vaccination reste l’une des méthodes la plus efficace pour les sujets tarés.
D’après la communication « La pneumonie dans les pays émergents : épidémiologie ? Stratégies diagnostiques et thérapeutiques » présenté par Franck Hardain OKEMBA-OKOMBI(Congo Brazzaville), session «la pneumologie dans les pays émergents » le Samedi 06 Mai 2023.
De nos jours, le vapotage est considéré comme une alternative au tabagisme mais n’est pas aussi inoffensif qu’il parait l’être. Le professeur Thiam a décrit durant cette communication les effets néfastes du vapotage sur les voies aériennes.
Le vapotage ou usage de la cigarette électronique (E-cigarette) est considéré de nos jours comme une alternative moins dangereuse au tabac car il permet la réduction ou l’arrêt du tabagisme. Mais du fait de l’usage de composants non homologués, peu étudiés sur le long terme, il existe des réserves quant à la sécurité du vapotage sur la santé et notamment sur les voies aériennes. Les vapeurs produites par l’E-cigarettes sont constituées entre autres de substances cancérigènes, néoformées, canabinoïdes, particules fines 1. De ce fait, il existe de nombreuses conséquences sur la santé respiratoire.
Il est décrit sur les modèles animaux, une susceptibilité aux infections des voies aériennes virales du fait de l’affaiblissement de l’immunité innée, de l’inhibition de la toux. Le risque de COVID-19 est multiplié par 5 chez les vapoteurs et par 7 si un tabagisme classique est associé au vapotage 2. L’EVALI (E-cigarettes, or Vaping product use Associated Lung Injury) ou poumon du vapotage est une maladie respiratoire mortelle résultant de l’effet des cannabinoïdes issus de la vapeur de l’E-cigarette. Le diagnostic est posé devant les critères suivants : usage d’E-cigarette dans les 90 jours précédant les symptômes, infiltrats pulmonaires à l’imagerie, absence d’infection pulmonaire et absence de preuve d’autre diagnostic plausible 3.
Du point de vue des anomalies bronchiques en contexte de vapotage, il a été démontré une probabilité plus élevée d’asthme chez les utilisateurs d’E-cigarette 4 mais il n’est pas documenté à ce jour une relation entre le vapotage et la bronchopneumopathie chronique obstructive. L’altération de la fonction respiratoire et le vapotage est documentée, notamment l’augmentation des résistances des voies aériennes et par conséquent le trouble ventilatoire obstructif et un baisse de la perfusion pulmonaire à l’IRM 5.
Le risque de cancer est moindre en cas de vapotage comparé au tabagisme mais non nul. Il existe peu de données à ce sujet.
En résumé, le vapotage s’avère moins toxique que le tabagisme mais n’est pas inoffensif. L’impact à court terme est connu mais la sécurité à long terme est toujours inconnue, probablement du fait d’un recul insuffisant.
Virginie POKA-MAYAP, Service de pneumologie A, Hôpital Jamot de Yaoundé, Cameroun
D’après la communication “ Vapotage et maladies des voies aériennes” présenté par Khadi THIAM (Sénégal), session “Environnement et santé respiratoire”, le samedi 06 mai 2023.
La place prépondérante de l’immunothérapie dans le traitement des principaux types de cancer bronchique est de plus en plus mise en avant dans la littérature. Elle doit être envisagée dans les indications récemment décrites.
Utilisée depuis environ 8 ans, l’immunothérapie est un moyen thérapeutique reconnu de nos jours comme un standard dans la prise en charge des cancers bronchiques. Plusieurs paramètres sont à considérer dans l’usage de l’immunothérapie dans cette indication : le type et le stade du cancer bronchique, le degré d’expression des immunomarqueurs PD-L1 (supérieur ou inférieur à 50%), la ligne thérapeutique et le contexte opératoire. Les principales molécules ayant démontré leur efficacité sont : le pembrolizumab, l’atezolizumab, le nivolumab e le durvalumab.
