Maladies vasculaires pulmonaires

Plus vite on initiera les HBPM ou les AOD dans l’embolie pulmonaire, plus vite le malade sortira…

 

Alors qu’il est bien admis que le retard d’initiation de l’anticoagulation curative par héparine intraveineuse est associé à une augmentation de la mortalité dans l’embolie pulmonaire, aucune donnée n’est disponible avec les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ou les anticoagulants oraux directs (AOD). Une équipe américaine s’est intéressée à l’impact du délai d’initiation de ces molécules sur la durée d’hospitalisation et la survie des patients.

 

Parmi les 996 patients admis pour une embolie pulmonaire et traités par HBPM ou AOD, 60 % ont reçu la première dose d’anticoagulant dans les 3 heures suivant le diagnostic scanographique et 40 % au-delà de 3 heures. Les patients traités précocement avaient une durée plus courte d’hospitalisation que ceux traités tardivement (4 jours versus 5 jours). Parmi les sujets hospitalisés en soins intensifs (7 % dans le groupe initiation précoce de l’anticoagulation et 9 % dans le groupe anticoagulation tardive), la durée d’hospitalisation aux soins intensifs était un peu plus courte lorsque l’initiation était précoce (3 jours versus 5 jours). En revanche, aucune différence sur la mortalité n’a été mise en évidence entre les deux groupes (mortalité de 3,7 % dans les 30 jours).

Cette étude a permis de souligner l’importance du délai entre le diagnostic d’embolie pulmonaire et l’initiation de l’anticoagulation curative par HBPM ou AOD. Malheureusement, la population de l’étude était peu décrite et nous n’avions pas d’information sur la sévérité initiale de l’embolie pulmonaire.

 

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Athénaïs Boucly, service de pneumologie, médecine intensive et réanimation, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

D’après la session D28, abstract A6061

 

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Trithérapie d’emblée dans l’HTAP : un réel bénéfice sur la survie à long terme

 

Il est classiquement admis qu’une trithérapie d’emblée associant une prostacycline parentérale et deux traitements oraux doit être initiée chez les patients les plus sévères nouvellement diagnostiqués avec une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), notamment, ceux en classe fonctionnelle NYHA IV. Cependant, aucune donnée sur la survie de ces patients initiés en trithérapie n’a été publiée. Le réseau français d’HTP a présenté lors d’une session de communication orale les données à long terme sur la survie d’une cohorte de plus de 1 600 patients selon le traitement initié (monothérapie, bithérapie, trithérapie).

Mille six cent onze patients avec une HTAP idiopathique, héritable ou associée aux anorexigènes ont été inclus dans cette étude, entre 2006 et 2018, et classés en trois groupes selon le traitement initié : monothérapie, bithérapie, trithérapie incluant une prostacycline parentérale (IV ou SC). Comme attendu, les patients initiés avec une trithérapie étaient les plus sévères au diagnostic (plus de patients NYHA IV, RVP 19 UW). Cette étude a permis de montrer que, malgré leur sévérité initiale, les patients initiés en trithérapie avaient la meilleure survie (91 % à 5 ans). En revanche, aucune différence n’a été mise en évidence sur la survie des patients initiés en mono- ou en bithérapie (61 % à 5 ans). L’escalade thérapeutique rapide (9 mois) de la moitié des patients initiés en monothérapie explique probablement la superposition des courbes de survie des groupes monothérapie et bithérapie. En analyse multivariée, quatre variables étaient indépendamment associées à la survie : le sexe (les femmes ayant un meilleur pronostic que les hommes), l’âge, la distance parcourue au test de marche de 6 minutes et le recours à une trithérapie d’emblée. La question qui se posait face à ces résultats était la suivante : le meilleur pronostic observé chez les patients recevant une trithérapie était-il lié à l’utilisation d’une prostacycline parentérale ? Pour répondre à cette question, le sous-groupe de patients recevant une prostacycline parentérale en première ligne a été analysé (n = 149) : 31, 42 en bithérapie, 76 en trithérapie. Ces trois groupes ne différaient pas en termes de sexe, d’âge, de classe fonctionnelle, de test de marche de 6 minutes. En revanche, les patients recevant une trithérapie initiale étaient un peu plus sévères sur le plan hémodynamique que les autres et, pourtant, leur survie était bien meilleure que celle observée avec une mono- ou une bithérapie.

