Maladies vasculaires pulmonaires

Transition prostacycline parentérale vers selexipag oral, quelle efficacité ?

25 mai 2023

Les analogues de la prostacycline parentérale sont les premiers traitements à avoir démontré leur efficacité dans l’hypertension artérielle pulmonaire. Parmi eux, on compte l’époprosténol administré par voie intra-veineuse (IV), qui est le seul traitement à avoir montré (en essai contrôlé) une diminution de la mortalité, et le tréprostinil administré par voie IV, sous-cutanée (SC) ou inhalée. L’utilisation d’analogues de la prostacycline par voie IV ou SC est recommandée chez les patients les plus sévères, à haut risque de mortalité. Cependant, ces voies d’administration peuvent être associées à un certain nombre de complications (principalement douleurs locales pour la forme SC et infections pour la voie IV) empêchant la poursuite de ces traitements. Le selexipag, un analogue des récepteurs de la prostacycline administré par voie orale récemment développé, est parfois utilisé en relais des formes parentérales. Une étude rétrospective canadienne s’est intéressée aux transitions prostacyclines parentérales vers selexipag.

Une étude rétrospective multicentrique a été réalisée dans les centres experts d’hypertension pulmonaire canadiens afin d’évaluer le taux de succès à 36 mois des transitions prostacyclines parentérales – selexipag. Le succès de la transition était un critère composite défini par l’absence de décès ou de complication relative à l’HTAP (aggravation de la classe fonctionnelle NYHA, diminution de plus de 15% de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, hospitalisation en lien avec l’HTAP, réintroduction de la prostacycline parentérale, initiation d’une oxygénothérapie au long cours, recours à la transplantation pulmonaire ou atrio-septostomie).

Entre 2016 et 2020, 38 patients ont été sevrés en prostacycline parentérale et ont reçu du selexipag en relais. Parmi eux, 26 patients (68%) recevaient toujours du selexipag 24 mois après la transition. Parmi les 12 échecs de transition (32% de la cohorte), 3 patients sont décédés.

Parmi les facteurs d’échec identifiés, on dénombre les hospitalisations dans l’année précédant la transition thérapeutique, un dosage élevé de NT-proBNP, une hypervolémie objectivée au cathétérisme cardiaque droit (pression de l’oreillette droite supérieure à 8 mmHg) et un risque de mortalité intermédiaire ou élevé (évalué par la méthode REVEAL).

Cette étude souligne bien que les prostacyclines parentérales et le selexipag oral ne sont pas des traitements équivalents. La transition prostacycline parentérale vers selexipag oral pourrait être une option thérapeutique chez les sujets bien sélectionnés, à risque faible de mortalité et n’ayant pas été hospitalisé pour HTP dans l’année.

Athénaïs Boucly, Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Thoraciques, Hôpital de Bicêtre, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général Leclerc, Le Kremlin Bicêtre

D’après la communication de D. Budhram. Transitioning patients with pulmonary arterial hypertension from parenteral prostacyclin therapy to oral selexipag: a multi-center retrospective cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A6447 (session D28)

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Des biomarqueurs au traitement, la voie de l’activine devient incontournable dans l’HTAP

24 mai 2023

La meilleure compréhension de la voie du TGF-ß impliquée dans la prolifération vasculaire pulmonaire est à l’origine de récents essais thérapeutiques menés dans l’HTAP. La voie du TGF-ß comporte 2 voies de signalisation assurant l’homéostasie entre anti-prolifération (médiée par le récepteur BMPR2) et prolifération (médiée par le récepteur de l’activine). Cette voie de signalisation est ciblée par le sotatercept, une protéine de fusion qui piège les activines et les GDF, des ligands du récepteur de l’activine, agissant ainsi comme un inhibiteur de la signalisation de l’activine. Les premières données d’efficacité de cette molécule dans l’HTAP étaient très encourageantes (étude PULSAR publiée dans le NEJM en 2021). L’étude de phase III STELLAR a été publiée au mois de mars dans le NEJM et présentée à l’ATS par M. Hoeper, Hanovre (Allemagne). De plus, C. Guignabert, Le Kremlin-Bicêtre (France) a présenté un travail s’intéressant aux biomarqueurs circulants de la voie de l’activine.

