Pneumopathies interstitielles diffuses

Un traitement antifibrosant a-t-il du sens dans les fibroses pulmonaires associées à la sclérodermie systémique ?

 

Les résultats de l’étude SENSCIS évaluant le nintédanib au cours des pneumopathies interstitielles diffuses associées à une sclérodermie systémique (PID-ScS) ont été présentés ce matin. Il s’agit de la première étude randomisée évaluant la tolérance et l’efficacité de ce traitement en dehors de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI).

La PID-ScS est une atteinte associée à une morbimortalité importante. Des études rétrospectives ont montré que la survie est liée à l’extension de la fibrose sur le scanner thoracique mais aussi à la CVF. Le traitement des ScS-PID repose habituellement, en première intention, sur le mycophénolate mofétil (MMF) qui a montré un bénéfice en termes de fonction respiratoire par rapport au placebo.

Les résultats d’un essai randomisé de 52 semaines évaluant la tolérance et l’efficacité du nintédanib (150 mg x 2/jour) versus placebo ont été présentés ce matin. Cet essai a inclus 580 patients avec une PID-ScS étendue à plus de 10 % sur le scanner thoracique. Les malades les plus sévères (CVF < 40 %, DLCO < 30 % et dysfonction ventriculaire droite) ont été exclus. Un traitement immunosuppresseur par MMF a été poursuivi pendant l’étude chez la moitié des patients (groupe placebo : 48,6 %, groupe traité : 48,3 %).

La CVF moyenne est de 72,4 % et de 72,7 % et l’extension moyenne de la fibrose au scanner de 36,8 % et de 35,2 %, respectivement pour le groupe traité et le groupe placebo. Les effets secondaires principaux sont digestifs et plus fréquents dans le groupe traité, en particulier, la diarrhée rapportée par 75 % des patients. Le traitement a été interrompu avant la fin de l’étude chez 10,7 % des patients dans le groupe placebo versus 19,4 % chez les patients recevant du nintédanib.

Les auteurs rapportent une différence significative en faveur du groupe traité par nintédanib concernant le déclin absolu de la CVF à 52 semaines, critère principal de jugement. En effet, le déclin annuel moyen de la CVF dans le groupe traité est de 52,4 ml et de 93,3 ml dans le groupe placebo. Soit une réduction de 44 % du déclin chez les patients traités (95 % CI : 2,9-79,0 ; p = 0,04). Il n’existe pas de différence entre les deux groupes concernant la variation de la DLCO et de la qualité de vie après un an de traitement.

Comme pour les essais conduits précédemment dans la FPI, la signification clinique de cette faible variation de CVF en valeur absolue a été discutée. Cependant, celle-ci était attendue dans cette pathologie dont l’évolution fonctionnelle est lente mais certainement corrélée au pronostic ; et en particulier à la dégradation fonctionnelle à un an sur des données rétrospectives récentes (diminution de 10 % de la CVF en valeur absolue ou 5 à 9 % de la CVF en valeur absolue associée à une diminution de 15 % de la DLCO). Les résultats concernant ces derniers critères composites n’ont pas été présentés mais seront certainement discutés dans l’article paru dans le NEJM après la présentation orale au congrès. Par ailleurs, cet essai s’est poursuivi par une phase ouverte, toujours en cours, où tous les patients inclus reçoivent le nintédanib. L’ensemble de ces données, issues d’une large cohorte, sera important à considérer dans cette pathologie qui reste sévère malgré un déclin fonctionnel très progressif. Elles aideront à déterminer la place exacte du nintédanib dans le traitement des PID-ScS à côté des traitements immunosuppresseurs ayant déjà montré leur bénéfice.

