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Tézépelumab dans l’asthme sévère, qu’avons-nous appris de plus pendant cet ERS ?   

8 septembre 2022

Le tézépelumab, dont l’AMM française n’est pas encore connue, a montré son bénéfice sur la réduction des exacerbations et l’amélioration du contrôle de l’asthme indépendamment d’un phénotype particulier. Plusieurs sessions de l’ERS se sont intéressées à ses résultats récents d’efficacité et de sécurité.

Tels des enfants trépignant d’impatience dans l’attente du Noël à venir, les asthmologues s’enthousiasment de la disponibilité prochaine en France du tézépelumab, nouvelle arme de l’arsenal thérapeutique de l’asthme sévère. Malgré un éventail riche de 4 biothérapies, certains patients restent mal contrôlés ou non éligibles, et cet anticorps anti-TSLP représente un espoir pour les patients asthmatiques non-T2 (si tant est qu’ils existent, mais c’est un autre débat) et les patients T2 en échec des biothérapies existantes.


Des données post-hoc complémentaires des essais NAVIGATOR (phase 3) et PATHWAY (phase 2), ainsi que des données d’extension de l’essai DESTINATION, ont été présentées dans plusieurs sessions distinctes lors de cet ERS. Pas de révolution donc, mais on précise et on fignole petit à petit la connaissance de ce nouveau médicament.  

Comparé au placebo après 52 semaines de traitement, le tézépelumab réduit le taux annualisé d’exacerbation d’asthme de 49-50% chez les patients non corticodépendants, et ce, indépendamment de leur taux d’éosinophiles à l’inclusion.

Deux ans après initiation, et toujours contre placebo, la réduction du taux annualisé d’exacerbation était maintenue avec une diminution de 58% (IC95% [49-65]) et 39% (IC95% [4-62]) respectivement dans les études de phase 3 NAVIGATOR et SOURCE.

La tolérance était bonne avec un taux plus faible d’effets secondaires (49,62 vs 62,66/100 patients-années) et d’effets secondaires sévères (7,85 vs 12,45 / 100 patients année) sous tézépelumab que sous placebo.

Comparativement aux variations saisonnières d’exacerbation d’asthme observées dans le groupe placebo (avec pic hivernal), le tézépelumab réduisait significativement le taux d’exacerbation d’asthme quelle que soit la saison, et indépendamment du taux d’éosinophiles. Le phénotype allergique éventuel de ces patients n’était pas connu.

Enfin, dans un essai de phase 2B exploratoire en double aveugle contrôlé contre placebo (CASCADE), le tézépelumab réduisait le score scanographique de bouchons muqueux (p=0,0007). Parallèlement, la réduction de ce score muqueux était corrélée avec l’amélioration des paramètres fonctionnels VEMS et DEM25-75).

Au total, à 1 et 2 ans de traitement, le tézépelumab confirme son excellent profil de tolérance et son efficacité sur la réduction per-annuelle des exacerbations, quelle que soit l’éosinophilie à l’inclusion, et entraine une amélioration des anomalies scanographiques et de la fonction pulmonaire.

Clairelyne Dupin, Service de pneumologie A, Hôpital Bichat, Paris

D’après les communications :

– OA9002 Late breaking abstract « DESTINATION Tezepelumab long term safety and efficacy versus placebo in patients with severe, uncontrolled asthma », présentée par Andrew Menzies-Gow (Londres, Royaume-Uni); Session 257 « Pearls in airway immunology : from mouse to man » du lundi 5 septembre 2022

– OA3670 « Efficacy of Tezepelumab in patients with severe uncontrolled asthma and low blood eosinophil counts not receiving maintenance oral cortical steroids » présentée par Andrew Menzies-Gow (Londres, Royaume-Uni) ; Session 414 “Recent advances in biological treatments for asthma » du mardi 6 septembre 2022

– RCT4445 “Late Breaking Abstract – Tezepelumab reduces mucus plugging in patients with uncontrolled, moderate-to-severe asthma: the phase 2 CASCADE study” présenté par Christopher E. Brightling (Leicester, Royaume-Unis) ; Session “Clinical trials session: ALERT 4: Asthma and interventional pulmonology” du mardi 6 septembre.

– OA2251 “Effect of tezepelumab on seasonal exacerbations in patients with severe, uncontrolled asthma grouped by blood eosinophil count”, présentée par Andrew Menzies-Gow (Londres, Royaume-Uni); Session 272 “Clinical and translational studies of asthma and COPD: novel mechanisms”

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Triple thérapie dans la BPCO avec éosinophiles : comment doser les éosinophiles ?