STELLAR est un essai multicentrique de phase 3 en double aveugle dans lequel des patients souffrant d’HTAP, préalablement traités, ont été randomisés avec un rapport 1:1 pour recevoir du sotatercept sous-cutané (dose initiale, 0,3 mg par kilogramme de poids corporel ; dose cible, 0,7 mg par kilogramme) ou un placebo toutes les 3 semaines. Le critère d’évaluation principal était le changement de la distance parcourue lors du test de marche de six minutes à 24 semaines. Neuf critères d’évaluation secondaires ont également été testés hiérarchiquement, parmi lesquels la modification des résistances vasculaires pulmonaires et du NT-proBNP, l’amélioration de la classe fonctionnelle, le délai avant le décès ou l’aggravation clinique, ou encore les scores de risque de mortalité. Au total, 163 patients ont reçu le sotatercept et 160 le placebo. La variation médiane de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes par rapport à la valeur initiale à 24 semaines était de 34m dans le groupe sotatercept contre 1m dans le groupe placebo. Les 8 premiers critères d’évaluation secondaires ont été significativement améliorés avec le sotatercept par rapport au placebo. Seul le score évaluant les impacts cognitifs et émotionnels (PAH-SYMPACT) n’était pas significativement différent entre les 2 bras. Les effets indésirables survenus plus fréquemment avec le sotatercept qu’avec le placebo comprenaient les épistaxis, les vertiges, les télangiectasies, l’augmentation du taux d’hémoglobine, la thrombocytopénie et l’augmentation de la pression artérielle.

En conclusion, l’essai de phase III évaluant le sotatercept chez les patients souffrant d’HTAP déjà prétraités, était positif (amélioration plus importante de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes que dans le bras placebo).

Le travail présenté par C. Guignabert a révélé que les niveaux sériques d’activine A et de follistatine 3 (FSTL3), un inhibiteur de la voie de l’activine, peuvent servir de biomarqueurs pour prédire la progression de l’HTAP. Des dosages sériques des biomarqueurs de la voie de l’activine ont été réalisés à la fois au diagnostic et 3 à 4 mois après le début du traitement de l’HTAP. Les niveaux sériques élevés d’activine A et de FSTL3 étaient associés à la survenue d’un évènement (décès ou transplantation pulmonaire) dans un modèle ajusté pour l’âge et le sexe. De plus, ces 2 biomarqueurs étaient plus puissants pour prédire la survie sans transplantation que les facteurs habituellement utilisés (classe fonctionnelle NYHA, distance parcourue au test de marche de 6 minutes et NT-proBNP).

Ces deux études s’intéressant à la voie du TGF-ß offrent donc de nouvelles perspectives dans la prise en charge des patients atteints d’HTAP, et laissent entrevoir le développement de la médecine personnalisée dans l’HTAP.

Athénaïs Boucly, Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Thoraciques, Hôpital de Bicêtre,Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général Leclerc, Le Kremlin Bicêtre

D’après les communications de :
Hoeper M. et al: Phase 3 Trial of Sotatercept for treatment of pulmonary arterial hypertension (session A84)
Guignabert C. et al: Associations between serum Activin A and Follistatine-Like 3 levels and outcomes in pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 : A3797 (session B60)

Références :
Hoeper M. et al. N Engl J Med. 2023;388(16):1478-1490.
Guignabert C. et al. Circulation. 2023 (online ahead of print)

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Bientôt un nouveau traitement inhalé dans l’hypertension artérielle pulmonaire ?

23 mai 2023

L’inflammation périvasculaire, la prolifération néo-intimale des cellules endothéliales et des myofibroblastes, la prolifération et l’hypertrophie des cellules musculaires lisses jouent un rôle clé dans le remodelage vasculaire pulmonaire observé dans l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) à l’origine de l’augmentation des résistance vasculaires pulmonaires. Ce processus est médié, en autres, par la voie de signalisation impliquant le récepteur PDGF, le récepteur CSF1 et c-KIT. Les résultats de l’essai TORREY, testant l’efficacité et la sécurité du séralutinib (un inhibiteur de tyrosine kinase administré par voie inhalée), ont été présentés à l’ATS.

