insuffisance respiratoire chronique

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Jeudi de la SPLF – Jeudi 5 avril 2012

Comment gérer la fin de vie des patients insuffisants respiratoires chroniques ?

Dr A. PRUD’HOMME – CH de Bigorre, Tarbes – Vic en Bigorre / Groupe Soins palliatifs

 

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Les bénéfices de la VNI au long cours chez les patients BPCO

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Deux études contrôlées randomisées viennent étayer les bénéfices potentiels d’une ventilation non invasive (VNI) nocturne appliquée chez des patients atteints de BPCO stade GOLD IV.

La première étude, menée par des Hollandais, a comparé les bénéfices après deux années de la VNI nocturne en complément d’une réhabilitation respiratoire. Soixante-seize patients ont été randomisés dans un bras VNI nocturne (n = 31 dont 14 traités par oxygénothérapie de longue durée) ou sans VNI (n = 35 dont 16 traités par oxygénothérapie de longue durée), puis ont tous effectué un programme de réhabilitation multidisciplinaire de douze semaines incluant un réentraînement à l’exercice et un réentraînement des muscles inspiratoires. Le relais était ensuite effectué sous la forme de séances de kinésithérapie une à deux fois par semaine pendant deux ans. Tout au long de cette période a été retrouvée une amélioration significative de la qualité de vie dans le bras ventilé (questionnaire MRF-28), de la PaO2, de la PaCO2, de la distance parcourue au test de marche de six minutes et même du VEMS.

Les auteurs concluent que la VNI nocturne stabilise voire augmente de façon durable les bénéfices d’une réhabilitation respiratoire sur le long terme chez les patients avec BPCO sévère.

Windisch, et al. confirment, par une étude randomisée, l’efficacité de pressions inspiratoires positives (PIP) très élevées pour améliorer l’hypoventilation alvéolaire diurne et nocturne chez 17 patients atteints de BPCO sévère. Dans cette étude en cross-over, l’administration au domicile pendant trois mois de PIP à 28,6 ± 1,9 mbars s’est avérée significativement plus efficace qu’une PIP à 14,6 ± 0,8 mbars pour améliorer la PaCO2 nocturne, la PaCO2 diurne, la dyspnée d’effort, le VEMS et la qualité de vie. La tolérance semble étonnamment bonne, similaire dans les deux bras. Il n’en demeure pas moins que ce traitement doit être évalué sur le long terme, particulièrement son impact sur le sommeil et les asynchronismes patient-ventilateur. Deux études prospectives et contrôlées viennent de débuter aux États-Unis.

 

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Rédaction : Antoine Cuvelier , service de pneumologie et de soins intensifs respiratoires, CHU de Rouen. ATS sessions B44 — The latest and greatest in non-invasive ventilation, et C23 — Mechanical ventilation : form start to finish. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

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Chirurgie de réduction de volume : une augmentation soutenue de la force musculaire respiratoire

ats2010-2

Les mécanismes physiopathologiques qui expliquent les bénéfices de la chirurgie de réduction de volume sont encore mal compris. L’équipe de G.J. Criner (États-Unis), exploitant les données de l’étude NETT, démontrent une amélioration durable de la force musculaire respiratoire.

Les auteurs ont comparé les valeurs des pressions inspiratoires maximales (PImax) et des pressions expiratoires maximales (PEmax) recueillies :
1. à l’état de base,
2. après la réhabilitation respiratoire,
3. à six, douze, vingt-quatre et trente-six mois après la chirurgie de réduction de volume.

Au total, 610 patients contrôlés ont été comparés à 608 patients opérés. Pour mémoire, le protocole du NETT exigeait que tous les patients bénéficient d’une réhabilitation respiratoire initiale.
À l’état de base, les PImax étaient d’autant plus basses que le VEMS était abaissé et les marqueurs de distension (VR, CPT, CI/CPT) augmentés. Après la réhabilitation respiratoire initiale, les PImax moyennes ont augmenté significativement chez tous les patients et ont continué à croître uniquement chez les patients opérés. Le maximum du gain était atteint au 6e mois postopératoire et était conservé jusqu’au 36e mois. Le gain des PImax était corrélé à l’augmentation postopératoire du VEMS, de la DLCO et à la diminution des marqueurs de distension. Les PEmax moyennes se sont améliorées après la réhabilitation respiratoire mais n’ont pas été influencées par la chirurgie de réduction de volume.
Cette étude confirme que l’emphysème modifie la mécanique de la pompe ventilatoire et s’accompagne d’une diminution de la force musculaire inspiratoire. Les bénéfices de la chirurgie de réduction sont vraisemblablement la conséquence d’une amélioration de la relation tension-longueur plutôt qu’une mise au repos des muscles. Au vu toutefois d’une récente étude italienne qui retrouvait une diminution des cytokines pro-inflammatoires circulantes et une amélioration du système oxydant-antioxydant chez des patients opérés d’emphysème, un effet systémique incluant les muscles respiratoires ne peut ici être exclu. Le protocole du NETT n’incluait pas d’analyse de la force du quadriceps, par exemple, ni d’ailleurs du Sniff test nasal qui aurait étayé l’analyse des résultats.
Au total, la force musculaire inspiratoire est améliorée chez les patients emphysémateux qui bénéficient d’une chirurgie de réduction de volume pulmonaire. Cet effet est plus important et plus durable (36 mois) que celui obtenu après une réhabilitation respiratoire.

[hr]

Rédaction : Antoine Cuvelier, service de pneumologie et de soins intensifs respiratoires, CHU de Rouen. ATS session D22 — Chronic Obstructive Pulmonary Disease : Novel outcome measures and treatments. Communication de N.B. Ferrer, et al. (Am J Resp Crit Care Med 2010 ; 181 : A5422). L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

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Jeudi de la SPLF – Jeudi 7 mai 2009

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Voyage aérien d’un insuffisant respiratoire chronique

Dr. Jésus Gonzalez

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