Infectiologie respiratoire

Un nouveau régime d’antituberculeux permet d’inhiber radicalement la transmission des bacilles tuberculeux résistants

 

La transmission des bacilles tuberculeux, notamment s’ils sont résistants, pose encore beaucoup de questions et contribue évidemment à la dissémination de la tuberculose, qui reste un fléau mondial malheureusement loin d’être en train de disparaître. Une équipe sud-africaine a étudié l’effet de nouveaux régimes thérapeutiques de tuberculoses multi- ou ultrarésistantes sur cette transmission de bacilles et a montré pour la première fois des résultats tout à fait spectaculaires.

La méthodologie de cette étude a consisté à faire respirer à des cobayes l’air de la chambre occupée par des patients atteints de tuberculose ultrarésistante avant puis après instauration de différents traitements. Dans une première expérience, 27 % des animaux exposés à des patients atteints de tuberculoses résistantes ont été infectés en respirant l’air de leur chambre alors que les patients n’étaient pas encore traités, tandis que 28 % d’entre eux ont été infectés en respirant l’air de la chambre des mêmes patients traités depuis 72 heures par le régime en vigueur en Afrique du Sud et incluant de la bédaquiline et du linézolide. Cette combinaison thérapeutique ne permet donc pas de réduire rapidement la transmission des bacilles tuberculeux. Dans une seconde expérience réalisée de la même manière, 44 % des animaux exposés alors que les patients n’étaient pas encore traités ont été infectés tandis que, de manière très spectaculaire et assez inattendue de l’aveu même des auteurs, aucun des animaux exposés après 72 heures de traitement de ces mêmes patients par une association de trois molécules orales correspondant exactement à celles de l’essai clinique Nix-TB (NCT02333799) n’a été infecté (p < 0,0001).

Ce régime thérapeutique associant bédaquiline, linézolide double dose et prétomanide (PA-824, un nitro-imidazolé n’ayant pas d’interaction avec le cytochrome P450) semble donc extrêmement efficace pour inhiber complètement et rapidement la transmission des bacilles tuberculeux résistants, ce qui laisse évidemment beaucoup d’espoir pour la suite. Peut-être que l’on approche enfin du régime idéal pour lutter contre les tuberculoses multi- ou ultrarésistantes…

[hr]

François-Xavier Blanc, service de pneumologie, CHU de Nantes, l’institut du thorax, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

D’après Nardell EA, et al. Measuring the early impact on transmission of new treatment regimens for drug resistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A7387. 

[hr] [themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Nébulisations de bronchodilatateurs en hospitalisation : gare aux microbes !

Le recours aux nébulisations pluriquotidiennes est fréquent lors d’une hospitalisation dans un service de pneumologie. Mais le matériel utilisé est-il propre ? Une équipe de Knoxville (États-Unis) a eu l’idée de regarder le microbiome de ces kits de nébulisation en faisant des prélèvements à J1, J3 puis tous les 7 jours. Les résultats sont quelque peu surprenants…

Les prélèvements (incluant de l’ARN 16s) ont été réalisés sur des nébuliseurs de 25 patients atteints de plusieurs comorbidités et hospitalisés notamment pour une pneumonie (60 %), une insuffisance respiratoire (56 %), un sepsis (52 %) ou une exacerbation de BPCO (36 %). Globalement, 61 % des nébuliseurs écouvillonnés ont poussé en culture, sans différence entre les systèmes à embout buccal ou avec masque facial. Les cultures étaient positives dans 50 % des cas à J1, 69 % des cas à J3 et 75 % à J7. Parmi les germes retrouvés par amplification génique (PCR), citons Burkholderia, Pseudomonas et Stenotrophomonas.

Cette étude prospective de petite taille a le mérite d’alerter les praticiens sur les risques infectieux liés à l’utilisation des nébulisations. Les auteurs prévoient de poursuivre leurs travaux en regardant si les germes mis en évidence sur les kits de nébulisation sont retrouvés ou pas chez les patients. Il faudra donc patienter encore un peu avant d’avoir la réponse à cette question.

[hr]

François-Xavier Blanc, service de pneumologie, CHU de Nantes, l’institut du thorax, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

D’après McLaurine T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3704 (Characterization of the microbiome on various nebulizers parts after short-term use by hospitalized patients) et A3705 (Serial changes in the microbiome on reusable nebulizers in hospitalized patients).

 

[hr] [themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Donne-t-on trop d’éthambutol aux patients atteints de mycobactériose pulmonaire à Mycobacterium avium complex ?