L’essai TORREY est une étude de phase 2, randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo, évaluant l’efficacité et la sécurité du séralutinib inhalé dans l’HTAP sur une période de 24 semaines. Les sujets éligibles étaient les patients atteints d’HTAP de classe fonctionnelle II ou III, préalablement traités. Parmi les 86 sujets randomisés (44 dans le bras séralutinib, 42 dans le bras placebo), 80 sujets ont terminé l’étude. Au début de l’étude, 97 % des patients étaient sous bithérapie et 44% recevaient une prostacycline par voie parentérale. Le séralutinib ou le placebo étaient administrés par un inhalateur de poudre sèche deux fois par jour.

Le critère de jugement principal était l’évolution des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) évaluées par cathétérisme cardiaque droit entre le début de l’étude et la semaine 24. Les critères d’évaluation secondaires et exploratoires comprenaient l’évolution de la distance de marche de 6 minutes et du NT-proBNP.

A la semaine 24, une diminution des RVP de 14% a été observée dans le bras séralutinib (corrigée contre placebo). Chez les sujets en classe fonctionnelle III, l’effet sur la RVP était plus prononcé, avec une réduction corrigée des RVP de 21%. Les réductions du NT-proBNP étaient significatives aux semaines 12 (- 310 ng/L) et 24 (- 408 ng/L). Une amélioration significative de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes était retrouvée chez les sujets en classe fonctionnelle III (+37m). A la semaine 24, aucune aggravation de la maladie jusqu’à une classe fonctionnelle NYHA IV n’a été observée dans le bras séralutinib. L’effet indésirable le plus fréquent dans le groupe séralutinib a été une toux légère à modérée (43% contre 38% pour le placebo).

L’étude TORREY a atteint son objectif principal en démontrant une réduction significative des RVP dans le bras séralutinib administré par voie inhalée dans l’HTAP chez les patients préalablement traités. Sur la base de ces résultats, une étude de phase 3 est prévue.

Athénaïs Boucly, Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Thoraciques, Hôpital de Bicêtre,Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général Leclerc, Le Kremlin Bicêtre

D’après la communication de Frantz R.R. et al.: Seralutinib for the treatment of pulmonary arterial hypertension (PAH): results from the Phase 2 TORREY Trial. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 : A6726 (session B13).

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29 janvier 2023

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Post ERS 2022

15 novembre 2022

Quand ? Le mercredi 14 septembre 2022

Modérateur(trice)  : Dr Justine Frija-Masson et Pr Jésus Gonzalez
Introduction

Intervenant(e)s : 
• Asthme Pr Cindy Barning
• Infectiologie Dr Louise Bondeelle
• Maladies vasculaires pulmonairesDrEtienne-Marie Jutant 
• Oncologie Dr Gregoire Justeau
• Sommeil Pr Wojcieh Trzepizur 
• Transplantation  Pr Jonathan Messika
Conclusion 

Questions-réponses

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La nouvelle définition hémodynamique de l’hypertension pulmonaire (HTP) appliquée au diagnostic d’HTP dans la sclérodermie systémique

8 septembre 2022

Cette communication orale a présenté l’application des nouvelles définitions hémodynamiques de l’hypertension pulmonaire (HTP) à une cohorte de patients sclérodermiques explorés pour suspicion d’HTP.

Dans les nouvelles recommandations ESC/ERS sur l’hypertension pulmonaire, publiées en septembre 2022 dans l’European Respiratory Journal 1, un seuil de pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) de 20mmHg définit désormais une HTP et un seuil de résistances vasculaires pulmonaires (RVP) de 2 UW intègre la définition de l’HTP précapillaire. Ainsi, l’HTP précapillaire est définie par une HTP avec PAPO normale ≤ 15 mmHg et RVP élevées > 2UW.

