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Le Pr Francois-Xavier Blanc a développé l’actualité concernant les pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae dont le nombre de cas a largement augmenté dans le monde depuis quelques mois et en France depuis novembre 2023.
Mycoplasma pneumoniae est une bactérie à croissance intracellulaire responsable de pneumopathies le plus souvent peu sévères mais parfois hypoxémiantes. La présence au scanner de nodules en arbre en bourgeon et de verre dépoli en l’absence de bronchogramme aérien est très évocatrice mais non spécifique, et le diagnostic repose sur la PCR. La bactérie se transmet par le biais de gouttelettes et a longuement été considérée comme un pathogène fréquemment responsable de pneumopathies communautaires. Des données plus récentes ont fait état d’une prévalence autour de 5% et la pathologie se retrouve principalement chez les adultes âgés de moins de 50 ans.
Épidémiologie des infections à Mycoplasma pneumoniae
Les infections surviennent tout au long de l’année sous de nombreux climats différents dans le monde entier, avec des épidémies régulières. Plusieurs facteurs, notamment la baisse de l’immunité collective ou l’introduction de nouveaux sous-types dans la population, expliquent la survenue périodique d’épidémies. La plus récente est survenue fin 2019-début 2020 simultanément dans plusieurs pays, principalement en Europe et en Asie. En mars 2020, l’introduction d’interventions non pharmaceutiques contre la COVID-19 a entraîné une fin abrupte de ces épidémies et un déclin marqué de la détection de Mycoplasma pneumoniae dans le monde entier. Toutefois, bien qu’à des niveaux très bas, une augmentation du nombre de cas a été observée dans certains pays de janvier à mars 2023, ce qui a justifié une vigilance accrue 1 , 2. Une augmentation brutale des cas a ensuite été observée, en juillet 2023 en Chine, puis en novembre 2023 en France 3.
L’antibiorésistance doit être surveillée
Dans ce contexte, fin novembre la direction générale de la santé a publié un communiqué en rappelant que l’immense majorité des infections à Mycoplasma pneumoniae sont bénignes et guérissent spontanément. En l’absence d’augmentation de résistance aux macrolides en France (stable à 10%), ces derniers constituent toujours l’antibiothérapie probabiliste de première intention recommandée. Ils sont généralement efficaces en 48h à 72h. Au contraire et de manière inquiétante, le taux de résistance atteint plus de 95% en Chine et doit inciter à une vigilance particulière quant au risque de diffusion de ces souches en Europe.
Dr Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse-
D’après la présentation « Pneumopathies à mycoplasmes à l’ère du post-COVID-19 » de François-Xavier Blanc (Nantes) – Session A36 « Actualités » du dimanche 28 janvier 2024
Le virus SARS-CoV-2 est connu pour induire un état pro-inflammatoire et augmenter le risque de développer une pathologie cardio-vasculaire aiguë ou chronique. De même, les patients porteurs d’une pathologie respiratoire chronique sont connus pour avoir un risque accru de pathologie cardiovasculaire. Il existe toutefois peu de données évaluant le risque cardiovasculaire des patients porteurs d’une pathologie respiratoire chronique au décours d’une infection Covid-19.
Whittaker et al. (Londres, Angleterre) ont présenté ce jour les résultats préliminaires d’une large étude épidémiologique en population britannique qui a inclus près de 3,8 millions d’adultes ayant présenté une infection Covid-19, dont 684 000 (18,2%) présentaient une pathologie respiratoire chronique antérieurement (16,6% d’asthme ; 2,3% de BPCO ; 0,5% de bronchectasies ; 0,3% de fibrose pulmonaire ; 0,2% de mucoviscidose). Le risque cardiovasculaire global (événement thrombo-embolique artériel ou veineux, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique, arythmie, myocardite et péricardite) était significativement augmenté chez les patients porteurs d’une pathologie respiratoire chronique (hazard-ratio ajusté (aHR) = 1,06 [1,03 – 1,08]). Cette augmentation du risque était retrouvée pour les critères de jugement suivants : événement thrombo-embolique veineux (aHR = 1,11 [1,10 – 1,24]), insuffisance cardiaque (aHR = 1,17 [1,13 – 1,22]), risque d’embolie pulmonaire ou d’événement embolique artériel (aHR = 1,20 [1,12 – 1,29]). A l’inverse, le risque d’AVC apparaissait diminué chez les patients porteurs d’une pathologie respiratoire chronique (aHR = 0,88 [0,84 – 0,92]). Il convient toutefois de noter que cette augmentation du risque cardiovasculaire n’était retrouvée que chez les patients non hospitalisés pendant leur épisode d’infection à Covid-19. A l’inverse, chez les patients ayant nécessité en cas hospitalisation, les patients porteurs d’une pathologie respiratoire chronique ne présentaient pas de surrisque d’événement cardiovasculaire, avec au contraire une diminution significative du risque de survenue d’AVC. Cette constatation traduit possiblement l’attention accrue portée à ces patients lorsqu’ils étaient hospitalisés en termes de prophylaxie antithrombotique.
