oncologie thoracique

L’efficacité du dépistage du cancer pulmonaire par scanner thoracique faible dose (LDCT) n’est plus à démontrer ^{1 2} même si la France continue d’accumuler du retard dans la mise en place d’un dépistage organisé. Les Etats-Unis quant à eux ont même élargi leurs critères d’éligibilité (50-80 ans, plus de 20 paquets-années sevrés depuis moins de 15 ans) afin de sauver « le maximum de vies ». Ils sont néanmoins confrontés à certaines limites comme la faible adhésion au dépistage et la difficulté de poursuivre ce dépistage sur plusieurs années. Les études actuelles tendent donc déjà à affiner le processus, pour mieux sélectionner les sujets éligibles, diminuer les disparités et prédire au mieux l’évolution des nodules détectés. En effet, des outils fournissant une évaluation personnalisée du risque de cancer pourraient recentrer le dépistage sur les personnes les plus susceptibles d’en bénéficier. Début 2023, une étude a évalué un modèle de « deep learning » pour prédire le risque individuel sans nécessiter de données démographiques ou cliniques supplémentaires ³.

Les auteurs ont développé un modèle appelé « Sybil » en utilisant les données des LDCT du National Lung Screening Trial (NLST) ⁴ : les caractéristiques du volume du nodule sont extraits et une simulation par vecteurs est utilisée afin de produire une probabilité cumulée de développer un cancer du poumon dans les 6 ans. « Sybil » ne nécessite qu’un seul LDCT et ne nécessite pas de données cliniques ni d’annotations radiologiques ; il peut fonctionner en temps réel en arrière-plan sur un poste de lecture radiologique. « Sybil » a été testé sur trois cohortes indépendantes : une cohorte de 6 282 LDCT participants de l’essai NLST, 8 821 LDCT du Massachusetts General Hospital (MGH) et 12 280 LDCT du Chang Gung Memorial Hospital ((CGMH), dont les sujets avaient divers antécédents de tabagisme, y compris non-fumeurs).

« Sybil » a atteint une aire sous les courbes pour la prédiction du cancer du poumon à 1 an de 0,92 pour la cohorte NLST, 0,86 pour la cohorte MGH et 0,94 pour la cohorte CGMH (IC à 95% respectivement de 0,88 à 0,95 – 0,82 à 0,90 et 0,91 à 1,00). Les performances du modèle « Sybil » étaient maintenues quels que soient le sexe, l’âge ou l’histoire tabagique des sujets. Les indices de concordance sur 6 ans étaient de 0,75, 0,81 et 0,80 pour les cohortes NLST, MGH et CGMH (IC à 95% respectivement de 0,72 à 0,78 – 0,77 à 0,85 et 0,75 à 0,86).

Cette étude a montré que l’outil « Sybil » semble prédire avec précision le risque futur de cancer du poumon d’un individu à partir d’un seul LDCT pour permettre un dépistage personnalisé. D’autres études restent nécessaires pour valider son application pratique, en le combinant éventuellement à des critères cliniques afin d’en améliorer encore la puissance.

Marion Ferreira, Service de pneumologie et explorations fonctionnelles respiratoires, CEPR INSERM U1100, CHRU Bretonneau Tours, Boulevard Tonnellé, Tours.

D’après la communication de Nana-Sinkam P. : Precision oncology for lung cancer : developing new enabling cancer technologies (session B10)

Le cancer pulmonaire du non-fumeur représente la 7^ème cause de décès par cancer, avant le cancer du col de l’utérus ou de la prostate. Les addictions oncogéniques les plus fréquentes restent les altérations de l’EGFR, plus fréquemment mais non exclusivement retrouvées chez des patients non-fumeurs. Chaque année, 10 à 15% de l’ensemble des carcinomes bronchiques non à petites cellules (CBNPC) sont diagnostiqués avec une mutation de l’EGFR, chiffre qui atteint 30 à 40% en Asie. De ce fait, les recherches visant à améliorer l’efficacité des traitements dans ce sous-groupe particulier de patients sont toujours aussi actives. L’année 2023 sera importante car les résultats de nombreuses études seront présentés sur cette thématique. 