8 septembre 2022

Les recommandations GOLD recommandent l’ajout d’une corticothérapie inhalée aux LABA et LAMA, chez les patients exacerbateurs fréquents présentant une éosinophilie ≥ 100/mm3, mais ne précisent pas quel point de mesure utiliser. Or, le nombre d’éosinophiles dans le sang est sujet à variations. Les auteurs se sont attachés à déterminer quelle valeur semblait la plus adaptée.

L’étude ETHOS était une étude de phase 3 de 52 semaines chez des patients BPCO ayant présenté au moins 1 une exacerbation dans l’année précédente. Les sujets recevaient soit une association budésonide/formotérol/glucopyrronium, soit une association formotérol/glycopyrronium. Un dosage d’éosinophiles (PNE) était pratiqué au screening, à la randomisation, et aux semaines 4, 24 et 52. Les auteurs ont cherché à déterminer quelle valeur était la meilleure pour déterminer la nécessité d’introduire les corticoïdes inhalés : la valeur basale, maximale, médiane ou minimale. Les résultats ont été corrélés au nombre d’exacerbations.

Au total, 8508 patients ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter. Parmi eux, 82,7% avaient un taux de PNE ≥ 100/mm3 ; 67,9% un taux entre 100 et 300 /mm3, et 14,7% un taux ≥ 300/mm3.

Les résultats suggèrent qu’un taux maximal unique de plus de 200-250 PNE/mm3 ou un taux médian ≥ 125-150 mm3 permet d’identifier les répondeurs aux CSI, mais que le taux minimal semble moins intéressant. Les analyses en sous-groupe ont permis de montrer que le paramètre le plus intéressant reste néanmoins le taux de PNE à l’inclusion ≥ 100 mm3.

Malgré les limites de cette étude (pas de suivi au-delà de 12 mois, analyse post-hoc avec utilisation de données post-randomisation uniquement, cette étude a le mérite de proposer un dosage simple en clinique pour décider ou non d’introduire un traitement par CSI.

Justine Frija-Masson, service de physiologie, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

D’après le poster PA3625 “Late Breaking Abstract – Evaluating multiple eosinophil measurements when stepping up to ICS/LAMA/LABA triple therapy in patients with COPD: a post-hoc analysis of ETHOS” présenté par Dave Singh (Manchester, Royaume-Uni); Session 404 “Thematic poster : COPD clinical studies and exacerbation” du mardi 6 septembre 2022.

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Dégustation de TAPOs à Barcelone

8 septembre 2022

Pas une nouvelle recette de tapas mais, pour rester fidèle à la tradition dijonnaise, la description de la plus fréquente forme de toxicité pulmonaire de l’osimertinib. TAPOs signifie en réalité « transient asymptomatic pulmonary opacities ».

L’osimertinib est un inhibiteur de l’EGFR de troisième génération. En France, il est actuellement administré en seconde ligne chez les patients porteurs d’un cancer bronchique non à petites cellules métastatique ayant développé une mutation de résistance EGFR-T790M.

Des TAPOs décrits chez un patient sous osimertinib sur cinq

Une étude multicentrique rétrospective a établi, à partir des dossiers médicaux et de la relecture centralisée des scanners thoraciques, l’incidence des pneumonies médicamenteuses dans une cohorte de 452 patients japonais traités par osimertinib entre août 2018 et décembre 2019 1. Le diagnostic de pneumonie médicamenteuse a pu être posé chez 18% des patients. Parmi eux, 4,6% ont développé une forme sévère, tandis que des TAPOs ont été décrits chez 46% des patients. Il s’agit de nouvelles anomalies localisées, sous la forme d’opacités en verre dépoli dans 49% des cas ou de consolidations péri-bronchovasculaires prenant parfois un aspect typique de pneumonie organisée dans 48% des cas. Une présentation sous la forme de nodules est beaucoup plus rare 2.

De la même façon, des TAPOs ont été décrits chez 19,6% des patients d’une cohorte italienne comportant 92 sujets traités par osimertinib 3.

Diagnostic différentiel et attitude thérapeutique

La question du diagnostic différentiel doit être soulevée. Il est toujours difficile de distinguer une pneumonie médicamenteuse d’une infection, d’une pneumonie radique, d’un œdème pulmonaire, d’une pathologie interstitielle précessive ou encore d’une pseudo-progression.