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Diane Bouvry, service de pneumologie, hôpital Avicenne Bobigny

D’après la communication d’O. Distler. Nintedanib reduces lung function decline in patients with systemic sclerosis-associated interstitial lung disease : results of the SENSCIS trial. Session B17 Am J Respir Crit Med 2019 ; 199 : A5963

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Les atteintes respiratoires du syndrome d’hyper-IgG4 : le florilège 2018

Le syndrome d’hyper-IgG4, ou maladie systémique associée aux IgG4, est une entité de description récente caractérisée par la présence d’une ou plusieurs atteintes fibro-inflammatoires d’organe, souvent associées à une élévation des IgG4 sériques. Outre le classique tableau de pancréatite auto-immune, il existe des atteintes pulmonaires.

  • Une équipe coréenne a rapporté les caractéristiques des atteintes respiratoires dans une première série de 31 patients. L’atteinte pleurale ou parenchymateuse concernait 18 des 31 patients (58,1 %). Elle était isolée dans 22,2 % des cas. Les atteintes d’organes associées les plus fréquentes étaient celles du pancréas (50 %) et celles des adénopathies (11,1 %). Les symptômes respiratoires étaient la toux (27,8 %), la dyspnée (27,8 %), la fièvre (16,7 %), les expectorations (16,7 %) et les douleurs thoraciques (11,1 %) tandis que 33,1 % des patients étaient asymptomatiques. Les constations scanographiques les plus fréquentes étaient les atteintes parenchymateuses : nodule solide (27,8 %), nodule en verre dépoli (27,8 %), épaississement péribronchovasculaire (33,3 %) et rayon de miel (5,6 %). Un épaississement pleural était constaté chez 33,3 % des patients, un épanchement pleural concernait 16,7 % des patients. Dans 55,6 % des cas, il existait des adénopathies hilaires bilatérales.
  • Une équipe japonaise a rapporté les résultats des Pet Scanner réalisés chez 25 patients porteurs d’un syndrome d’hyper-IgG4. La répartition du FDG permettait de différencier le syndrome d’hyper-IgG4 de la première cause d’adénopathies hilaires bilatérales asymptomatiques, la sarcoïdose. La fixation était d’intensité moindre et s’associait à un hypermétabolisme du pancréas, des glandes sous-maxillaires et des glandes lacrymales. Au contraire, l’hypermétabolisme des adénopathies supraclaviculaires et des tissus musculaires était spécifique de la sarcoïdose.
  • La même équipe a souligné dans une troisième série de 52 patients l’incidence élevée des cancers chez les patients porteurs d’un syndrome d’hyper-IgG4. Une néoplasie était diagnostiquée chez 23,1 % des patients au cours d’une période de suivi de 5,66 ans. Il s’agissait de 4 cas de cancer bronchopulmonaire, de 3 cas de cancer colique, de 3 cas de lymphome et un cas de cancer ORL, de la vessie, de la prostate et du sein.
    Les cas de néoplasie étaient habituellement mis en évidence au moment du diagnostic du syndrome d’hyper-IgG4 ou dans les 2 ans qui suivaient (57,1 % des cas). Le risque de néoplasie chez les patients porteurs d’un syndrome d’hyper-IgG4 était multiplié par 2,85 (IC 95 % : 1,24-4,46). Enfin, deux formes d’atteinte respiratoire inhabituelles ont été rapportées sous la forme de case-reports. Il s’agissait de volumineux abcès pulmonaires, d’une part, et d’une sténose sous-glottique, d’autre part, les deux étant prouvés anatomopathologiquement.
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Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon

D’après les sessions :
Session A39 Sarcoidosis and rare lung diseases scientific abstracts
The FDG-PET Features of IgG4 related disease with bilateral hilar lymphadenopathy : a comparison with sarcoidosis. Kamatsu M, Matsumoto, Japon A1521. Lung involvement in IgG4 related disease. Choi J, Séoul, Corée A 1528 Malignancies in patients with IgG4 related respiratory diseases. Matsui S, Toyama, Japon A1529

Session B32 Clinical studies in autoimmune lung disease Atypical presentation of IgG4 related disease as subglottic stenosis. Diaz de Teran T, Santander, Espagne A3001

Session B34 Autoimmune lung disease case reports Unusual presentation of IgG4 related disease. Patel K, Pittsburgh, États-Unis A3063


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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2018

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