Le traitement de référence d’une mycobactériose pulmonaire à Mycobacterium avium complex (MAC) associe un macrolide, de la rifampicine et de l’éthambutol. Cette dernière molécule est associée à un risque connu d’effets indésirables oculaires lorsqu’elle est administrée sur une longue durée. Est-ce que la dose d’éthambutol intervient dans cette toxicité oculaire ?

L’équipe de Ando T, et al. (Tokyo, Japon) s’est donc intéressée à cette toxicité en analysant de manière rétrospective les données de 63 patients japonais traités entre janvier 2007 et décembre 2017 en les séparant en deux groupes selon la dose d’éthambutol reçue : 31 patients avec éthambutol ≥ 12,5 mg/kg/j (groupe 1) et 32 patients avec éthambutol < 12,5 mg/kg/j (groupe 2). De manière intéressante, des symptômes visuels ont été observés chez 9 patients (29 %) du groupe 1 contre seulement 2 patients (6 %) du groupe 2 (p = 0,014). De même, 6 patients (19 %) du groupe 1 ont eu un diagnostic de neuropathie oculaire confirmée par un ophtalmologiste contre seulement 1 (3 %) du groupe 2 (p = 0,032). Les symptômes visuels se sont développés après une médiane de 9,5 mois de traitement comportant de l’éthambutol (de 4 à 132 mois). Dans chaque groupe, 5 patients (16 %) n’ont pas négativé leurs expectorations.

Même si ces données rétrospectives doivent évidemment être interprétées avec prudence (pourquoi certains patients ont-ils reçu des doses d’éthambutol aussi différentes ?), elles constituent un premier pas vers une tentative de réduction de dose puisque, dans cette pathologie, l’efficacité du traitement ne semblait pas impactée par la dose d’éthambutol, en tout cas dans cette population. En tout cas, il est probable qu’il ne faille pas dépasser la dose de 12,5-15 mg/kg/j d’éthambutol dans les mycobactérioses pulmonaires à MAC si l’on veut dès à présent limiter le risque de toxicité ophtalmologique chez ces patients.

[hr]

François-Xavier Blanc, service de pneumologie, CHU de Nantes, l’institut du thorax, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

Ando T., et al. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2538.

[hr] [themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Ciprofloxacine liposomale nébulisée en prévention des exacerbations au cours des DDB non mucoviscidosiques : résultats complémentaires des études ORBIT-3 et 4

La prévention des exacerbations aiguës chez les patients atteints de DDB non mucoviscidosiques colonisés à Pseudomonas aeruginosa et présentant des exacerbations fréquentes (> 1 exacerbation requérant une antibiothérapie dans les 12 mois précédant l’inclusion) est une préoccupation majeure pour les cliniciens en charge de ces patients. L’utilisation d’une formulation liposomale de ciprofloxacine (ARD-3150), délivrée par nébulisation de manière cyclique (pendant 28 jours tous les deux mois), a été récemment évaluée dans cette indication.

Deux essais randomisés (2 : 1) contrôlés de phase III similaires (ORBIT-3 et ORBIT-4 : ARD-3150, n = 389 pts, placebo, n = 193 pts) ont montré qu’un tel schéma thérapeutique appliqué pendant 48 semaines permettait de retarder de 2-3 mois la survenue d’une exacerbation aiguë, seul l’un des deux essais ayant atteint la significativité sur le critère de jugement principal (réduction du risque de survenue d’une exacerbation : -37 %, P < 0,001 dans ORBIT-4, -15 %, P = 0,253 dans ORBIT-3).

Des résultats complémentaires (analyse longitudinale) de ces deux essais ont été rapportés à l’ATS 2018. L’analyse poolée de ces deux études a confirmé la tendance en faveur d’un allongement du délai jusqu’à la première exacerbation (log-rank 3,18 ; P = 0,075) et montrait un allongement significatif du délai de survenue des exacerbations suivantes (de la 2e à la 5e exacerbations) tout au long de la période d’étude. De plus, dans ORBIT-4 et dans l’analyse poolée de ces deux études jumelles, le traitement réduisait significativement la fréquence des exacerbations sévères (réduction de 20 % dans ORBIT-3, P = 0,48 ; de 60 % dans ORBIT 4, P = 0,0031 ; et de 42 % dans l’analyse poolée, P = 0,0141) et le nombre de patient ayant des exacerbations sévères (définies par la nécessité d’une cure d’antibiotique IV ou une hospitalisation). Les données de sécurité et de tolérance également rapportées lors de cette session étaient en faveur d’une meilleure tolérance que d’autres traitements inhalés préalablement étudiés dans cette indication (1 % de bronchospasmes dans les études ORBIT versus environ 10 % avec celles utilisant un aminoside ou l’aztréonam).

