emphysème

Syndrome emphysème-fibrose

A24 – Formes particulières des pneumopathies infiltrantes

Syndrome emphysème-fibrose

COTTIN Vincent, Lyon

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Respreeza®, inhibiteur de l’αlpha1 protéinase humaine

Le 25 juin 2015, le CHMP (Commitee for Medicinal Products for Human use) a émis un avis favorable, recommandant d’autoriser la mise sur le marché du médicament Respreeza pour le traitement du déficit en αalpha-1 antitrypsine. Le laboratoire CSL Behring GmbH développe ce médicament. Respreeza® est disponible en flacon de 100 mg, sous forme de poudre, avec un solvant pour la mise en solution. La substance active est l’inhibiteur de l’alpha1 protéinase (αalpha1 antitrypsine, B02AB02), dérivée du sang humain. L’administration de l’inhibiteur de l’alpha1 protéinase devrait restaurer dans le poumon le niveau d’alpah1 antiptrypsine
chez les patients déficitaires. L’alpha1 antitrypsine inactive certaines molécules comme l’élastase, normalement produite dans l’organisme. L’inhibiteur de l’alpha1 protéinase pourrait s’opposer aux effets de l’élastase et ralentir la progression de l’emphysème. Respreeza® permet de ralentir le déclin annuel de la densité pulmonaire de 34 %, mesurée par scanner thoracique, comparativement au placebo, sur 2 ans. Cela été évalué dans une étude randomisée en double aveugle, contre placebo, multicentrique (étude RAPID). Les effets secondaires les plus fréquents sont l’hypersensibilité ou les réactions allergiques pendant le traitement, parfois sévères, avec des cas d’anaphylaxie, même chez des patients n’ayant pas eu de manifestations lors des injections précédentes.
L’indication du Respreeza® est le traitement de maintenance, pour ralentir la progression de l’emphysème chez les adultes ayant un déficit sévère en αalpha1 protéinase (génotypes PiZZ, PiZ[null], Pi[null, null], PiSZ). Les patients doivent recevoir un traitement pharmacologique et non pharmacologique optimal, et la progression de la maladie doit être démontrée (baisse du VEMS, diminution du test de marche, augmentation du nombre d’exacerbations) après évaluation par un professionnel de santé ayant l’expertise de la prise en charge du déficit en αalpha1 antitrypsine.

Camille Taillé Info Respiration N° 128 – (Août-septembre 2015).

Des ressorts pour l’emphysème pulmonaire homogène ?

Le prérequis classique pour envisager la réduction de volume (RDV) pulmonaire, qu’elle soit chirurgicale ou endoscopique, est la présence d’un emphysème à distribution hétérogène, le caractère homogène de l’emphysème étant considéré selon les cas comme une contre-indication formelle ou comme un facteur prédictif d’un mauvais résultat. Cette vision est en train de se modifier pour ce qui concerne la RDV endoscopique par pose de ressorts endobronchiques (coils).

Au cours d’une session de posters consacrés à la RDV dans l’emphysème, deux travaux présentés portaient plus particulièrement sur ce thème. D.J. Slebos et al. (Groningen, Pays Bas) rapportaient le cas de dix patients avec emphysème homogène évalués à l’état de base, puis six mois après la pose de coils (10 par lobe) dans les deux lobes supérieurs. Un bénéfice (VR, CVF, VEMS, distance parcourue au TM6, qualité de vie) était observé chez huit d’entre eux au prix d’une morbidité assez légère

En Allemagne, pays dans lequel la RDV par pose de coils est déjà disponible en pratique clinique, plus de 800 patients en ont déjà bénéficié. Une équipe de ce pays (PM Lepper, Homburg) a présenté les résultats de RDV endoscopique unilatérale ou bilatérale obtenus chez 152 patients. Les auteurs ont comparé les résultats à 6 mois de patients avec emphysème homogène (n = 69) ou hétérogène (n = 83). Un bénéfice fonctionnel identique a été observé dans les deux groupes lors de l’évaluation à 4-6 semaines. La baisse de VR et le gain de distance parcourue au TM6 étaient dans les deux groupes autour de 800 ml et de 80 m, respectivement. À la lumière de ces deux études, on peut donc conclure que la RDV endoscopique par coils peut être envisagée chez des patients avec emphysème de distribution homogène, ce qui correspond potentiellement à un très grand nombre de patients. Un point important à souligner : tous les patients sélectionnés dans les deux études devaient pour être inclus avoir une hyperinflation avec en particulier un VR > 200 % th.