Les TAPOs surviennent en moyenne après 16 à 24 semaines (de 1 à 80 semaines) de traitement.

Le seul facteur de risque identifié est le statut tabagique (hazard ratio à 1,72 (IC95% [1,01-2,89])). Rappelons brièvement que le risque de toxicité pulmonaire est exponentiel si une immunothérapie est associée, ce qui contre-indique l’administration de ces traitements qu’elle soit concomitante ou séquentielle.

Le traitement est poursuivi puisque les patients sont asymptomatiques et que les anomalies radiologiques sont localisées. L’évolution est favorable sous osimertinib et les TAPOs disparaissent en moyenne en 6 à 14 semaines (de 8 à 37 semaines). Enfin, la présence de TAPOs n’aurait pas d’incidence sur le devenir des patients.

À retenir

Les TAPOs sont des anomalies radiologiques bénignes fréquemment observées chez les patients traités par osimertinib. Comme les TAPOs sont localisées et asymptomatiques, le traitement par osimertinib peut raisonnablement être poursuivi, sous réserve d’une surveillance clinique et radiologique étroite.

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne

D’après la communication 3682 “Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Molecular targeted agents” présentée par Maria Gabriela Oliveira Fernandes (Matosinhos, Portugal) ; Session 415 “Diagnosis and management of pneumonitis in lung cancer systemic therapy”

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Diagnostiquer une embolie pulmonaire chez la femme enceinte : les recommandations mettent les points sur les « i »  

8 septembre 2022

Angioscanner chez la femme enceinte : faire ou ne pas faire ? Que celui qui ne s’est jamais posé cette question piège jette la première pierre.

Deux problématiques principales sous-tendent ce raisonnement difficile. D’une part nous disposons de peu de preuves scientifiques spécifiques susceptibles de nous aider à gérer une patiente enceinte suspecte d’embolie pulmonaire (EP). D’un autre côté, les conséquences d’un mauvais diagnostic ou d’un traitement anticoagulant prolongé sans confirmation diagnostique pendant la grossesse peuvent être sévères. Des recommandations récentes permettent enfin de guider le clinicien dans sa décision.

Les examens de base avant l’imagerie

Le premier message est que l’approche initiale de cette patiente doit être calquée sur celle d’une patiente non enceinte ! Il n’est pas inutile de rappeler les bases : avant de recourir à des examens d’imagerie « lourde », l’auscultation, la radiographie de thorax, l’ECG, la biologie ont toute leur place dans un contexte de dyspnée brutale hypoxémiante (pour éviter l’écueil d’un pneumothorax compressif découvert à l’angioscanner comme dans le cas clinique présenté par le Dr Jimenez). Des recommandations conjointes des Sociétés Européennes de Pneumologie (ERS) et de Cardiologie (ESC) publiées en 2019 placent ces examens en haut de l’algorithme (cf. figure 1)1.

Deux stratégies possibles plaçant la probabilité clinique au centre

Ensuite, qui dit embolie pulmonaire dit probabilité clinique. Deux stratégies décisionnelles ont été spécifiquement développées et validées pour évaluer le risque d’EP dans le contexte de la grossesse : celle de l’ESC/ERS2 basée sur le score de Genève modifié (cf. figure 2) et celle du groupe ARTEMIS3 (cf. figure 3) basée sur les critères de YEARS. La différence entre les 2 tient à la place systématique dans la seconde des D-dimères avec différents cut-offs selon la présence ou l’absence de l’un ou plusieurs des 3 critères cliniques de YEARS. Pour l’ERS / ESC, les D-dimères n’ont leur place qu’en cas de probabilité pré-test faible ou moyenne.

Ces deux stratégies sont équivalentes pour exclure une EP chez la femme enceinte

Aucune comparaison directe n’a été réalisée entre ces 2 stratégies qui apparaissent d’une efficacité comparable. L’utilité de ces algorithmes est en effet au rendez-vous, évitant la réalisation d’un angioscanner dans respectivement 21% et 39% des cas, et permettant le diagnostic positif d’EP dans 7,1% et 4% des cas. La prévalence de thrombose veineuse profonde « ratée » par l’algorithme était de 0% et 0,21% respectivement, confirmant l’excellent profil de sécurité de ces arbres décisionnels. Les 2 stratégies peuvent donc être utilisées pour éliminer l’EP chez la femme enceinte, à la discrétion du clinicien.