Ces résultats sont donc globalement positifs et offrent une nouvelle possibilité thérapeutique spécifiquement validée dans cette population de patients atteints de DDB non mucoviscidosiques.

Frédéric Schlemmer, antenne de pneumologie, réanimation médicale, GH Henri-Mondor, Créteil

D’après la session D23 – Adult CF and non-CF bronchiectasis
A6281 – Longitudinal analysis of pulmonary exacerbations : results from orbit-3 and orbit-4 trials of ard-3150 in patients with non cystic fibrosis bronchiectasis and chronic infection with Pseudomonas Aeruginosa.
A6279 – Effect of inhaled liposomal ciprofloxacin on severe pulmonary exacerbations in patients with bronchiectasis and chronic Pseudomonas Aeruginosa lung infections.
A6280 – Safety and tolerability of ARD-3150, inhaled liposomal ciprofloxacin, in patients with bronchiectasis and chronic Pseudomonas Aeruginosa infection : results from two phase 3 trials

[hr] [themify_button bgcolor=”purple” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2018-en-direct-de-san-diego/”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2018

Échec et MAC : enfin de quoi espérer améliorer nos patients porteurs de mycobactéries résistantes au traitement standard…

Deux présentations originales apportent un réel espoir dans la prise en charge des mycobactérioses pulmonaires à M. avium complex (MAC) en échec après un traitement standard.

Une étude de phase II réalisée dans 19 sites d’Amérique du Nord avait montré en 2017 que l’adjonction d’amikacine liposomale nébulisée au traitement standard permettait d’obtenir 32 % de négativation des expectorations à J84 (Olivier K, AJRCCM 2017). L’étape suivante était donc logiquement de passer à un essai international de phase III dont les premiers résultats ont été présentés par David E. Griffith (Tyler, États-Unis). Parmi les 336 patients adultes non mucoviscidosiques inclus dans cette étude, 29 % ont négativé leurs expectorations à 6 mois dans le bras traitement standard + amikacine nébulisée contre seulement 8,9 % dans le bras traitement standard (p < 0,0001). Le profil de tolérance était globalement similaire entre les deux bras, avec tout de même nettement plus de dysphonie, toux et dyspnée durant le premier mois passé sous amikacine nébulisée, s’estompant ensuite.

Par ailleurs, Julie V. Philley (Tyler, États-Unis) a rapporté les résultats d’utilisation de la bédaquilline, nouvel antituberculeux développé principalement dans la tuberculose multirésistante, chez 9 patients atteints de mycobactérioses pulmonaires à MAC résistantes aux macrolides. Cette molécule était ajoutée au traitement habituel et a été donnée durant une moyenne de 15 mois. Parmi les 9 patients traités, 7 ont vu une diminution importante de la charge bacillaire dans leurs expectorations à 6 mois, tandis que 2 ont complètement négativé leurs cultures. Une amélioration des symptômes a été notée chez les 9 patients et peu d’effets indésirables ont été décrits, notamment par rapport à l’intervalle QT. De manière surprenante, les CMI retrouvées dans cette étude étaient extrêmement basses pour la bédaquilline, ce qui a suscité quelques interrogations dans l’assistance. On attend évidemment un peu plus de données sur cette question avant d’envisager un éventuel changement des pratiques actuelles. Mais ces deux nouvelles pistes thérapeutiques apportent de l’espoir pour les années à venir…

François-Xavier Blanc, service de pneumologie, l’institut du thorax, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

D’après la session C96 : advances in the management of pulmonary NTM disease.
E. Griffith, et al. Randomized Phase 3 Trial of Amikacin Liposome Inhalation Suspension (ALIS) for Treatment-Refractory Nontuberculous Mycobacterial (NTM) Lung Disease Caused by Mycobacterium Avium Complex (MAC) in Adult Patients. Am J Respir Crit Care Med 2018 ; 197 : A5915.
Philley, et al. Macrolide Resistant Mycobacterium Avium Complex Lung Disease Treated with Bedaquiline. Am J Respir Crit Care Med 2018 ; 197 : A5917.

[hr] [themify_button bgcolor=”purple” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2018-en-direct-de-san-diego/”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2018

Retour haut de page
SPLF-APPLI

GRATUIT
VOIR