L’équipe de Sheffield a appliqué ces nouvelles définitions à une cohorte de 914 patients ayant une sclérodermie systémique et explorés pour une suspicion d’HTP, identifiés à partir du registre ASPIRE. Sur les 841 cathétérismes cardiaques droits réalisés, 740 avaient une HTP selon la nouvelle définition (PAPm > 20mmHg) et parmi ceux-là, 654 avaient une PAPO ≤ 15 mmHg. Parmi les patients ayant une PAPm ≥ 25mmHg, l’utilisation d’un seuil de RVP de 2 UW au lieu de 3 UW pour les RVP, permettait d’identifier 64 patients supplémentaires par rapport à l’ancienne définition. Pour les patients ayant une PAPm entre 20 et 25 mmHg, garder un seuil de RVP > 3UW ne permettait d’identifier que 12 patients supplémentaires, tandis que l’association à un seuil de RVP> 2UW identifiait 42 patients. Une analyse en courbe ROC montrait que le meilleur seuil de RVP associé au risque de mortalité à 5 ans chez les patients ayant une PAPm entre 21 et 24 mmHg était de 2,3 UW. Vingt-quatre pourcent des patients avec PAPm > 20mmHg et PVR entre 2 et 3 UW progressaient à la réévaluation vers les critères de l’ancienne définition (PAPm > 25mmHg, PVR > 3 UW), tandis que seuls 2% des patients avec PAPm ≤ 20mmHg présentaient cette évolution à la réévaluation.

Ce travail montre que la réduction du seuil de PAPm à 20mmHg n’identifie qu’un petit nombre de patients supplémentaires avec HTP pré-capillaire s’il est utilisé seul, mais que l’association du critère de RVP > 2UW permet d’en identifier beaucoup plus. Les patients avec RVP entre 2 et 3 UW ont un pronostic similaire à celui des patients avec RVP entre 3 et 4 UW et s’aggravent au plan hémodynamique bien plus fréquemment que les patients avec RVP inférieures à 2 UW. Ces données confortent l’utilisation de la nouvelle définition hémodynamique de l’HTP pré-capillaire, afin d’identifier précocement les patients ayant une HTP pré-capillaire débutante, notamment dans la sclérodermie. Des études thérapeutiques ciblant les patients ayant cette nouvelle définition hémodynamique sont maintenant nécessaires pour déterminer l’effet des traitements de l’HTAP chez ces patients.  

Étienne-Marie-Jutant, Service de pneumologie, CHU de Poitiers

D’après la communication OA2277 “New diagnostic criteria and PVR thresholds in SSc-associated PH: Insights from the ASPIRE registry” présentée par Robin Condliffe (Sheffield, Royaume-Uni); Session 274 “New diagnostic criteria and PVR thresholds in SSc-associated PH: Insights from the ASPIRE registry”

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Embolie pulmonaire : les recommandations ont elles réponse à tout ?

7 septembre 2022

Faut-il suivre au long cours les patients atteints d’embolie pulmonaire ? C’est à cette question, non traitée dans les recommandations internationales que s’est attaché à répondre le Pr Olivier Sanchez (Hôpital Européen Georges Pompidou), de façon extrêmement claire et pragmatique.

Au-delà de la démarche diagnostique, qui est maintenant bien codifiée et détaillée dans les recommandations 1,2, la question du suivi de ces patients mérite d’être posée. De plus, il est maintenant communément admis qu’une part non-négligeable de patients atteints d’une embolie pulmonaire à faible risque peut rentrer à domicile de façon précoce après le diagnostic, et être traité en ambulatoire.

Stratification du risque et suivi étroit au cours du premier mois

Pour le Pr Sanchez, l’un des challenges qui suit immédiatement le diagnostic est de stratifier les patients selon leur niveau de risque. Vingt à 30% des patients à faible risque d’évolution défavorable peuvent être traités en ambulatoire. Ensuite, il convient d’éliminer les contre-indications aux anticoagulants, et la surveillance de ces patients doit être attentive dans le premier mois, puisque la moitié des complications surviennent dans cet intervalle. Lorsque ces patients sont suivis en ambulatoire, ils doivent être revus précocement, dans la première semaine suivant le diagnostic. Cette consultation permet d’optimiser l’information de ces patients, et leur éducation thérapeutique. Elle permet aussi de débriefer l’épisode, de répondre à leurs questions et ainsi de soulager leur éventuelle anxiété.