Par ailleurs, dans une analyse complémentaire, les auteurs ont montré que, comparativement au groupe de patients non vaccinés, ceux vaccinés présentaient une diminution du risque d’événement cardiovasculaire au décours de l’épisode d’infection à Covid-19, indépendamment de l’existence d’une pathologie respiratoire chronique sous-jacente. De manière intéressante, plus le nombre de doses vaccinales reçues était important, plus le risque de survenue d’un événement cardiovasculaire au décours de l’épisode d’infection à Covid-19 diminuait.
En conclusion, cette étude montre que les patients porteurs d’une pathologie respiratoire chronique présentent un risque accru d’événement cardiovasculaire au décours d’une infection à Covid-19, principalement lorsque celle-ci est non sévère (ne conduisant pas à une hospitalisation).
Damien Basille, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, Amiens
D’après la communication de Whittaker K. et al. Risk of cardiovascular events post-Covid-19 in people with pre-existing chronic respiratory diseases. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 : A6243 (session D17).
Les effets bénéfiques de la vaccination contre le Covid-19 sont largement connus et il a ainsi été démontré que la campagne de vaccination américaine a évité plus de 275000 morts en juin 2021. Toutefois, de nombreuses personnes restent hésitantes à se faire vacciner. La façon dont le professionnel de santé va interagir avec ces personnes est susceptible de modifier l’adhésion du patient à la vaccination.
Lors de ce symposium, le Dr Fisher (Worcester, USA) a présenté les résultats d’une étude 1 portant sur 756 patients hésitants à se faire vacciner. A la question « Si vous pouviez vous faire vacciner pour la Covid-19 ce jour, le feriez-vous ? », 45,3% des patients ont répondu « probablement pas » et 54,7% ont répondu « non ». Les participants devaient, par la suite, s’imaginer à une visite de routine chez leur médecin qui leur proposait de se faire vacciner. Chaque participant se voyait assigné l’un des 5 messages d’informations possibles sur la vaccination. Le premier message était non explicite : 1) « Ce vaccin est très sûr et efficace. Qu’en pensez-vous ? » ; Les quatre autres messages étaient explicites mais portaient soit sur un bénéfice personnel (messages N°2, 3 et 4), soit sur un bénéfice sociétal (message N°5) : 2) « Ce vaccin est aussi sûr que celui contre la grippe mais est plus efficace. Je vous le recommande » ; 3) « Je sais que c’est nouveau, mais des millions de gens l’ont déjà reçu. C’est très sûr et très efficace. Je vous le recommande » ; 4) Je sais que certaines personnes sont inquiètes vis-à-vis du vaccin, ce que je peux comprendre. J’ai relu les études attentivement et je suis convaincu que ce vaccin est très sûr et très efficace. Je vous le recommande. » ; 5) « Ce vaccin est très sûr et très efficace. C’est le meilleur moyen de protéger vos proches et de les garder en bonne santé. ».
Parmi les patients qui avait initialement répondu « probablement pas », 33,1% étaient moins hésitants après le message d’information avec de meilleurs résultats pour les 4 messages explicites (34,3% – 39,5% VS. 20,3% pour le message non explicite). Chez les patients qui avaient initialement répondu « non », 13,1 % se disaient moins hésitants après le message d’information. Le message « protéger les proches » était celui qui avait le plus d’impact sur cette population (19,8% pour la proposition N°5 contre 8,7% pour la proposition N°1).
Ces résultats suggèrent que chez les individus hésitants à se faire vacciner, une recommandation explicite par le médecin, associée à un message portant sur la protection de l’entourage pourrait être un élément déterminant dans l’adhésion à la vaccination.
Damien Basille, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, Amiens
D’après la communication de Fisher K. et al. : Clinician’s Perspective: Addressing Hesitancy and Misinformation to Increase Vaccine Coverage Among Diverse Populations with Chronic Lung disease. (session SPS2).
