Pneumologie interventionnelle

Sélection des patients pour la pose de valves endobronchiques dans la réduction de volume : le StratX® ne suffit pas !

La réduction de volume par pose de valve endobronchique fonctionne chez les patients qui n’ont pas de ventilation collatérale interlobaire. Dans le développement des valves, la société PulmonX® a également développé le système Chartis® pour mesurer directement la ventilation collatérale mais celle-ci se fait lors d’une procédure de bronchoscopie. Une méthode non invasive de recherche de ventilation collatérale reposant sur l’étude des scissures à partir d’un scanner thoracique haute résolution (StratX®), permet aujourd’hui de ne pas réaliser de Chartis® chez tous les patients éligibles à la pose de valves. Une étude présentée ce matin suggère que le StratX® ne permettrait finalement pas de se dispenser d’un Chartis®

La sélection des zones à traiter chez les patients éligibles à la réduction de volume par pose de valves endobronchiques dans le cadre de l’emphysème sévère est aujourd’hui bien définie. La première étape consiste à réaliser un StratX, logiciel qui évalue les lobes les plus atteints en fonction de leur densité mais aussi la présence de scissures complètes afin d’éliminer une ventilation collatérale. Une scissure est considérée comme complète en cas de score supérieur à 95 %, elle est incomplète en cas de score supérieur à 80 %. Entre 80 et 95 %, elle est considérée comme indéterminée, il faut alors réaliser un Chartis® lors d’une bronchoscopie sous anesthésie générale à la recherche d’une ventilation collatérale. Dans la pratique, certains patients avec une scissure considérée comme complète n’ont pas de bénéfice clinique ou d’atélectasies après la pose de valves suggérant une possible ventilation collatérale.

L’équipe de K. Klooster a présenté un travail évaluant la pertinence du logiciel StratX® dans la recherche d’une ventilation collatérale en réalisant un Chartis® à tous les patients éligibles à la pose de valves. Le Chartis® était considéré comme l’examen de référence, et une valeur prédictive positive et négative était calculé pour chaque score de continuité des scissures.

Au total, 240 patients et 429 scissures étaient évalués par les deux méthodes. Le score moyen était de 96,3 % pour la scissure gauche, 94 % pour la grande scissure à droite et 81,3 % pour la petite scissure. Une ventilation collatérale était présente à chaque fois lorsque le score évalué par StratX® était inférieur à 83 %. En cas de score supérieur à 95 % sur la grande scissure droite, 26,3 % des patients avaient une ventilation collatérale alors qu’à gauche, cela représentait 8,9 % des cas. La valeur prédictive négative est de 100 % pour un score inférieur à 90 % en ce qui concerne la grande scissure droite, et de 100 % également pour un score inférieur à 83 % à gauche.

Les auteurs concluent qu’en cas de score inférieur à 83 % pour la scissure gauche, il n’y a pas d’indication de pose de valves. En cas de score entre 83 % et 95 %, il faut réaliser un Chartis® et qu’un score supérieur à 95 % semble assez discriminant pour ne pas réaliser de Chartis®. À droite, un score inférieur à 90 % permet d’exclure les patients de la pose de valves et si le score est supérieur à 90 %, il faut réaliser un Chartis® à tous les patients avant la pose de valves.

 

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Antoine Luchez, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU hôpital Nord, Saint-Étienne

D’après K. Klooster, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2633

 

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

La nouvelle vague échographique…

Et si une technique d’échographie, déjà utilisée en hépatologie notamment, nous permettait de différencier une lésion néoplasique d’une lésion bénigne en échographie thoracique ?

La Shear-Wave elastography est une technique qui vise à estimer l’élasticité du tissu pulmonaire en échographie. On mesure cette dernière en kilo pascal (kPa) et plus on a un score élevé, plus cela traduit un tissu dur, dense. Une équipe asiatique s’est intéressée à cette technique en échographie thoracique pour prédire le risque néoplasique d’une lésion sous pleurale. Une première cohorte de 86 patients évaluant la faisabilité a fixé un cut off en faveur d’une malignité à 64,2 kPa. La seconde cohorte pour validation comprenait 110 patients où l’on retrouvait les mêmes performances diagnostiques avec une sensibilité de 98,8 % et une spécificité de 79 %. En fonction de la présentation échographique, les lésions nodulaires et les lésions se présentant comme des syndromes alvéolaires ont été séparées. Dans les deux groupes, l’élasticité était significativement plus élevée dans les pathologies malignes (97,5 kPa pour les lésions nodulaires et 91,8 kPa dans les syndromes alvéolaires) comparé aux lésions bénignes (59,9 kPa et 38,6 kPa respectivement).

Cette technique semble donc particulièrement intéressante pour les tumeurs se présentant comme des syndromes alvéolaires avant de proposer une biopsie transthoracique sous échographie.

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Antoine Luchez, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU hôpital Nord, Saint-Étienne

Kuo YW, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2607.

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