En cas de probabilité élevée à l’issue de l’arbre décisionnel, quel examen d’imagerie préférer entre l’angioscanner ou la scintigraphie pulmonaire ? L’angioscanner apporte une irradiation fœtale discrètement plus élevée (0,16-0,5 mGy vs < 0,01 mGy pour la scintigraphie), qui reste cependant largement inférieure à la dose acceptée de
100 mGy. L’incertitude diagnostique paraît plus favorable à l’angioscanner thoracique avec 8,9% d’examens non conclusifs versus 4-33% pour la scintigraphie.

À retenir

Dans l’embolie pulmonaire avec ou sans grossesse, la probabilité clinique est la pierre angulaire du diagnostic, avec l’apport des D-dimères dont la place et les cut-offs ont été parfaitement définis dans les recommandations internationales ERS/ESC et ARTEMIS. L’angioscanner paraît préférentiel à la scintigraphie pulmonaire du fait d’un risque moindre d’examen non conclusif.

Figure 1 : Recommandations des sociétés européennes de pneumologie et de cardiologie pour l’évaluation de la probabilité clinique d’embolie pulmonaire chez la femme enceinte 1
Figure 2 : Algorithme décisionnel de probabilité clinique d’EP chez la femme enceinte, selon les recommandations ERS/ESC, basé sur le score de Genève
modifié 2
Figure 3 : Algorithme décisionnel ARTEMIS de probabilité clinique d’EP chez la femme enceinte, basé sur l’algorithme YEARS 3

Clairelyne Dupin, Service de pneumologie A, Hôpital Bichat, Paris

D’après la communication 3707 « Guidelines for imaging of pulmonary embolism in pregnancy» présentée par le Dr David Jimenez Castro (Madrid, Espagne) ; Session 426 « Clinical challenges beyond guidelines »  du mardi 6 septembre 2022.

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De nouvelles données dans la prise en charge des pneumopathies interstitielles rapidement progressives associées aux anticorps anti-MDA5

8 septembre 2022

La pneumopathie interstitielle diffuse (PID) rapidement progressive est une manifestation fréquente de la dermatomyosite (DM) associée aux anti-MDA5. Elle est associée à un taux de mortalité élevé. À ce jour il n’existe pas de traitement de référence. Deux travaux ont été présentés à l’ERS cette année par le Dr Pierre Bay (Bobigny, France).

Le caractère vital de la transplantation pulmonaire en urgence démontré

Une première étude rétrospective multicentrique française menée de 2013 à 2021 a inclus tous les patients atteints d’une PID rapidement progressive associée aux anti-MDA5 ayant nécessité la mise en place d’une ECMO. Quinze patients ont été inclus. Le ratio femmes/hommes était de 4 et l’âge à l’admission en soins intensifs était de 50 [32-67] ans. Le diagnostic de DM à anti-MDA5 était connu au moment de la mise en place de l’ECMO pour 8 patients. Cinq patients ont subi une transplantation pulmonaire après 8 [4-20] jours d’ECMO, aucun d’entre eux n’était préalablement inscrit sur la liste des candidats à une transplantation pulmonaire. Après un suivi médian de 25 [3-93] mois, tous les patients transplantés étaient en vie et aucune rechute de DM ou de la PID n’avait été notée. Tous les autres patients, non-greffés, sont décédés après un suivi médian de 30 [4-52] jours sous ECMO. L’assistance respiratoire extra-corporelle suivie d’une transplantation pulmonaire en urgence apparaît donc comme le seul espoir de survie chez ces malades ayant une évolution respiratoire dramatique. Cette approche mérite dorénavant d’être discutée précocement à travers les RCP de PID aiguës de connectivites mises en place en collaboration entre la filière RESPIFIL et la filière Fai2R. Ce travail a fait l’objet d’une publication 1 et a été cité dans la session des meilleurs articles de l’ERJ 2022 dans le domaine des pneumopathies interstitielles diffuses par Marlies Wijsenbeek (Rotterdam, Pays-Bas).