À un mois, le pneumologue doit s’assurer de l’observance du patient, et de la tolérance au traitement qui a été choisi. Le suivi des symptômes ayant mené au diagnostic est important.

La recherche de néoplasie occulte doit se faire à ce moment-là, après un épisode thromboembolique non provoqué, chez les patients âgés de 50 ans ou plus : un examen clinique, un bilan biologique simple avec calcémie, et des explorations ciblées sur les néoplasies les plus fréquentes gynécologiques et prostatiques. Le bilan de thrombophilie est recommandé en cas d’embolie pulmonaire non provoquée, chez les patients de moins de 50 ans, et avec antécédents familiaux.

Discussion de l’arrêt de l’anticoagulation

Cette discussion importante est à mener après 3 à 6 mois. Le traitement pourra être interrompu si le risque de récidive est jugé bas (à moins de 3% par an), s’il existe un facteur de risque majeur transitoire ou réversible. Une poursuite de l’anticoagulation, à pleine ou demi-dose d’un anticoagulant oral direct pourra être envisagée pour les maladies thrombo-emboliques à risque intermédiaire de récidive, c’est à dire en l’absence de facteur de risque, en cas de facteur de risque persistant (hors néoplasie), ou bien en cas de facteur de risque non majeur, réversible ou transitoire. Enfin, le traitement anticoagulant devra être poursuivi à vie en cas de risque de récidive élevé. Chez les patients qui vont poursuivre le traitement, l’évaluation du risque hémorragique est importante. Et là encore, une réévaluation clinique à la recherche d’une néoplasie occulte devra être menée.

Suivi des symptômes à distance de l’EP

À distance de l’épisode, les patients doivent être revus : plus de la moitié des patients ayant eu une embolie pulmonaire peuvent se plaindre d’une dyspnée persistante. Ainsi, le bilan étiologique de cet essoufflement est indispensable. La recherche d’un cœur pulmonaire chronique post-embolique repose sur les explorations écho-cardiographique, la réalisation d’une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion et par l’exclusion d’autres causes de dyspnée. Puis le patient doit être adressé à un centre expert.

Enfin, le suivi spécialisé de ces patients doit être annuel, avec la recherche de symptômes persistants ou de signes d’insuffisance cardiaque droite et l’évaluation des facteurs de risques hémorragiques éventuels.

Évidemment, un suivi conjoint et coordonné avec le médecin généraliste est fondamental à chaque étape.

Ainsi, si les recommandations ne s’attardent pas sur ces aspects fondamentaux du suivi des patients atteints d’embolie pulmonaire, cette présentation permet au pneumologue d’avoir des repères clairs, simples et pragmatiques pour son exercice quotidien.

Jonathan Messika, Service de Pneumologie et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat

D’après la communication « Optimal follow-up after acute pulmonary embolism » d’Olivier Sanchez (Paris, France) ; Session 426 « Clinical cases: Clinical challenges beyond guidelines » du mardi 6 septembre 2022

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Effet du sotatercept sur un critère composite d’amélioration dans l’essai PULSAR

7 septembre 2022

Cette communication orale a présenté l’effet du sotatercept sur un critère composite clinico-biologique d’amélioration durant la phase initiale contrôlée de 6 mois et durant la phase d’extension en ouvert de 18-24 mois de l’essai PULSAR.