Devant un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) au stade IV, l’immunothérapie peut être utilisée en première ligne seule ou en combinaison avec la chimiothérapie. L’étude KEYNOTE 024 a démontré une supériorité du pembrolizumab seule vs la chimiothérapie sur la mortalité globale à 5 ans des patients présentant un CBNPC métastatique ayant une expression des récepteurs PD-L1 ≥ 50% 1. L’association pembrolizumab + Permetrexed/Sels de platines améliore la survie tant dans le cancer épidermoïde que non épidermoïde sans préjuger du degré d’expression des immunomarqueurs 2.
Au stade I et II du CBNPC, l’immunothérapie a un intérêt en thérapie adjuvante après la chirurgie. L’atezolizumab et le pembrolizumab dans cette indication améliorent le pronostic chez les patients avec une forte probabilité de rechute et limitent l’usage additionnel d’une chimiothérapie adjuvante 3. Au satde III A résécable, l’association immunothérapie et chimiothérapie en périopératoire est pourvoyeuse d’un intervalle libre d’évènements plus prolongé qu’en cas d’usage de la chimiothérapie seule. Ce bénéfice est retrouvé en cas d’usage du nivolumab et du durvalumab 45. L’étude PACIFIC a démontré une importante amélioration à 5 ans de la survie et du performance status des patients avec CBNPC stade III non résécable sans progression après chimiothérapie, ayant bénéficié du durvalumab vs placebo 6.
En ce qui concerne le cancer à petites cellules, les essais cliniques montrent une supériorité de l’immunothérapie en 1ère ligne associé à l’étoposide/sels de platines vs étoposide/sels de platines seul sur la survie globale, le performance status 7.
L’immunothérapie a donc des indications de plus en plus larges dans la prise en charge des cancers bronchiques avancés ou localisés (adjuvant ou néoadjuvant à la chirurgie) que ce soit en 1ère ou en 2e ligne.
Virginie POKA-MAYAP, Service de pneumologie A, Hôpital Jamot de Yaoundé, Cameroun
D’aprèsla communication “ Place de l’immunothérapie dans la prise en charge du cancer pulmonaire” présenté par Julien MAZIERES (France), issue de la session “Cancer du poumon en 2023”, le samedi 06 mai 2023.
La tuberculose (TB) est une maladie contagieuse et curable qui pose un problème de santé publique. Elle représente la deuxième cause de décès par seul agent infectieux après le COVID-19 1. Son diagnostic précoce reste un des éléments clés de la stratégie adoptéEs afin d’atteindre l’Objectif de l’OMS : « END TB » en 2035.
En 2021, 9 000 000 de cas de TB à bacille sensible ont été détectés avec 5-10% de décès dans le monde2 Plusieurs méthodes de dépistage existent ; parmi lesquelles nous avons :
Le dépistage par audio qui consiste à surveiller la toux des patients par un enregistrement numérique portable et un traitement du signal. Cela permet de distinguer la toux des patients tuberculeux, de la toux des patients souffrants d’une autre affection respiratoire avec une sensibilité à 93% et une spécificité de 95%. Cependant nous ne disposons pas assez de données cliniques pour soutenir son utilisation à grande échelle.
Le dépistage de la tuberculose pulmonaire de l’adulte par la radiographie thoracique subit un regain d’intérêt avec l’avènement de l’intelligence artificielle (IA). Plusieurs plateformes logicielles d’IA par la détection assistée par ordinateur sont recommandées par l’OMS pour le dépistage de la tuberculose comme alternative à la lecture humaine, car l’IA permet de réduire le besoin de personnel qualifié, mais le coût du matériel reste un énorme obstacle.
La tomodensitométrie (TDM) thoracique reste très performante pour le dépistage, l’évaluation de la gravité de la TB pulmonaire ainsi que dans le suivi des lésions. Avec le système d’IA basé sur cette technique de dépistage, on a noté une corrélation modérée à forte entre le score TB quantifié par le modèle d’IA et le score TDM estimé par le radiologue avec une sensibilité et une spécificité à 81,08% et 91,08% 3.
La TDM et la radiomique permettent la conversion des images médicales en information quantitative et spatiale à partir d’images radiologiques, et le développent d’un modèle prédictif de lésion cavitaire pulmonaire pour la TBMR 4. Une étude ayant inclus 187 patients dont 115 cas de TB sensibles et 72 cas de TB MR a trouvé plus de cavités dans la TB MR que dans la TB sensible. La technique est prometteuse mais les résultats TDM sont subjectifs. En effet, il est difficile de poser un diagnostic de TB MR sans confirmation bactériologique.
