PANTHER

NAC à fortes doses dans la FPI : inefficace… et dangereux !

L’étude PANTHER comparant NAC (1 800 mg/j) versus placebo versus NAC/prednisone/azathioprine dans la fibrose pulmonaire idiopathique avait été arrêtée prématurément en raison de l’augmentation de la mortalité dans le troisième bras. Elle a été poursuivie avec les deux premiers bras et a concerné 264 patients. Il n’existe aucune efficacité du NAC pour réduire le déclin de la CVF. De façon inattendue, l’incidence des événements cardiaques sévères est significativement plus élevée dans le groupe NAC et les événements digestifs sévères plus fréquents dans le groupe placebo !

 

 

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Diane Bouvry d’après la communication de Ganesh Raghu (Seattle, États-Unis) et al. Publication A6601 : A Double Blind, Placebo-Controlled, Randomized Trial Of N-Acetylcysteine In Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Session A95 : Skyfall late breaking clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis.

 

 

 

 

 

 

 

    

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2014

 

Le rugissement de PANTHER doit-il faire peur aux connectivites ?

Bien que le pattern de Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) soit globalement le plus fréquent au cours des pneumopathies interstitielles diffuses associées aux connectivites, la pneumopathie interstitielle commune (PIC) peut également être observée, en particulier dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) où ce pattern pourrait même prédominer. Alors que l’intérêt d’un traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs ne fait aucun doute pour les PINS-connectivites, celui-ci reste débattu pour les PIC-connectivites. La controverse est d’autant plus importante depuis la publication récente de l’étude PANTHER qui a alerté sur le risque majeur d’un traitement associant corticoïdes et immunosuppresseurs dans la FPI.

Dans la session dédiée aux connectivites, la controverse sur le traitement des PIC-connectivites était à ce titre particulièrement intéressante. Wells, partisan d’un traitement, a basé son argumentation sur l’observation que les PIC-connectivites sont probablement différentes de la FPI avec d’une part des particularités histologiques, et d’autre part une meilleure survie, sauf pour les PIC-PR dont le pronostic serait moins bon et se rapprocherait de celui de la FPI. Par ailleurs, il a insisté sur le fait que les patients sont le plus souvent non biopsiés et que le pattern TDM ne prédit pas toujours le pattern histologique. Enfin, il suggère que les effets délétères de l’étude PANTHER sont plutôt liés à la corticothérapie qu’à l’azathioprine et que ces résultats ne devraient pas s’appliquer aux PIC-connectivites. Il recommande donc de traiter les PIC-connectivites hors PR en évitant les fortes doses de corticoïdes. Pour les PIC-PR, il reste plus prudent mais aurait plutôt tendance tenter un traitement initial. Collard, qui est lui contre le traitement des PIC-connectivites, avait en sa faveur l’absence d’études spécifiques sur le sujet. Il a également souligné l’illogisme d’un traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs dans la PIC où l’inflammation n’a probablement pas de rôle sur le plan pathogénique. Enfin, il a donné la longue liste des effets secondaires des immunosuppresseurs et a rappelé le risque accru de mortalité et d’hospitalisations observé avec ce traitement dans l’étude PANTHER.

Les deux orateurs étaient convaincants, si bien qu’il est difficile d’avoir une position tranchée. Faire la balance entre les deux maximes citées par Wells semble sage : « First do not harm » « The worst crime is to miss an opportunity. »

 

  

 

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Hilario Nunès, d’après les communications orales de A.U. Wells et de H. R. Collard. Session C2 « Controversies in connective tissue disorders-interstitial lung disease : a pro-con debate. »

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2013

Intérêt du traitement antiacide dans la fibrose pulmonaire idiopathique ?

Le reflux gastro-œsophagien est suspecté de jouer un rôle dans la genèse et l’évolution de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). Il est donc logique que le traitement de ce reflux constitue une piste thérapeutique dans cette indication. Des études ouvertes ont suggéré que le traitement médical du reflux était associé à un bénéfice de survie chez des patients atteints de FPI. G. Raghu (Seattle) a présenté en avant-première les résultats d’une étude du NHLBI comparant l’évolution des patients sans et avec traitement antiacide.

Les patients étudiés sont ceux de trois études prospectives randomisées contrôlées du réseau IPF net [PANTHER (efficacité de la N acetylcysteine) STEP IPF (effet du sildénafil) et ACE (effet de l’anticoagulation)], études dans lesquelles on dispose de données sur le reflux et sa prise en charge. Les patients étudiés sont ceux des bras placebo de ces études. Les 124 patients ayant reçu un traitement par IPP ou anti-H2 (pendant la durée du suivi le plus de 90 % des cas) ont été comparés aux 118 patients n’en ayant pas reçu, avec pour critère principal de jugement l’évolution de la CVF à 30 et 60 jours et pour critère secondaire la fréquence des exacerbations aiguës. Par rapport au groupe non traité, le groupe traitement antiacide a eu un déclin de la CVF significativement plus lent et une fréquence d’épisodes d’exacerbation aiguë significativement plus faible. Aucun effet n’a été identifié sur la fréquence des hospitalisations et la mortalité.

Cette étude apporte un élément supplémentaire en faveur de la prise en compte du reflux gastro-œsophagien chez les patients atteints de FPI. Néanmoins, G. Raghu souligne qu’il ne s’agit pas d’une étude randomisée contrôlée et qu’elle ne fournit pas de ce fait le même niveau de preuve.

 

 

 

 

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Hervé Mal, d’après la présentation de Ganesh Raghu, Session L16 « Results from the NHLBI IPF Network. »

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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