L’intérêt des échanges plasmatiques plus discuté

Une seconde étude rétrospective multicentrique a évalué l’intérêt des échanges plasmatiques chez ces patients ayant une PID rapidement progressive associée à un anti-MDA5. Cette étude a inclus des patients pris en charge entre 2012 à 2021 dans 18 hôpitaux. Le critère principal d’évaluation était la mortalité à un an. Parmi les 51 patients inclus (67 % Femmes, âge moyen au début de la maladie 51±12 ans), 32 patients (63%) ont nécessité une ventilation mécanique et 25 patients (49%) ont reçu des échanges plasmatiques. Les caractéristiques initiales n’étaient pas différentes entre les patients ayant reçu les échanges plasmatiques (EPL+) et les patients n’en ayant pas reçu (EPL-). En revanche, les patients ayant eu des échanges plasmatiques ont reçu plus d’immunosuppresseurs et ont eu plus souvent besoin d’une ventilation mécanique (19 vs 13, p= 0,05). Les taux de mortalité à un an pour les patients EPL+ et EPL- étaient de 64 % et 43 %, respectivement. Néanmoins, il n’a pas été observé de différence de survie à un an entre les patients ayant reçu les échanges plasmatiques par rapport aux autres patients. Ainsi, l’utilisation d’échanges plasmatiques n’a pas été associée à une issue favorable. Toutefois d’autres études sont nécessaires pour évaluer leur efficacité et leur place reste à discuter au cas par cas en discussion multidisciplinaire.

Lucile Sesé, service de physiologie, service de pneumologie, Centre de référence maladies pulmonaires rares, site constitutif, Hôpital Avicenne, Bobigny

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La nouvelle définition hémodynamique de l’hypertension pulmonaire (HTP) appliquée au diagnostic d’HTP dans la sclérodermie systémique

8 septembre 2022

Cette communication orale a présenté l’application des nouvelles définitions hémodynamiques de l’hypertension pulmonaire (HTP) à une cohorte de patients sclérodermiques explorés pour suspicion d’HTP.

Dans les nouvelles recommandations ESC/ERS sur l’hypertension pulmonaire, publiées en septembre 2022 dans l’European Respiratory Journal 1, un seuil de pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) de 20mmHg définit désormais une HTP et un seuil de résistances vasculaires pulmonaires (RVP) de 2 UW intègre la définition de l’HTP précapillaire. Ainsi, l’HTP précapillaire est définie par une HTP avec PAPO normale ≤ 15 mmHg et RVP élevées > 2UW.

L’équipe de Sheffield a appliqué ces nouvelles définitions à une cohorte de 914 patients ayant une sclérodermie systémique et explorés pour une suspicion d’HTP, identifiés à partir du registre ASPIRE. Sur les 841 cathétérismes cardiaques droits réalisés, 740 avaient une HTP selon la nouvelle définition (PAPm > 20mmHg) et parmi ceux-là, 654 avaient une PAPO ≤ 15 mmHg. Parmi les patients ayant une PAPm ≥ 25mmHg, l’utilisation d’un seuil de RVP de 2 UW au lieu de 3 UW pour les RVP, permettait d’identifier 64 patients supplémentaires par rapport à l’ancienne définition. Pour les patients ayant une PAPm entre 20 et 25 mmHg, garder un seuil de RVP > 3UW ne permettait d’identifier que 12 patients supplémentaires, tandis que l’association à un seuil de RVP> 2UW identifiait 42 patients. Une analyse en courbe ROC montrait que le meilleur seuil de RVP associé au risque de mortalité à 5 ans chez les patients ayant une PAPm entre 21 et 24 mmHg était de 2,3 UW. Vingt-quatre pourcent des patients avec PAPm > 20mmHg et PVR entre 2 et 3 UW progressaient à la réévaluation vers les critères de l’ancienne définition (PAPm > 25mmHg, PVR > 3 UW), tandis que seuls 2% des patients avec PAPm ≤ 20mmHg présentaient cette évolution à la réévaluation.

Ce travail montre que la réduction du seuil de PAPm à 20mmHg n’identifie qu’un petit nombre de patients supplémentaires avec HTP pré-capillaire s’il est utilisé seul, mais que l’association du critère de RVP > 2UW permet d’en identifier beaucoup plus. Les patients avec RVP entre 2 et 3 UW ont un pronostic similaire à celui des patients avec RVP entre 3 et 4 UW et s’aggravent au plan hémodynamique bien plus fréquemment que les patients avec RVP inférieures à 2 UW. Ces données confortent l’utilisation de la nouvelle définition hémodynamique de l’HTP pré-capillaire, afin d’identifier précocement les patients ayant une HTP pré-capillaire débutante, notamment dans la sclérodermie. Des études thérapeutiques ciblant les patients ayant cette nouvelle définition hémodynamique sont maintenant nécessaires pour déterminer l’effet des traitements de l’HTAP chez ces patients.  