Dans le cadre des CBNPC localisés, l’actualisation de l’étude ADAURA est fortement attendue ¹. Cet essai a évalué l’efficacité de l’osimertinib en adjuvant contre placebo chez des patients opérés pour un CBNPC de stade II à IIIA. L’osimertinib a montré une amélioration de la survie sans récidive : 65,8 mois dans le groupe osimertinib versus 21,9 mois dans le groupe placebo (HR = 0,23). Malgré ces résultats impressionnants, certains restent sceptiques quant à la prescription de l’osimertinib en post-opératoire. Les résultats tant attendus de la survie globale seront présentés au prochain ASCO et permettront probablement d’aider les cliniciens dans la décision de prescription.

Malgré des résultats déjà impressionnants de l’osimertinib en monothérapie en 1^ère ligne (étude FLAURA ²), l’objectif est d’améliorer l’efficacité du traitement en 1^ère ligne. En ce sens, l’étude FLAURA 2 a inclus des patients porteurs d’un CBNPC métastatique avec une mutation de l’EGFR (délétion de l’exon 19 et mutation L858R de l’exon 21) pour recevoir en 1^ère ligne de l’osimertinib en combinaison à une chimiothérapie ou de l’osimertinib en monothérapie. Une maintenance par osimertinib était possible dans le groupe combinaison. Les premiers résultats montreraient une nette amélioration de la survie sans progression lors de l’ajout d’une chimiothérapie à de l’osimertinib ; les résultats définitifs sont attendus car ils pourraient changer drastiquement la stratégie de traitement de 1^ère ligne jusqu’ici uniquement administré par voie orale.

Au-delà de l’osimertinib, d’autres molécules prometteuses sont actuellement largement évaluées dans le CBNPC avec une mutation de l’EGFR : les résultats de l’étude MARIPOSA évaluant l’amivantamab (anticorps bispécifique ciblant l’EGFR et MET) en combinaison au lazertinib (TKI de l’EGFR) sont très attendus. L’étude MARIPOSA-2 apportera également des résultats majeurs en évaluant l’association amivantamab-lazertinib avec une chimiothérapie chez des patients en échec de traitement par osimertinib.

La recherche thérapeutique dans le cadre des mutations de l’EGFR est donc à son paroxysme et les associations de différentes modalités thérapeutiques semblent être la clé pour davantage améliorer la survie de ces patients. 

Marion Ferreira, Service de pneumologie et explorations fonctionnelles respiratoires, CEPR INSERM U1100, CHRU Bretonneau Tours, Boulevard Tonnellé, Tours.

D’après la communication de Shum E : New directions in treating lung cancer in those who had never smoked. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 (session C7)

La lobectomie constitue la prise en charge standard des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) mais ce type de chirurgie est à l’origine d’une morbidité relativement importante du fait du large volume pulmonaire réséqué. Les résections sub-lobaires sont une alternative intéressante offrant potentiellement le même bénéfice de survie à condition d’obtenir les mêmes taux de rémission. La survie et le bénéfice clinique des segmentectomies dans le CBNPC n’ont pas été évalués par des essais randomisés. L’objectif de cette étude publiée dans le Lancet journal en 2022  était d’évaluer la non-infériorité de la segmentectomie en comparaison à la lobectomie dans le CBNPC ¹

Cette étude contrôlée, randomisée, a inclus au sein de 70 établissements japonais, des patients porteurs d’un CBNPC de stade IA (diamètre tumoral inférieur à 2 cm, ratio consolidation-tumeur supérieur à 0,5, lésion localisée dans le tiers périphérique du poumon et absence d’adénopathies). Ils étaient randomisés en groupes égaux pour être opérés par lobectomie ou segmentectomie.

Entre 2009 et 2014, 1106 patients ont été inclus : 554 dans le groupe segmentectomie et 552 dans le groupe lobectomie, avec des caractéristiques comparables. Dans le groupe segmentectomie 22 patients ont finalement été opérés par lobectomie et 1 par résection atypique. Après un suivi médian de 7,3 ans, la survie globale à 5 ans était de 94,3% dans le groupe segmentectomie et 91,1% dans le groupe lobectomie ; la supériorité et non-infériorité de la survie globale ont été confirmées par analyse de régression logistique (HR=0,663, p<0,001). L’amélioration de la survie globale était retrouvée dans tous les sous-groupes prédéfinis : histologie, sexe, âge, aspect du nodule au scanner. A 1 an, il n’y avait pas de différence significative de réduction de VEMS entre les 2 groupes. La survie sans rechute à 5 ans était de 88% dans le groupe segmentectomie et de 87,8% dans le groupe lobectomie (HR=0,998, p=0,99). La proportion de patients avec une rechute locale était significativement plus importante dans le groupe segmentectomie : 10,5% contre 5,4% dans les groupes lobectomie (p=0,0018). Aucune différence de mortalité à 30 et 90 jours n’était observée entre les 2 groupes. Les complications de grade 2 ou plus étaient aussi fréquentes dans les 2 groupes.