L’émission de positons couplées à la TDM (PET/TDM) permet une détection et une localisation précoce de la maladie chez les personnes asymptomatiques et l’évaluation de la réponse du traitement en distinguant les lésions actives des lésions inactives et les séquelles 5. Cependant l’examen est coûteux, avec une faible spécificité et il est difficile de distinguer une maladie granulomateuse d’une maladie maligne.
L’examen anatomopathologique couplé à l’intelligence artificielle permet une détection assistée en se basant sur des algorithmes d’apprentissage automatique pour la reconnaissance des mycobactéries colorées. La sensibilité est de 97,94% et la spécificité est de 83,65%. On peut cependant avoir des faux positifs avec résidus de colorants et bacilles contaminants, ce qui va nécessiter d’avoir un pathologiste expérimenté pour confirmer les résultats.
Il n’y a pas de tests sanguins validés pour le diagnostic de la tuberculose active. En effet, la plupart des biomarqueurs transcriptomiques ne répondront pas aux critères de précision diagnostic de l’OMS pour le dépistage et la confirmation de la TB.
Le diagnostic définitif de la TB se fait à la microscopie par la mise en évidence du Bacille Acido-Alcolo- Résistant (BAAR) mais ne permet pas d’éliminer formellement les autres mycobactéries. La culture sur milieu solide reste le gold standard car elle très sensible, mais le délai est long (3-6 semaines). Une autre alternative reste la culture sur milieu liquide avec un délai court de 13-20 jours et une sensibilité qui est améliorée.
Les autres tests sont entre autres, l’écouvillonnage de la langue, l’analyse des selles, l’analyse des urines (LAM). Ces examens sont utiles chez les enfants et les personnes infectées par le VIH.
Enfin les tests moléculaires (GeneXpert MTB/RiF) 6 détectent à la fois Mycobacterium tuberculosis et la résistance à la rifampicine (RR) en moins de 2 heures. Ils sont beaucoup plus sensibles que la microscopie. De nouvelles versions du GeneXpert sont disponibles : Test LPA
Xpert Ultra, Xpert XDR (Xpert 10 canaux) qui détecte la résistance à l’isoniazide, aux fluoroquinolones et aux injectables définissant une TB pré UR (ultra résistant) et TB ultra résistant (XDR). Ces tests sont très coûteux, et nécessitent des équipements complexes, (infrastructures de laboratoire, biosécurité).
D’après la communication “Les avancées dans le diagnostic des atteintes pulmonaires tuberculeuses” présenté par Fatma TRITAR (Tunisie ), session “Tuberculose”, le vendredi 05 mai 2023.
Chez le patient insuffisant cardiaque, on peut avoir plusieurs types de syndrome d’apnées du sommeil (SAS). Un syndrome d’apnées obstructives (SAOS), un syndrome d’apnées centrales de sommeil (SASC) et la respiration de Cheyne-Stokes. Le SAS est associé à la survenue d’une insuffisance cardiaque et chez les patients insuffisants cardiaques, le syndrome d’apnées du sommeil est délétère en aggravant le pronostic vital du patient.
L’insuffisance cardiaque s’accompagne d’une apnée du sommeil pour plus de 50% des patients 1. Le diagnostic clinique du SAOS est non spécifique (ronflement, sommeil non réparateur, céphalées, nycturie). Le patient est paucisymptomatique dans le SASC avec peu de plainte de somnolence, secondairement a une activation sympathique. Le score d’Epworth est peu discriminant car il est perturbé par d’autres facteurs (insomnie, asthénie, dyspnée).
La polysomnographie reste l’examen de référence. D’autres moyens peu spécifiques existent. Il s’agit entre autres de la polygraphie ventilatoire (qui peut sous estimer l’IAH mais reste un bon moyen de poser le diagnostic) et l’oxymétrie nocturne. Particulièrement chez les patients insuffisants cardiaques, les dispositifs cardiaques implantés permettent aussi de donner un diagnostic de façon relativement fiable chez le patient porteur 2.