Ces résultats suggèrent qu’il existe un effet synergique lorsqu’on cible les trois voies de la dysfonction endothéliale en même temps (la voie du NO, la voie de la prostacycline et la voie de l’endothéline). Va-t-on vers un changement de paradigme ? Doit-on réserver la trithérapie uniquement aux patients les plus sévères ?

 

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Athénaïs Boucly, service de pneumologie, médecine intensive et réanimation, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

D’après la session C97, abstract A5585

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NO inhalé dans les fibroses pulmonaires à risque d’hypertension pulmonaire : beaucoup de bruit pour pas grand-chose…

L’hypertension pulmonaire (HTP) constitue une complication fréquente des fibroses pulmonaires. Sa présence est associée à une diminution des capacités fonctionnelles des patients et impacte négativement leur survie. Actuellement, aucun traitement spécifique de l’HTAP n’a montré d’efficacité dans cette indication et la survenue d’une HTP marque le plus souvent un tournant dans la maladie interstitielle. Un essai randomisé évaluant l’effet du NO inhalé chez les patients atteints de fibrose pulmonaire au stade d’insuffisance respiratoire chronique et à risque d’HTP a été présenté ce matin en late-breaking abstract.

Il s’agissait d’un essai randomisé de phase 2, réalisé en double aveugle, contrôlé contre placebo, évaluant l’efficacité du NO inhalé sur les capacités d’exercice dans une population de fibroses pulmonaires (FPI en majorité) sous OLD dont 71 % avaient une suspicion échographique d’hypertension pulmonaire. Le NO était administré quotidiennement pendant 8 semaines à raison de 10 heures par jour à l’aide d’un dispositif portable semblable aux dispositifs d’oxygénothérapie de déambulation. Quarante et un patients ont été inclus dans cette étude (23 dans le groupe NO inhalé et 18 dans le groupe placebo). L’activité physique était mesurée à l’aide d’une montre actigraphe. Une différence de 34 % a été mise en évidence entre les deux groupes concernant le nombre de minutes d’activité physique modérée à intense par jour (+ 8 % dans le groupe NO inhalé, – 26 % dans le groupe placebo) et les sujets recevant du NO inhalé désaturaient moins à l’effort que ceux recevant le placebo. En revanche, aucune différence sur la distance parcourue au test de marche de 6 minutes n’a été mise en évidence entre les deux groupes. Les données de tolérance étaient excellentes avec le NO inhalé, sans effet secondaire rapporté lié au dispositif.

Cette étude était décevante en raison de son design. La sélection des sujets et le critère de jugement principal ne permettaient pas de répondre à la question de l’efficacité du NO inhalé en cas d’hypertension pulmonaire compliquant une fibrose pulmonaire. En effet, aucun des sujets inclus n’a été évalué par cathétérisme cardiaque. Par conséquent, il n’était pas possible de savoir combien de patients avaient réellement une hypertension pulmonaire et quelle était l’efficacité du NO pour prévenir l’apparition d’une telle complication.

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Athénaïs Boucly, service de pneumologie, médecine intensive et réanimation, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

D’après la session B14 : late breaking clinical trials, Abstract 7537

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Nouvelle définition de l’HTP, quelles implications pour le clinicien ?

L’année dernière, lors du congrès mondial de l’hypertension pulmonaire (HTP), une nouvelle définition de HTP a été proposée : mesure au cathétérisme cardiaque droit d’une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à 20 mmHg et de résistances vasculaires pulmonaires (RVP) supérieures à 3UW. Cette nouvelle définition a été source de vifs débats ces derniers mois et a fait l’objet d’une session à l’ATS.

 

Pour bien comprendre l’objet des discussions il faut se replonger quelques années en arrière, lors du premier congrès mondial de l’HTP qui s’était tenu en 1973, en raison de l’épidémie mondiale d’HTP liée à la consommation d’anorexigènes. Le seuil arbitraire de PAPm à 25 mmHg avait alors été retenu par les experts pour définir une hypertension pulmonaire. Depuis, des études hémodynamiques rigoureuses réalisées sur sujets sains ont montré que la PAPm normale est de 14 mmHg ±3 déviations standards (ce qui faisait une limite supérieure de la normale à 20 mmHg). Ainsi, les sujets ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg étaient dans une zone grise, n’appartenant ni à la catégorie des sujets sains, ni à la catégorie HTP. Le changement de définition proposé lors du congrès mondial permettrait de mieux catégoriser ces patients. On estime qu’avec cette nouvelle définition, le nombre de patients atteint d’HTP augmenterait d’environ 5 % et concernerait surtout des patients ayant une HTAP associée à une sclérodermie et des patients avec une HTP thromboembolique chronique.

