Prise en charge des hémoptysies graves
L’hémoptysie est l’émission de sang provenant des voies respiratoires sous glottiques après un effort de toux. Elle peut être grave et mettre en jeu le pronostic vital du patient avec une létalité de plus de 20% en absence de traitement
La prise en charge d’une hémoptysie commence toujours par l’évaluation correcte initiale de sa sévérité, ce qui va permettre une planification thérapeutique adaptée 1.
Pour évaluer sa gravité, on peut se baser d’une part sur le volume ou le débit de sang expectoré. Cependant, il n’y a pas de seuil consensuel à ce jour (100ml/24H à 1000 ml/48H). D’autre part, on peut se baser sur le retentissement respiratoire et/ou hémodynamique 2
Une fois le diagnostic positif posé, le problème majeur reste le diagnostic topographique, étiologique ou du mécanisme. Les bilans paracliniques, notamment la radiographie et/ou AngioTDM permettent de voir un foyer suspect (verre dépoli ou comblement alvéolaire), mais surtout d’avoir une information sur le mécanisme (origine artérielle systémique ou pulmonaire). La fibroscopie bronchique si elle est réalisée, permet de confirmer le diagnostic en cas de doute
Les causes majeures sont entre autres, les dilatations des bronches, la tuberculose pulmonaire active ou séquellaire, le cancer broncho-pulmonaire, la maladie de Behçet, l’aspergillose, la pneumonie nécrosante. La cause peut être aussi d’origine iatrogène (cathéter artériel pulmonaire). La prise en charge est multidisciplinaire impliquant radiologues interventionnels, pneumologues, chirurgiens thoraciques, réanimateurs, et anesthésistes.
Les buts du traitement sont de contrôler l’hémoptysie, éviter l’asphyxie par inondation alvéolaire bronchique et surtout de traiter la cause de cette hémoptysie.
Les moyens disponibles sont, outre les mesures d’ordre générales, le traitement médical conservateur, la radiologie vasculaire interventionnelle et enfin la chirurgie de résection en cas d’échec de ces derniers ou en cas de récidive.
Il faut une hospitalisation préalable du malade en réanimation ou en soins intensifs au repos strict ; une oxygénothérapie après libération des voies aériennes, la mise en position de sécurité en décubitus latéral du côté de l’hémoptysie, le contrôle des facteurs hémorragiques, la mise en route du traitement étiologique (antibiothérapie), et les antitussifs à dose modéré pour réduire la fréquence de la toux.
Le traitement médical conservateur utilise les vasoconstricteurs systématiques (terlipressine ou lysine-8-vasopresseur en IVSE), ou l’administration intraveineuse de facteur VII recombinant.
L’hémostase par voie endoscopique est réalisée avec du sérum glacé (4°C) seul ou avec de l’adrénaline (1mg dilué dans 20ml) ou ornipressine et terlipressine (1 mg dans 5 ml) ; un méchage local avec un dérivé de la cellulose est une autre alternative 3.
L’embolisation de l’artère bronchique reste le traitement de premier choix dans le choix des hémoptysies graves. L’artériographie bronchique première permet de répérer l’artère coupable et de l’emboliser par des microparticules non résorbables 4. La vaso-occlussion pulmonaire (VOP) est indiquée dans les anévrysmes ou faux anévrysmes artériel pulmonaires. Cependant il faut faire une occlusion la plus distale possible afin de ne pas trop amputer de parenchyme pulmonaire.
La chirurgie occupe une place très importante dans le traitement. En effet, elle est indiquée en cas d’échec de la procédure radiologique vasculaire ou en cas de risque de récidive hémorragique : lésions localisées avec hémoptysie grave et/ou répétée dans le même territoire ainsi que les étiologies à haut risque hémorragique et de récidive (aspergillome) ou lésions relevant d’un mécanisme artériel pulmonaire proximal 5. Cependant dans les pays en développement, la radiologie interventionnelle est non ou peu accessible.
Soumaïla MAIGA , Pneumologue, CHU Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou Burkina Faso.
D’après la communication « prise en charge des hémoptysies graves » présenté par Komi Séraphin ADJOH (Togo), session « Urgences respiratoires » , le Samedi 06 Mai 2023.