Pour rappel, dans l’essai PULSAR 1, les patients avec HTAP, en classe fonctionnelle II ou III de la NYHA et recevant déjà au long cours des traitements de l’HTAP, recevaient soit le sotatercept, un traitement ciblant la voie du TGF-ẞ, à la dose de 0,3 mg/kg ou 0,7 mg/kg en sous-cutané toutes les 3 semaines, soit le placebo. À 6 mois, les résistances vasculaires pulmonaires (RVP) qui étaient le critère de jugement principal diminuaient de 162 dynes.s.cm-5 dans le groupe sotatercept 0,3 mg/kg, de 256 dynes.s.cm-5 dans le groupe sotatercept 0,7 mg/kg, alors qu’elles diminuaient de 16 dynes.s.cm-5 dans le groupe placebo, avec une différence statistiquement différente en comparant chaque groupe sotatercept au groupe placebo. Il y avait également une amélioration du test de marche de 6 minutes et une diminution du NT-proBNP dans les groupes sotatercept. Les effets secondaires les plus fréquents étaient des cas de thrombopénie et de polyglobulie sans complication. Dans la phase ouverte d’extension de 24 mois, les patients qui avaient reçu le placebo étaient randomisés pour recevoir le sotatercept à la dose de 0,3 ou 0,7mg/kg et les patients qui recevaient déjà le sotatercept à l’une de ces deux doses continuaient le traitement à la même dose.

Effet du sotatercept sur le « multicomponent improvement » en phase d’extension

Le Pr Hoeper a présenté les résultats de l’effet du sotatercept sur un critère composite d’amélioration (nommé « Multicomponent improvement » (MCI) en anglais), défini par l’association d’une amélioration de la classe fonctionnelle NYHA ou du maintien d’une classe NYHA II, de l’amélioration du NT-proBNP d’au moins 30% et d’une amélioration du test de marche de 6 minutes d’au moins 30m.

Durant la phase initiale contrôlée, le groupe traité par sotatercept remplissait plus souvent les critères du MCI que le groupe placebo (39% versus 3%). Et à la fin de la phase ouverte de 18-24mois, les patients, ayant eu le switch placebo-sotatercept et ceux ayant continué le traitement, remplissaient les critères du MCI dans les mêmes proportions (44 et 45%). Le traitement restait bien toléré durant cette phase d’extension.

À retenir

Ces résultats sont intéressants car ils sont en faveur du maintien de l’efficacité clinique et de la tolérance du traitement à 2 ans, mais cela devra être confirmé dans des études plus larges de phase 3. Le critère MCI va d’ailleurs constituer un critère secondaire d’efficacité dans l’essai de phase 3 Stellar en cours. D’autres études seront aussi nécessaires pour valider la valeur pronostique de ce critère.

Étienne-Marie-Jutant, Service de pneumologie, CHU de Poitiers

D’après la présentation orale « Effect of sotatercept on multicomponent improvement in the PULSAR study » de Marius M Hoeper (Hannovre, Allemagne) du lundi 5 septembre 2022 ; Session 274 «Novelties in pulmonary hypertension management »

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Bientôt un traitement endoscopique pour la bronchite chronique ?

19 mai 2022

La bronchite chronique est associée à une inflammation chronique, une obstruction des bronchioles par un mucus épais, visqueux et une clairance muco ciliaire altérée entrainant des infections respiratoires à répétition. Tout ceci est expliqué, en partie, par la présence de cellules caliciformes en plus grande proportion et un excès de mucines 1. Les thérapeutiques disponibles actuellement restent limitées.

Cette année, 2 techniques endoscopiques ont été présentées. La première, un cryospray (système RejuvenAir) délivre de petites doses mesurées de froid (-196°C) ayant pour but de geler instantanément la surface des voies respiratoires endommagées. La matrice extracellulaire reste intacte et permet un développement de cellules saines. Une étude de faisabilité prospective a été réalisée en 2020 2 sur 35 patients BPCO (GOLD 2-3). Les patients bénéficiaient de 3 endoscopies à 30 jours d’écart (durée moyenne 34,3+/-12,1 minutes) et un suivi était ensuite réalisé jusqu’à 12mois. Les résultats étaient encourageants avec une amélioration de la qualité de vie (SGRQ) et des symptômes respiratoires (CAT, Leicester Cough Quest). Il n’y avait cependant pas d’amélioration significative du test de marche de 6 minutes ni de la dyspnée mMRC. On notait 14 évènements indésirables graves à 12 mois (6 exacerbations, 2 pneumonies), tous d’évolution favorable.