Lors d’une session d’affiches discutées consacrées à la tuberculose ou « peste blanche », plusieurs communications ont apporté des données fonctionnelles respiratoires nouvelles sur les conséquences respiratoires de la tuberculose. Et le résultat a de quoi préoccuper les pneumologues…
Du W. et al. (Atlanta, Etats-Unis) ont ainsi montré, sur une cohorte de 123 adultes non infectés par le VIH et ayant terminé avec succès un premier traitement de tuberculose pulmonaire entre 2019 et 2022 à Tbilissi, capitale de la Géorgie, que plus de la moitié des participants avaient des débits spirométriques distaux abaissés (DEMM 25-75 < 80% de la valeur prédite) alors que seulement 16% avaient un rapport VEMS/CV abaissé. Par ailleurs, Nuwagira E. et al. (Mbarara, Ouganda) ont rapporté, dans une cohorte de 81 patients ougandais dont 34 co-infectés par le VIH, que 65% avaient une spirométrie anormale en fin de traitement, dont 41% avec une diminution isolée de la capacité vitale forcée. Byanova K.L. et al (San Francisco, Etats-Unis) ont quant à eux montré que, parmi 167 adultes recrutés au moment d’une « pneumonie » (en fait, 82% de tuberculose) et réalisant une exploration fonctionnelle respiratoire une fois l’épisode aigu guéri, près de 20% avaient alors une DLCO abaissée. Enfin, Navuluri N. et al. (Durham, Etats-Unis) ont démontré, au Kenya, que le fait d’avoir été atteint d’une tuberculose pulmonaire faisait partie des quelques facteurs de risque associés au développement d’une hypoxémie chronique, tout comme le sexe féminin et le tabagisme.
Tous ces travaux soulignent donc l’importance croissante de la détection des séquelles fonctionnelles respiratoires au décours d’une tuberculose considérée comme guérie, notamment dans les pays à ressources limitées. Les pneumologues vont devoir se réapproprier cette thématique importante. Avec les progrès survenus au cours de ces dernières années, on guérit certes plus de patients atteints de tuberculose pulmonaire mais la vraie question qui se pose désormais est : à quel prix ? La longue histoire commune entre la « peste blanche » et les pneumologues est donc loin d’être finie…
François-Xavier Blanc, Université de Nantes; CHU de Nantes, l’institut du thorax, Hôpital G. et R. Laënnec, Service de Pneumologie; INSERM UMR 1087, CNRS UMR 6291, Nantes.
D’après les communications de :Du W. et al. Small airway involvement after tuberculosis treatment: findings from a post-tuberculosis cohort study in Georgia. Am J Respir Crit Care Med 2023;207:A1211. Nuwagira E. et al. Lung function abnormalities are common after microbiologic cure of drug sensitive tuberculosis in Southwest Uganda. Am J Respir Crit Care Med 2023;207:A1213. Byanova K.L. et al. HIV and tuberculosis are associated with lower diffusing capacity for carbon monoxide in Ugandan adults. Am J Respir Crit Care Med 2023;207:A1214. Navuluri N. et al. Prior tuberculosis and female sex are major risk factors for chronic hypoxemia in Kenyan adults. Am J Respir Crit Care Med 2023;207:A1215. Session A27
E. Bedawi a présenté ce jour les premiers résultats de l’étude MIST-3, qui évalue la faisabilité d’une étude randomisée comparant 3 stratégies de prise en charge des pleurésies infectieuses : traitement standard, traitement fibrinolytique précoce ou traitement chirurgical par thoracoscopie vidéo-assisté (VATS) précoce.
Sur 97 patients éligibles, 60 patients ont été randomisés après 24h de prise en charge dans l’un des trois groupes et ont été suivis jusqu’à 2 mois pour évaluer le risque de réadmission, de traitement complémentaire et l’impact sur leur qualité de vie. Afin de limiter les biais de sélections habituellement relevés dans les cohortes chirurgicales, il convient de noter que les patients pouvaient être inclus dans cette étude, même s’ils étaient considérés trop fragiles pour une prise en charge chirurgicale. L’analyse a été réalisée en intention de traiter. Ainsi, dans le sous-groupe des patients randomisés pour un traitement par VATS, seuls 50% des patients ont été opérés (20% étaient jugés trop fragiles, et 30% n’ont pas été opérés pour d’autres raisons).
Le délai médian d’intervention était de 1 jour dans le groupe fibrinolyse précoce et de 3,5 jours dans le groupe VATS précoce. La durée d’hospitalisation était de 7 jours dans chacun des 2 groupes interventionnels contre 10 jours dans le groupe traitement standard. Le principal effet secondaire rapporté était la douleur, avec un niveau plus élevé dans le bras fibrinolyse précoce. L’amélioration de la qualité de vie à 2 mois, évaluée par le score EuroQol 5D-5L, était plus importante dans le bras fibrinolytique.
En conclusion, cette étude montre l’intérêt d’un traitement agressif précoce des pleurésies infectieuses et ouvre la voie à une étude de plus grande envergure (MIST-4) qui devrait permettre de répondre à la question de la meilleure option thérapeutique.
Damien Basille, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, 80054 Amiens
D’après la communication de Bedawi E. Early Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) or Intrapleural Enzyme Therapy (IET) in pleural infection – A feasibility randomised controlled trial,Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A1242 (session A28)
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