Il s’agit de la 1^ère étude randomisée, avec un large effectif, montrant le bénéfice de la segmentectomie comparée à la lobectomie dans le CBNPC avec une lésion périphérique de petite taille. Malgré des rechutes locales plus importantes dans le groupe segmentectomie, cette technique apparaît comme offrant des bénéfices au moins non-inférieurs par rapport à la lobectomie et pourrait ainsi devenir le nouveau standard chirurgical dans cette indication.  

Marion Ferreira, Service de pneumologie et explorations fonctionnelles respiratoires, CEPR INSERM U1100, CHRU Bretonneau Tours, Boulevard Tonnellé, Tours.

D’après la communication de Meizer A.C. : Clinical year in review, Lung cancer (session B1)

Les épanchements pleuraux malins (EPM), quel que soit le cancer primitif, sont associés à un pronostic péjoratif. Le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) est le principal cancer à l’origine d’EPM. Les patients porteurs d’un CBNPC avec une addiction oncogénique (EGFR, ALK, ROS1…) se distinguent par un meilleur pronostic, principalement du fait de l’efficacité des inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI). Néanmoins, cette catégorie de patients est très hétérogène et l’influence de la présence d’une addiction oncogénique sur la survie des patients porteurs d’un CBNPC avec une addiction oncogénique n’est pas connue. De plus, l’efficacité particulière des TKI de l’EGFR sur les EPM reste mal précisée. 

Entre 2008 et 2020, 148 patients hospitalisés pour la mise en place d’un cathéter pleural tunnélisé dans le cadre du diagnostic d’un CBNPC ont été inclus. Parmi eux, 20 patients avaient une mutation EGFR (comparés à 54 patients sans mutation) et 8 patients un réarrangement ALK (comparés à 57 patients sans mutation). L’analyse de survie (temps de suivi maximum de 3 ans) n’a pas montré d’association entre le statut moléculaire (présence d’une addiction oncogénique ou non) et la survie globale (EGFR, p=0,70 ; ALK, p=0,50). Ces premiers résultats, sur un effectif relativement faible, méritent d’être confirmés ou non avec une plus large étude prospective et en tenant compte des potentiels facteurs de confusion tels que la prise d’un TKI ou le profil métastatique.

Une autre étude a inclus, entre 2009 et 2020, 110 patients porteurs d’un adénocarcinome avec une mutation EGFR compliqué d’un EPM et traité en première ligne par un TKI. Le critère de jugement principal était la survie sans progression de l’EPM (SSPE). Parmi les patients inclus, 51 avaient une mutation EGFR de type délétion de l’exon 19, 51 une mutation L858R de l’exon 21 et 8 un autre type de mutation. Le taux de réponse objective et le taux de contrôle des EPM par les TKI étaient de 78,2% et 83,6% respectivement. La SSPE médiane était de 15,4 mois (IC 95% : 4,72-25,2 mois) avec 87% de patients sans progression de l’EPM à 3 ans. L’analyse univariée a révélé que les patients avec un performance status de 0 ou 1 et une mutation de type délétion de l’exon 19 étaient ceux avec un risque réduit de progression de l’EPM. Cette association était confirmée en analyse multivariée pour la délétion de l’exon 19.

Ces études confirment le fait que les patients avec un CBNPC et une addiction oncogénique représentent une catégorie particulière dont la prise en charge doit être adaptée. Néanmoins, l’hétérogénéité entre le type d’addiction oncogénique mais aussi entre les différents types de mutations soulèvent l’importance d’études dédiées dans chacun de ces groupes pour identifier leurs variabilité pronostique et thérapeutique.

Marion Ferreira, Service de pneumologie et explorations fonctionnelles respiratoires, CEPR INSERM U1100, CHRU Bretonneau Tours, Boulevard Tonnellé, 37000 Tours.

D’après les communications de : 

•  C. Gilbert. The presence of targetable mutations in metastatic non-small cell Lung cancer patients with malignant pleural disease is not associated with improved survival. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 : A2735 (Session A110)
• K. Lee. Efficacy of Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) tyrosine kinase inhibitors for treatment of malignant pleural effusion in EGFR-mutant lung adenocarcinoma patients. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 :A2727 (Session A110)