Étienne-Marie-Jutant, Service de pneumologie, CHU de Poitiers

D’après la communication OA2277 “New diagnostic criteria and PVR thresholds in SSc-associated PH: Insights from the ASPIRE registry” présentée par Robin Condliffe (Sheffield, Royaume-Uni); Session 274 “New diagnostic criteria and PVR thresholds in SSc-associated PH: Insights from the ASPIRE registry”

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Prédire le risque de profil « non dipper » de la pression artérielle grâce à la polysomnographie

7 septembre 2022

L’absence de diminution physiologique de la pression artérielle au cours de la nuit (phénotype « non dipper ») est souvent observée chez les patients apnéiques et ce phénotype a été associé à un pronostic cardiovasculaire plus sévère. Celui-ci n’est cependant pas retrouvé chez tous les patients apnéiques. Dans cette étude espagnole, les auteurs ont voulu identifier les principaux déterminants polysomnographiques permettant d’identifier les sujets à risque de présenter ce profil particulier de pression artérielle.

La pression artérielle diminue de façon physiologique au cours de la nuit. Cette diminution est absente chez certains patients en particulier chez les patients présentant un SAHOS. Or, ce phénotype particulier de pression artérielle circadienne (parfois appelé « non-dipper ») est un marqueur indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire (CV).

Bien que fréquent chez les patients SAHOS, celui-ci n’est pas retrouvé chez tous les patients. L’identification des patients « non-dippers » pourrait avoir un intérêt dans la pratique clinique. En effet, des travaux antérieurs de la même équipe ont démontré que dans une population de patients SAHOS qui présentaient une hypertension associée, la mise en route du traitement par PPC s’accompagnait d’une diminution significative de la pression artérielle exclusivement chez les patients avec un profil « non-dipper », alors que la PPC n’avait pas d’impact significatif chez les patients qui avaient un profil circadien de la pression artérielle préservé.

Cette année, les auteurs de cette étude ont analysé les polysomnographies (PSG) de plus de 266 patients qui ont également bénéficié d’un monitoring de la pression artérielle pendant 24 heure. Les patients étaient considérés comme « non-dippers » s’ils présentaient moins de 10% de diminution de la pression artérielle au cours de la nuit. Les auteurs ont ainsi pu déterminer la prévalence du profil « non-dipper » dans une population de patients SAHOS et préciser quels éléments de la PSG permettaient le mieux d’identifier les patients à risque de présenter ce phénotype.

Les auteurs ont retrouvé un phénotype non-dipper chez 58,3% des patients. Il s’agissait essentiellement de patients présentant un SAHOS plus sévère, avec une prévalence accrue de comorbidités métaboliques et cardiovasculaires.  L’analyse des différents paramètres PSG a montré que le marqueur le plus souvent retrouvé chez les patients « non-dippers » était une augmentation des micro-éveils en rapport avec les évènements respiratoires. A contrario, aucune association n’a été retrouvée avec les différents paramètres d’hypoxie nocturne. L’activation du système nerveux sympathique en rapport avec les micro-éveils pourrait participer à l’absence de chute de la pression artérielle.

Wojciech Trzepizur, Service de pneumologie, CHU Angers 

D’après la communication orale OA4388 « Polysomnographic characterization of the circadian blood pressure patterns in patients with obstructive sleep apnea » présentée par Lucia Pinilla (Madrid, Espagne) – Session 487 “Translational research in sleep apnoea: from the molecule and the signal to the clinic” du mardi 6 septembre 2022.

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L’Atlas des cellules pulmonaires humaines : une référence universelle pour tous les spécialistes de la pneumologie

7 septembre 2022

Le consortium Human Cell Atlas (HCA) a pour objectif d’établir un atlas de tous les organes du corps humain sain à l’échelle unicellulaire, afin d’améliorer notre compréhension des processus biologiques fondamentaux qui régissent le développement, la physiologie et l’anatomie, et d’accélérer le diagnostic et le traitement des maladies. Dans cette session, des exemples d’utilisation de l’Atlas pulmonaire ont été donnés illustrant sa valeur pour la recherche fondamentale et translationnelle sur les maladies pulmonaires.