Une fois que nous avons dépisté le SAS, il faut déterminer son profil obstructif ou central et déterminer surtout la fraction d’éjection systolique du ventricule gauche (Fe VG) avant d’envisager sa prise en charge.
Cette prise en charge s’intéressera d’abord à l’insuffisance cardiaque et prendra en compte ensuite le SAS en fonction de son profil obstructif ou central.
Pour optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque 3, nous disposons de quatre classes thérapeutiques à savoir les IEC/ARA II, les bétabloquants, l’antagoniste de l’aldostérone et les glifozines. Quelques données ont d’ailleurs montré l’intérêt des glifozines dans le traitement du SAS 4, ces molécules étant par ailleurs recommandées depuis peu dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
Quelques données ont montré l’intérêt des glifozines dans le traitement du SAS , ces molécules étant par ailleurs recommandées dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
Chez les patients présentant un profil obstructif, il faut traiter ceux qui ont une insuffisance cardiaque symptomatique et un SAOS symptomatique et surtout ceux qui sont somnolents. Une étude a montré qu’il y a une amélioration de la Fe VG, de la qualité de vie des patients et une diminution de la somnolence chez les patients ayant un SAOS traité par PPC. La pression doit être fixe si la Fe VG est altérée avec surtout un contrôle tensionnel régulier lors de l’instauration de la ventilation Pour le SASC, la ventilation servo-assistée est contre indiquée chez le patient présentant une insuffisance cardiaque avec une FEVG < 45%, avec un indexe apnée hypopnée > 15/H. Si le patient est très symptomatique, un essai de PPC en mode fixe, avec surveillance rraprochée de la pression artérielle à l’instauration, peut être réalisé. En l’absence d’efficacité sur la somnolence, un arrêt est préconisé. La simulation du nerf phrénique est également proposée par certains auteurs 5mais les données sont faibles et le coût est important.
D’après la communication “SAOS et insuffisance cardiaque ” présentée par Hélène BENZAQUEN FORNIER (France), session “Troubles respiratoires au cours du sommeil ”, le vendredi 05 mai 2023.
La restriction spirométrique ou pattern ventilatoire restictif spirométrique et le niveau socioéconomique bas sont des entités indépendamment associées dans la communauté au Cameroun.
Le niveau socioéconomique (NSE) est un déterminant de santé et de décès prématuré et a une relation inverse avec la fonction respiratoire 1. L’atteinte fonctionnelle respiratoire a 2 versants : obstructif et restrictif. La spirométrie est l’outil le plus vulgarisé dans les pays en voie de développement pour l’évaluation de la fonction respiratoire et l’atteinte restrictive qui y est retrouvée est appelée pattern ventilatoire restrictif spirométrique (PVRs) ou restriction spirométrique. Malgré la corrélation de l’anomalie restrictive à la mortalité globale élevée 2, peu de données sont disponibles sur l’association entre le PVRs et le NSE.
Dans cette étude transversale communautaire menée dans 4 régions du Cameroun, des sujets âgés d’au moins 19 ans ont été inclus par échantillonnage aléatoire multi stratifié en grappe à 3 degrés. Le NSE a été déterminé après avoir construit l’indice de richesse basé sur les biens des individus à partir des 42 indicateurs des enquêtes démographiques de santé via l’analyse en composante principale. Le modèle de régression log-binomial a permis d’investiguer l’association entre le PVRs et le NSE.
Des 4610 participants définitivement inclus, 2551 (55,3%) étaient des femmes et l’âge médian (25e -75e percentile) était de 43 (29-56) ans. La prévalence [intervalle de confiance à 95% (IC à 95%)] du PVRs était de 7,1(6,9 – 8,5)%. La prévalence du PVRs était significativement plus élevée chez les sujets à NSE très bas. Il existait une association indépendante entre PVRs et le NSE très bas avec un ratio de prévalence ajusté (IC à 95%) à 1,82(1,18 – 2,84), p = 0,007.
Le PVRs est donc indépendamment associé au NSE très bas dans la population camerounaise. L’amélioration du NSE permettrait de réduire le fardeau épidémiologique du PVRs, notamment dans les pays en voie de développement.