La seconde, nommée « rhéoplastie bronchique » utilise un cathéter endobronchique pour appliquer des champs électriques pulsés non thermiques sur les voies respiratoires. L’objectif est également de diminuer la proportion de cellules caliciformes tout en préservant la matrice extracellulaire. Elle nécessite 2 interventions sur l’ensemble de l’arbre bronchique à 1 mois d’écart. Une réduction de 39% de la production de mucus a été observée (p<0,001) 3 ainsi qu’une réduction du taux d’exacerbation à 1 an et une amélioration des symptômes respiratoires 4 Enfin, Siurba et al présenteront à l’ERS 2022 les données à 2 ans chez 21 patients traités par cette technique aux Etats-Unis. Les premiers résultats montrent une baisse de 31% des exacerbations de BPCO modérées à sévères, une diminution moyenne du CAT de 5 +/- 6,8 points (p=0,01) et du SGRQ de 10,4 +/- 19 points (p=0,04). Les paramètres spirométriques sont quant à eux stables.

Ces techniques pourraient donc améliorer la qualité de vie des patients symptomatiques mais ont été réalisées sur de petits effectifs avec une population très sélectionnée. D’autres essais sont nécessaires avant d’envisager la mise en place en pratique courante.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux, Bordeaux Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux

D’après la communication orale de V. Kim. The airways: The potential of bronchoscopic interventions in chronic bronchitis. Session C82 : Chronic bronchitis: biologic underpinnings, clinical implications and therapeutic opportunities

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 HTAP et maladie de Still de l’adulte : une association qui ne fait pas bon ménage !

19 mai 2022

La maladie de Still de l’adulte (MSA) est une maladie inflammatoire systémique dont la prévalence est estimée à 0,6 à 1,5 cas /100 000 habitants. Elle touche autant les hommes que les femmes. Son pronostic est principalement lié aux complications qui peuvent survenir telles que le syndrome d’activation macrophagique, l’hépatite fulminante, l’atteinte myocardique ou encore l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Un travail réalisé conjointement par le réseau français d’hypertension pulmonaire et celui dédié aux maladies inflammatoires systémiques et articulaires (CRI IMIDIATE) s’est intéressé aux HTAP associées à une MSA à travers toute la France.

Treize cas ont été identifiés, uniquement des femmes. Bien que petite, il s’agit de la plus grosse série mondiale d’HTAP associées à une maladie de Still de l’adulte. L’âge moyen au diagnostic de l’HTAP était de 32±12 ans. L’HTAP était toujours diagnostiquée après la MSA, avec un délai médian séparant les deux diagnostics de 2,9 ans.

Au moment du diagnostic de l’HTAP, toutes les patientes recevaient un traitement immunosuppresseur pour la MSA. Dans la majorité des cas (85%), le diagnostic de l’HTAP a été fait au cours d’une poussée de MSA. Du fait de la sévérité initiale de la décompensation cardiaque droite, un support inotrope a été administré à la moitié de la cohorte et 1 patiente a nécessité une assistance circulatoire transitoire (ECMO). La prise en charge initiale comprenait, d’une part, la majoration du traitement immunosuppresseur (bolus de corticoïdes, anti IL-1 ou anti IL-6) et, d’autre part, l’initiation d’un traitement de l’HTAP.

Après un suivi médian de 34 mois [IQR 7-42], 5 patientes sont décédées d’insuffisance cardiaque droite aiguë survenant au cours d’une poussée de MSA, malgré une amélioration hémodynamique dans les mois précédents chez trois d’entre elles. Il est important de souligner qu’une désescalade du traitement immunosuppresseur ou un échappement thérapeutique de la MSA dans les mois précédents étaient observés chez ces 5 patientes. La survie à 1 et 3 ans était de respectivement 93% et 74%.

Ce travail a permis d’identifier l’évolution concomitante de l’HTAP et de la MSA, par poussées inflammatoires, et de souligner la sévérité de l’association de ces deux maladies.

Athénaïs Boucly , Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Thoraciques, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre

D’après la session B52: Golden Gate Park: clinical care of the PH patient, Abstract A3043

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