insuffisance respiratoire aiguë

Reste-t-il une place pour la ventilation non invasive dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique ?

Les patients ayant bénéficié d’une ventilation non invasive (VNI) pour une insuffisance respiratoire aiguë dans le cadre de l’étude de FRAT (NEJM 2015) et de THILLE (Critical Care 2013) ont été analysés a posteriori en fonction de leur statut immunitaire.

Cent trente-sept patients immunocompétents âgés de 62±18 ans sont comparés à 71 patients immunosupprimés âgés de 58±14 ans. Il s’agit d’hommes dans 70 % des cas. Les patients immunosupprimés ont une atteinte respiratoire significativement plus grave (score SAPS II à 35±11 des cas dans le groupe immunocompétent versus 42±17 dans le groupe immunosupprimé, p = 0,001 ; infiltrats bilatéraux dans 75 % des patients immunocompétents versus 94 % des immunosupprimés, p = 0,001). Les paramètres de la VNI sont identiques avec une aide inspiratoire de 9 cmH2O, une PEEP de 5 cmH2O et une FiO2 de 80 %.

Le taux d’échec de la VNI est significativement plus élevé chez les patients immunosupprimés (intubation dans 43 % des cas dans le groupe immunocompétent versus 61 % dans le groupe immunosupprimé, p = 0,02). La mortalité est également supérieure chez les patients immunosupprimés (15 % versus 38 % respectivement, p < 0,001). Soixante-sept pour cent des patients immunosupprimés décèdent après l’intubation. En analyse multivariée, la mortalité est significativement associée au statut immunitaire et au rapport PiO2/FiO2 mais pas à l’échec de la VNI ou au volume courant sous VNI.

Le débat est loin d’être clos pour déterminer quelle est la meilleure thérapeutique à adopter en première intention chez les patients immunosupprimés hospitalisés en réanimation entre oxygénothérapie standard, oxygénothérapie à haut débit, VNI ou intubation précoce.

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Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon

D’après le poster A1615 Coudroy R, Poitiers France. Is immunosuppression status a risk factor for non invasive ventilation failure in acute hypoxemic respiratory failure

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Pratique de la ventilation non invasive en France : toujours en progression !

La ventilation non invasive (VNI) est devenue la pierre angulaire du traitement de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Deux enquêtes nationales de pratique, réalisées en 1997 et 2002, avaient montré que l’incidence d’utilisation de la VNI, toutes indications confondues, ne faisait qu’augmenter, passant de 16 % à 23 % entre ces deux périodes. Néanmoins, près de dix ans plus tard, il était intéressant de refaire le point sur l’utilisation de la VNI et ses indications.

Une nouvelle enquête prospective a ainsi été menée dans 61 services de réanimation français sur une période de deux mois en 2011. Sur un total de 2 445 patients ventilés mécaniquement, 31 % étaient pris en charge par VNI, soit une augmentation très significative par rapport aux deux enquêtes précédentes (p < 0,001). Cette augmentation était plus particulièrement liée à une plus fréquente utilisation de la VNI dans la phase postextubation (25 % des VNI et 12 % des intubations). En revanche, l’incidence d’utilisation de la VNI demeurait stable dans le traitement de l’IRA hypercapnique (68 %), augmentait dans la prise en charge de l’œdème aigu pulmonaire (53 %), mais diminuait dans l’IRA hypoxémique ou de novo (16 %) comparativement à 2002 et 1997 (p < 0,007). Le taux global de succès de la VNI était, toutes indications confondues, de 68 % soit une augmentation significative par rapport à 2002 (56 % p < 0,05). Le taux de succès de la VNI augmentait de façon non significative dans toutes les indications mais était retrouvé plus bas pour l’IRA hypoxémique (p < 0,05).

Cette nouvelle enquête confirme ainsi la poursuite de l’essor de la VNI en France au cours des dix dernières années, notamment au profit de son application à la phase postextubation, avec un taux global de succès qui semble encore s’améliorer.

 

 

 

 

 

 

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Christophe Girault, d’après la communication de Demoule A., et al. Increased use of non invasive mechanical ventilation and changes in indications among French ICUs. Am J Respir Crit Care Med 185 ; 2012 : A3107.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

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Traiter l’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique sans ventilation !

Avec l’épidémie de grippe H1N1 de 2009, les techniques d’épuration du CO2 ont connu un regain d’intérêt non négligeable dans la prise en charge des formes les plus sévères d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA), notamment avec le développement de l’ECMO (extra corporeal membrane oxygenation). Ces techniques tendent à se simplifier, et il pourrait être tentant de les appliquer à d’autres indications que le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA).

Le dispositif Hémolung® (Alung, Technolologies, Inc.) a ainsi été appliqué à la prise en charge de l’IRA hypercapnique dans une étude prospective observationnelle. Il s’agit d’un cathéter veineux central à double lumière, implantable par voie jugulaire ou fémorale, autorisant de faibles débits sanguins (350-500 mL/mn) et permettant une importante épuration du CO2 (50 à 100 mL/mn). Dix-sept patients consentants en ont bénéficié, dont 9 pour exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en échec de ventilation non invasive (VNI) et 7 pour difficultés de sevrage de la ventilation mécanique invasive. Le dispositif permettait de réduire significativement la PaCOmoyenne de 83 mmHg à 70 puis à 60 mmHg en une et 12 heures respectivement, avec une normalisation en près de 48 heures. Parallèlement, les patients rapportaient une bonne tolérance du dispositif et une amélioration rapide de leur dyspnée. Ces résultats préliminaires, pour encourageants qu’ils soient, devront être confortés par des études de plus grande envergure. Surtout, ils ne doivent pas faire sous-estimer les risques de la mise en place d’un cathéter veineux central et la nécessité d’associer une anticoagulation efficace. Enfin, il faut se rappeler que ce dispositif relativement simple reste invasif, et qu’il s’agit avant tout d’un traitement symptomatique de la rétention de CO2 sans effet sur l’oxygénation.

 

 

 

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Résumé rédigé par C. Girault d’après la communication de N. Burki et coll. Gurgaon, Inde

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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