L’objectif de discovAIR est d’apporter la preuve de principe qu’un atlas cellulaire de référence de haute qualité d’un poumon sain peut être utilisé en combinaison avec des ensembles de données provenant de tissus pulmonaires de patients atteints de maladies pulmonaires pour identifier les états cellulaires associés à la maladie et les interactions cellule-cellule 1. Les différentes méthodes de laboratoire combinant le profilage transcriptionnel et épigénétique unicellulaire avec des techniques de résolution spatiale sur des échantillons pulmonaires ont été passées en revue 2. L’application de ces techniques a montré que notre connaissance de la composition cellulaire du poumon est incomplète et de nouveaux types de cellules, tels que les ionocytes pulmonaires, ont été identifiés. Les maladies pulmonaires sont très hétérogènes et plusieurs phénotypes ainsi que des endotypes peuvent être observés pour presque toutes les maladies pulmonaires chroniques. La découverte par ces techniques de fibroblastes particuliers, péribronchiques, apparaît comme une piste prometteuse 3. En effet, ils semblent être associés à la fois à la BPCO et à la FPI et leur étude approfondie permettrait une meilleure compréhension de ces maladies et ouvriraient de nouvelles pistes thérapeutiques. De la même manière, une niche unique de plasmocytes producteurs d’immunoglobuline A (IgA) dans la glande sous-muqueuse, a été révélée par des analyses spatiales de transcriptomiques unicellulaires. Grace à cette découverte, le rôle des IgA dans la réponse antivirale pourrait être mieux analysé et exploité dans un futur que l’on espère proche.

Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la communication 2242 « A unique IgA-producing plasma cell niche in submucosal glands revealed by spatially informed single-cell transcriptomic analyses » d’Amanda Oliver (Cambridge, Royaume-Uni); Session 270 “The human Cell Atlas: a universal reference for all respiratory scientists” du Lundi 5 septembre 2022.

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Optimisation du drainage des épanchements pleuraux néoplasiques

7 septembre 2022

Après avoir repris les points clés des recommandations portant sur la gestion des épanchements pleuraux néoplasiques (EPN), l’orateur a dressé le portrait d’un drainage “optimal” à partir de résultats d’études robustes et en essayant de briser de fausses croyances. Il a mis dos à dos le drainage classique et la mise en place d’un drain pleural à demeure et a rappelé la place majeure que devrait désormais prendre l’échographie pleuro-pulmonaire.

Entre 2018 et 2022 et la parution de nouvelles recommandations de la BTS, le drain pleural à demeure est passé de traitement de seconde intention à celui de première intention à égalité avec le drainage classique quel que soit le potentiel de réexpansion pulmonaire. D’après l’orateur, et selon la large étude TIME1, un drainage optimal associe une antalgie efficace par AINS ou morphiniques (sous réserve que ces derniers soient administrés précocément)1. Il a précisé qu’aucune donnée chez l’homme n’avait prouvé un effet négatif des AINS sur la pleurodèse. Un gros drain est plus efficace qu’un petit drain et n’est pas plus significativement douloureux. Le talcage chirurgical ne fait pas mieux que l’injection de talc à travers le drain et ne devrait donc pas lui être préféré d’après un autre essai randomisé2. Enfin, aucune différence n’a été montrée en termes de qualité de vie ou de symptômes entre le talcage et le drain à demeure. Ce dernier réduit de deux jours la durée d’hospitalisation mais est associé à davantage d’effets secondaires. Néanmoins, l’association du drain à demeure et de l’injection de talc à travers ce dernier semble être la meilleure option pour réduire le risque d’échec de drainage (50% contre 80% en cas de talcage sans drain à demeure)3. Il n’y a pas de justification au recours à un drainage chirurgical. Enfin, il a été rappelé que le drainage pleural guidé par l’échographie pleurale permet de réduire la durée d’hospitalisation sans compromettre l’efficacité du drainage, sans aggraver les symptômes du patient ni sa qualité de vie et s’avère très rentable économiquement. Ce drainage échoguidé devrait être un standard de traitement.

Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la communication 4471 « Inpatient pleurodesis: translating the evidence into practice » présentée par Najib M. Rahman (Oxford, Royaume Uni) ; Session 503 « Malignant pleural effusion management: applying the evidence in 2022 » du Mardi 6 septembre 2022

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Embolie pulmonaire : les recommandations ont elles réponse à tout ?