Virginie POKA-MAYAP,Service de pneumologie A, Hôpital Jamot de Yaoundé, Cameroun
D’après la session des communications orales portant sur : “ Epidémiologie des maladies respiratoires” présentée par Virginie Poka-Mayap (Cameroun), le vendredi 05 mai 2023.
Dans le monde, plus de 1,5 millions d’individus sont atteints de parasitoses. Elles constituent la rançon de mauvaises conditions d’hygiène. Ces parasitoses peuvent toucher plusieurs organes, particulièrement les poumons qui restent des organes privilégiés. Les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques, posant un problème diagnostique et des retards de prise en charge.
Plusieurs parasites peuvent infester le poumon. Parmi ces parasitoses pulmonaires, on distingue les protozooses (amibiase, paludisme, trypanosomiase), les nématodes (ascaridiose, ankylostome, filariose), le trematodoses (schistosomiase, paragonimiase), les cestodoses (échinococcose alvéolaire , hydatidose) et les autres parasitoses de l’immunodéprimé. Le paludisme dont l’agent pathogène est Plasmodium falciparum est transmis par l’anophèle femelle (moustique). Au niveau pulmonaire, le parasite entraine des troubles de la microcirculation puis l’augmentation de la perméabilité capillaire et stase sanguine. Des foyers d’infarctus pulmonaires se créent et sont responsables de manifestations pulmonaires (toux productive avec des crachats mucopurulents et une dyspnée et même parfois une détresse respiratoire aiguë). La fièvre est toujours présente. La radiographie thoracique objective en général une pneumopathie alvéolaire avec une pleurésie associée dans le tiers des cas 1.
L’amibiase pleuropulmonaire est souvent consécutive à une amibiase digestive (hépatique). Elle réalise un tableau d’abcès du poumon avec une vomique de pus chocolat microbien et de pleurésie purulente droite. D’autres manifestations peuvent être observées, comme le syndrome cave supérieur et les fistules hépato-bronchiques. Le diagnostic est facilité par la présence d’un syndrome dysentérique et d’un abcès hépatique. La sérologie amibienne et des tests antigéniques permettent de faire le diagnostic 2.
Le syndrome de Löffler est provoqué à la phase d’invasion de l’ascaridiose, par migration dans le parenchyme pulmonaire et les alvéoles pulmonaires des larves d’Ascaris lombricoïdes qui effectuent à ce niveau une mue augmentant leur taille et libérant avec les exuvies un liquide irritant. Les principales manifestations cliniques respiratoires sont la toux, la dyspnée, les expectorations et parfois les hémoptysies. A la biologie, il existe une hyper éosinophilie sanguine et le diagnostic est apporté par la mise en évidence des larves dans les expectorations, les œufs ou le ver adulte dans les selles et le ver adulte dans la bouche.
Le kyste hydatique pulmonaire est la cestodose humaine la plus fréquente. Elle sévit particulièrement au Moyen-Orient, en Amérique du Sud, en Océanie et les pays du pourtour méditerranéen. Sa prévalence au Maroc est très forte. Le diagnostic est habituellement radio clinique par la mise en évidence de scolex caractéristiques 3.
D’autres parasitoses (cryptosporidiose, microsporidiose) sont favorisées par l’immunodépression notamment l’infection au VIH.
Le diagnostic des parasitoses pulmonaires reste difficile, nécessitant une bonne analyse épidémiologique, clinique et la collaboration des parasitologues.
Irie Hospice DJE BI, Service de pneumologie, CHU de Bouaké, Chef de clinique assistant à l’université Alassane Ouattara de Bouaké, Côte d’Ivoire
D’après la session « pathologie infectieuse en milieu tropical », communication « Parasitoses pulmonaires » présentée par le Dr Serge ADE, (Bénin).
Cette année encore les équipes d’Info Respiration vous font part des résumés des communications des experts, “EN DIRECT de l’ERS2022” La coordination est assurée par Justine FRIJA-MASSON, rédactrice en chef d’Info Respiration, et Agnès Lara rédactrice associée. L’ERS se tient cette année à Barcelone (Espagne) du dimanche 4 au mardi 6 septembre 2022. Du lundi 5 au jeudi 8 septembre vous recevrez une infolettre avec les résumés des communications