 

 

 

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Hervé Mal, d’après les communications suivantes : D.J. Slebos et al. Am J Respir Crit Care Med 2013 ; 187 : [Publication page : A4322] Pneumothorax as predictor of beneficial outcome following endoscopic lung volume reduction.. P.M. Lepper et al. Am J Respir Crit Care Med 2013 ; 187 : [Publication page : A4326] Safety and short term results of 152 Lung Volume Reduction (LVR) procedures using RePneu LVR-Coils. Session C47 « Obstructive pulmonary disease : surgical and bronchoscopic interventions. »

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2013

Réduction de volume endoscopique : la vapeur c’est du solide !

La réduction de volume endoscopique est une technique qui consiste à injecter de la vapeur chaude sous pression dans différents segments pulmonaires par voie endoscopique chez des patients atteints d’emphysème hétérogène (Bronchoschopic Thermal Vapor Ablation). Le résultat de cette injection est une inflammation du lobe traité aboutissant à sa rétraction par fibrose localisée. L’ATS 2012 présente des données obtenues à 12 mois chez 44 patients emphysémateux.

Après des expériences prometteuses chez le chien ayant un emphysème induit par la papaïne, une étude clinique ouverte, multicentrique internationale a testé la technique sur un groupe de patients présentant un emphysème évolué (stades III et IV de Gold) avec atteinte hétérogène prédominant sur les lobes supérieurs. Les résultats à six mois de cette étude réalisée unilatéralement chez 44 patients emphysémateux ont été publiés récemment dans l’European Respiratory Journal indiquant un bénéfice consistant en termes de gain de VEMS, de qualité de vie, de dyspnée et de qualité d’exercice.

Les données présentées à l’ATS 2012 sont celles obtenues à 12 mois chez les mêmes 44 patients (VEMS moyen 31 % th, 43 % de stade Gold IV) traités unilatéralement, les critères de jugement étant la fonction respiratoire, le TM6, la dyspnée, la qualité de vie et les effets secondaires. Par rapport aux valeurs de base, 78 % des patients ont eu une baisse du score de Saint Georges supérieur ou égal à 4 unités ou un gain de VEMS supérieur ou égal à 12 %. Le gain de VEMS était significatif (10 %) avec 46 % des patients ayant un gain supérieur à 12 %. La baisse du volume du lobe traité était en TDM de –750ml. Le gain de dyspnée restait significatif de même que le gain en score BODE.

Pour les 12 mois de suivi, 39 effets secondaires sérieux ont été rapportés chez 23 patients avec 25 événements respiratoires. Deux patients sont décédés pendant le suivi (J67 et J 350).

En conclusion, la magnitude de l’amélioration est moindre à 12 mois qu’elle ne l’était à 6 mois. Néanmoins, les patients continuent en moyenne à présenter, par rapport aux valeurs de base, un bénéfice fonctionnel malgré une maladie qui continue à évoluer au fil du temps.

 

 

 

 

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Hervé Mal, d’après la communication de séance C82 – Felix Herth

 

 

 

 

  

 

 

 

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2012

Cocaïne et BPCO : « very bad trip » vers l’emphysème…

La cocaïne est la deuxième drogue récréative dans le monde, et concerne 5,7 millions de personnes aux États-Unis (2 % de la population). Les complications sont nombreuses, notamment au niveau respiratoire, mais peu de données existent chez les patients atteints de BPCO. 