Le seuil de 3UW pose lui aussi des questions dans deux étiologies : les hypertensions aortopulmonaires et les HTP associées à une drépanocytose. En effet, dans ces deux groupes de patients, du fait de l’hyperdébit cardiaque fréquemment constaté, les résistances pulmonaires, calculées selon la formule (PAPm-PAP occluse)/débit cardiaque, peuvent être inférieures à 3UW, en dépit d’une élévation des pressions pulmonaires. La question d’un seuil de RVP à 2UW reste donc posée.

Enfin, la possibilité d’un traitement pour les patients ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg reste incertaine. Plusieurs études ont montré que les sujets ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg avaient un pronostic plus sévère que les sujets avec une PAPm < 20 mmHg. Cependant, tous les médicaments développés dans l’HTAP n’ont été testés que pour des patients répondants à l’actuelle définition (PAPm³ 25 mmHg). Du fait de l’absence d’étude réalisée chez ces patients, il n’est donc pas possible d’étendre aujourd’hui l’indication des traitements de l’HTAP aux patients ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg. Des essais thérapeutiques incluant ces patients sont donc indispensables pour répondre à cette question.

À ce jour la question reste entière pour les patients ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg : Que dire à ces patients ? Quel suivi leur proposer ? Faut-il commencer un traitement ?

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Athénaïs Boucly, service de pneumologie, médecine intensive et réanimation, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

D’après la session A8 : crossing the border : midly increased pulmonary artery pressure and the new definition of pulmonary hypertension

 

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Réévaluation des patients atteints d’HTAP et survie : il faut viser haut

 

La réévaluation clinique et hémodynamique régulière est au cœur de la prise en charge des patients atteints d’HTAP.

L’année passée, il a été montré sur une large cohorte de plus de 1000 patients atteints d’HTAP idiopathiques, héritables et associées à la prise d’anorexigènes, que l’obtention des critères dits de « bon pronostic » (classe fonctionnelle NYHA I-II, TM6 > 440m, pression de l’oreillette droite < 8 mmHg, index cardiaque > 2,5 L/min/m2) était associée à la survie. Pour la première fois, il a été montré que plus un patient obtenait de critères de faible risque, meilleure était sa survie à long terme. L’approche simplifiée basée sur la classe fonctionnelle NYHA, le TM6 et les biomarqueurs (BNP ou NTproBNP) retrouvait des résultats similaires (Boucly et al, Eur Respir J 2017).

Cette année, la session A27 a regroupé plusieurs travaux s’intéressant à ces thématiques.

L’approche non invasive reposant sur la classe fonctionnelle NYHA, le TM6 et le BNP a été validée dans la cohorte européenne COMPERA de 579 patients ayant une HTAP idiopathique (Hoeper, Eur Respir J 2018 et A7651). La survie à 5 ans des patients atteignant les trois critères de bon pronostic était de 95 % alors qu’elle n’était de 76 %, 64 % et 43 % respectivement pour les patients obtenant 2, 1 ou 0 critère de bon pronostic.

Cette approche de stratification des risques a également été validée dans une étude randomisée PATENT-2 évaluant l’efficacité du Riociguat versus placebo dans une population d’HTAP (Humbert A2123, session A64). Enfin, deux équipes européennes et américaines ont appliqué la même méthodologie à des cohortes de patients atteints d’HTAP associée à une sclérodermie (Boucly, A1178, Weatherald A1179, Mercurio, A1181). Ces études ont montré que la survie à long terme était corrélée au nombre de critères de bon pronostic atteints à la première réévaluation sous traitement.

Tous ces travaux ont confirmé l’intérêt de la réévaluation des patients atteints d’HTAP pour prédire leur survie à 5 ans. L’obtention des critères de bon pronostic est aujourd’hui considérée comme un objectif thérapeutique.

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Athénaïs Boucly,  service de pneumologie et soins intensifs thoraciques, hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

D’après la session A27 : You got another thing coming : diagnosis and prognostication in pulmonary hypertension.

 

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