7 septembre 2022

Faut-il suivre au long cours les patients atteints d’embolie pulmonaire ? C’est à cette question, non traitée dans les recommandations internationales que s’est attaché à répondre le Pr Olivier Sanchez (Hôpital Européen Georges Pompidou), de façon extrêmement claire et pragmatique.

Au-delà de la démarche diagnostique, qui est maintenant bien codifiée et détaillée dans les recommandations 1,2, la question du suivi de ces patients mérite d’être posée. De plus, il est maintenant communément admis qu’une part non-négligeable de patients atteints d’une embolie pulmonaire à faible risque peut rentrer à domicile de façon précoce après le diagnostic, et être traité en ambulatoire.

Stratification du risque et suivi étroit au cours du premier mois

Pour le Pr Sanchez, l’un des challenges qui suit immédiatement le diagnostic est de stratifier les patients selon leur niveau de risque. Vingt à 30% des patients à faible risque d’évolution défavorable peuvent être traités en ambulatoire. Ensuite, il convient d’éliminer les contre-indications aux anticoagulants, et la surveillance de ces patients doit être attentive dans le premier mois, puisque la moitié des complications surviennent dans cet intervalle. Lorsque ces patients sont suivis en ambulatoire, ils doivent être revus précocement, dans la première semaine suivant le diagnostic. Cette consultation permet d’optimiser l’information de ces patients, et leur éducation thérapeutique. Elle permet aussi de débriefer l’épisode, de répondre à leurs questions et ainsi de soulager leur éventuelle anxiété.

À un mois, le pneumologue doit s’assurer de l’observance du patient, et de la tolérance au traitement qui a été choisi. Le suivi des symptômes ayant mené au diagnostic est important.

La recherche de néoplasie occulte doit se faire à ce moment-là, après un épisode thromboembolique non provoqué, chez les patients âgés de 50 ans ou plus : un examen clinique, un bilan biologique simple avec calcémie, et des explorations ciblées sur les néoplasies les plus fréquentes gynécologiques et prostatiques. Le bilan de thrombophilie est recommandé en cas d’embolie pulmonaire non provoquée, chez les patients de moins de 50 ans, et avec antécédents familiaux.

Discussion de l’arrêt de l’anticoagulation

Cette discussion importante est à mener après 3 à 6 mois. Le traitement pourra être interrompu si le risque de récidive est jugé bas (à moins de 3% par an), s’il existe un facteur de risque majeur transitoire ou réversible. Une poursuite de l’anticoagulation, à pleine ou demi-dose d’un anticoagulant oral direct pourra être envisagée pour les maladies thrombo-emboliques à risque intermédiaire de récidive, c’est à dire en l’absence de facteur de risque, en cas de facteur de risque persistant (hors néoplasie), ou bien en cas de facteur de risque non majeur, réversible ou transitoire. Enfin, le traitement anticoagulant devra être poursuivi à vie en cas de risque de récidive élevé. Chez les patients qui vont poursuivre le traitement, l’évaluation du risque hémorragique est importante. Et là encore, une réévaluation clinique à la recherche d’une néoplasie occulte devra être menée.

Suivi des symptômes à distance de l’EP

À distance de l’épisode, les patients doivent être revus : plus de la moitié des patients ayant eu une embolie pulmonaire peuvent se plaindre d’une dyspnée persistante. Ainsi, le bilan étiologique de cet essoufflement est indispensable. La recherche d’un cœur pulmonaire chronique post-embolique repose sur les explorations écho-cardiographique, la réalisation d’une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion et par l’exclusion d’autres causes de dyspnée. Puis le patient doit être adressé à un centre expert.

Enfin, le suivi spécialisé de ces patients doit être annuel, avec la recherche de symptômes persistants ou de signes d’insuffisance cardiaque droite et l’évaluation des facteurs de risques hémorragiques éventuels.

Évidemment, un suivi conjoint et coordonné avec le médecin généraliste est fondamental à chaque étape.

Ainsi, si les recommandations ne s’attardent pas sur ces aspects fondamentaux du suivi des patients atteints d’embolie pulmonaire, cette présentation permet au pneumologue d’avoir des repères clairs, simples et pragmatiques pour son exercice quotidien.

Jonathan Messika, Service de Pneumologie et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat

D’après la communication « Optimal follow-up after acute pulmonary embolism » d’Olivier Sanchez (Paris, France) ; Session 426 « Clinical cases: Clinical challenges beyond guidelines » du mardi 6 septembre 2022

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