Une équipe américaine (Floride) a analysé rétrospectivement les 426 dossiers des patients hospitalisés dans leur service via les urgences pour exacerbation aiguë de BPCO (EABPCO) d’octobre 2007 à juillet 2010. Le screening urinaire pour la cocaïne est revenu positif chez 114 patients (fumeurs de cocaïne), ce groupe a été comparé à un groupe BPCO contrôle négatif (n = 154). Les patients cocaïnomanes étaient significativement plus jeunes (50 vs 53 ans, p = 0,0026) et plus souvent d’origine afro-américaine (79 vs 54 %, p = 0,0005). L’emphysème était plus souvent présent sur le scanner thoracique des cocaïnomanes : 72 % vs 55 %. Les cocaïnomanes étaient aussi plus fréquemment fumeurs (96 % vs81 %), mais leurs nombres de paquets-années étaient similaires (30 PA), de même que le pourcentage d’utilisateur de marijuana (14 et 11 %) et d’infection par le VIH (16 et 19 %). La durée d’hospitalisation des deux groupes était identique : 4 jours. Il n’y avait pas non plus de différence significative en termes de nécessité d’hospitalisation en réanimation (37 % vs 34 %, p = 0,67), de recours à la ventilation mécanique (25 % vs 21%, p = 0,56), ou d’utilisation de corticoïdes (71 %vs 73 %, p = 0,89).

 

 

 

 

 

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Résumé rédigé par Stéphane Jouneau d’après la communication de V. Seeram, Jacksonville, États-Unis.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2012

Injection de vapeur intrabronchique : une nouvelle méthode endoscopique de réduction de volume pulmonaire ?

La réduction de volume chirurgicale chez les patients emphysémateux a un effet validé sur la fonction respiratoire, la capacité d’exercice et la qualité de vie dans des indications sélectionnées. Dans le but de diminuer la morbidité et la mortalité associée à ce geste, la réduction de volume endoscopique, moins invasive, a été développée sous différentes formes (valves unidirectionnelles, mise en place de ressorts, injection de glue), mais les différentes méthodes testées n’ont jusqu’à présent pas donné des résultats du même niveau que ceux de la réduction de volume chirurgicale. Une nouvelle technique est en cours de développement : la réduction de volume par infusion de vapeur intrabronchique (BTVA pour bronchoscopic vapor thermal ablation).

Une phase expérimentale réalisée sur un modèle d’emphysème induit par la papaïne chez le chien a été présentée par S.A. Tuck et coll., Seattle, États-Unis. Les auteurs ont traité les deux poumons en infusant la vapeur dans la zone ciblevia un cathéter à ballonnet pour limiter la dispersion de la vapeur. La dose utilisée a été 10 cal/g de tissu cible représentant environ 20 % du volume pulmonaire. Les onze chiens de l’étude ont été séparés en deux cohortes (sham = 3) et BTVA (n = 8) et ont été sacrifiés à trois mois. Dans le groupe BTVA, une réduction franche du volume du lobe traité a été observée sans effet secondaire notable.

Une étude clinique multicentrique internationale présentée par G. Snell, Melbourne, Australia a testé la technique sur un groupe de patients présentant un emphysème évolué (stades III-IV de GOLD) avec atteinte hétérogène prédominant sur les lobes supérieurs. Les patients ont été traités unilatéralement avec la technique décrite chez le chien. L’évaluation a été faite à trois et six mois, les critères de jugement étant la fonction respiratoire, le TM6, la dyspnée, la qualité de vie et les effets secondaires. 44 patients ont été inclus (VEMS moyen 31 % th, 43 % de stade GOLD IV). La durée du geste a été d’environ 30 minutes par patient. Après traitement, le VEMS moyen s’est amélioré significativement à trois mois (gain moyen de 16 %) avec une amélioration (gain de plus de 12 % de gain par rapport à la valeur de base) chez 59 % des patients. Une amélioration significative de la dyspnée, du TM6, de la qualité de vie a été également observée, le taux de réponse variant de 50 à 60 % selon les critères. Le gain se maintient à six mois pour les 21 patients ayant atteint ce seuil. Les effets secondaires ont été peu sévères (essentiellement exacerbation de BPCO et infection respiratoire basse). Au terme de cette étude clinique préliminaire, la BTVA semble donc être une technique de réduction de volume efficace et avec un bon niveau de sécurité d’emploi. Le bénéfice doit être confirmé par une étude contrôlée.

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Résumé rédigé par H. Mal d’après les communications de S.A. Tuck et coll., Seattle, États-Unis et de G. Snell, Melbourne, Australie

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2011

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