réanimation respiratoire

Syndrome de détresse respiratoire aiguë : vers une nouvelle définition mondiale !

Plusieurs arguments ont récemment conduit à réviser  la définition du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) dite « de Berlin » de 2012 utilisée jusqu’à maintenant: (1) le développement de l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) pour la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique alors que ces patients ne répondent pas à la définition de Berlin; (2) le rapport SpO2/FiO2, évalué par simple oxymétrie de pouls et récemment validé comme critère de SDRA (études d’observationnelles et essais cliniques); (3) la nécessité de réévaluer l’exigence d’avoir des opacités bilatérales versus unilatérales à l’imagerie thoracique, et de tenir compte de l’échographie thoracique comme méthode diagnostique supplémentaire; (4) l’application de la définition de Berlin qui peut s’avérer difficile dans les pays aux ressources sanitaires limitées, les modalités diagnostiques (radiographie thoracique, analyse des gaz du sang artériels) et thérapeutiques (ventilation en pression positive) n’étant pas toujours disponibles.

La réflexion a donc fait l’objet d’un consensus ayant réuni 32 experts internationaux en soins critiques et SDRA au cours de 6 réunions virtuelles (juin 2021-mars 2022), aidés de l’avis de plusieurs membres de sociétés savantes internationales en soins critiques (juin-septembre 2022). Outre les arguments précédents, cette nouvelle définition devait tenir compte de la diversité potentielle du SDRA à la fois clinique, géographique, raciale, sexuelle et ethnique.  Les 4 principales nouvelles recommandations sont résumées dans le tableau ci-dessous et ont été approuvées par l’ensemble des membres de la conférence. 

Cette nouvelle définition mondiale du SDRA s’appuie donc sur celle de Berlin. Elle s’en distingue cependant par les éléments suivants : (1) les patients souffrant d’une IRA nécessitant un débit d’OHD ≥30 L/mn vont représenter une nouvelle catégorie de SDRA non intubé; (2) l’oxymétrie de pouls sera suffisante (à la place des gaz du sang artériels) pour porter le diagnostic de SDRA (rapport SpO2/FiO2); (3) les opacités bilatérales restent un critère obligatoire mais l’échographie thoracique devient une technique d’imagerie acceptable pour leur diagnostic; (4) plusieurs critères ne seront plus exigibles (niveau de pression expiratoire positive, débit d’oxygène, dispositifs spécifiques d’assistance respiratoire) chez les patients relevant d’organisations sanitaires aux ressources limitées, lesquels pourront dorénavant être inclus dans les études épidémiologiques et les essais cliniques sur le SDRA . Cette nouvelle définition élargit donc celle de Berlin tout en étant plus pragmatique. Elle devra par la suite faire l’objet d’études prospectives pour déterminer au mieux sa faisabilité, sa fiabilité et sa validité pronostique, ainsi que sa place selon les différents phénotypes de SDRA.

Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, 37 boulevard Gambetta & UR3830, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicale (IRIB), Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, Rouen 

D’après la communication de Matthay MA, et al.  A new global definition of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A6229 (Session D16).

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Syndrome de détresse respiratoire aiguë ventilé de façon prolongée : quel devenir avec le temps ?

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une entité clinico-biologique hétérogène dont le devenir peut se faire, soit vers l’amélioration plus ou moins rapide, soit vers la nécessité d’une ventilation mécanique prolongée (VMP). Il est maintenant reconnu que la VMP chez les patients atteints de SDRA représente une charge clinique et financière considérable pour les différents systèmes de soins et que sa prévalence devrait augmenter au fil du temps. Cependant, les données scientifiques pertinentes pour le démontrer restent limitées.

Une équipe a donc cherché à tirer parti de la qualité et des importantes bases de données des grands essais contrôlés randomisés menés par l’« ARDS Network » afin d’estimer les tendances temporelles de la prévalence et de la mortalité de la VMP au cours du SDRA et d’identifier les facteurs de risque associés à cette mortalité. Les auteurs ont effectué une analyse secondaire des données individuelles des patients inclus dans 6 essais cliniques contrôlés randomisés de l’« ARDS Network » (ARMA, ALVEOLI, FACTT, ALTA, EDEN et SAILS). La VMP était définie comme la nécessité d’une VM pendant plus de 21 jours consécutifs. Sur les 4212 patients recensés atteints de SDRA, 642 (15,2 %) ont eu une VMP. La prévalence de la VMP a progressivement diminué, passant de 18 % dans l’essai ARMA (publié en 2000) à 10,9 % dans l’essai SAILS (publié en 2014) (R2=0,707; p=0,0361). La mortalité à J90 des patients nécessitant une VMP ne variait pas au fil du temps (R2=0,249; p=0,314) mais restait élevée de l’ordre de 37%. Les facteurs de risque associés à la mortalité chez les patients atteints de SDRA nécessitant une VMP comprenaient l’âge, les néoplasies, la pneumopathie comme cause du SDRA, les troubles de la coagulation et l’insuffisance hépato-cellulaire au cours des 21 premiers jours suivant l’inclusion dans l’essai, et le non-recours à la trachéotomie.

Malgré une diminution progressive de la prévalence de la VMP au cours des deux dernières décennies chez les patients SDRA des essais de l’ARDS Network, leur mortalité n’a pas diminué. Des facteurs de risque non modifiables et d’autres potentiellement modifiables associés à la mortalité de la VMP ont cependant pu être identifiés. Ces résultats épidémiologiques devraient permettre d’optimiser la recherche dans le domaine du SDRA « prolongé » pour en améliorer le devenir qui jusque-là, malgré les progrès scientifiques, reste médiocre.

Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, 37 boulevard Gambetta & UR3830, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicale (IRIB), Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, Rouen 

D’après la communication de Siempos I. et al. Prolonged mechanical ventilation in randomized controlled trials of acute respiratory distress syndrome.  Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A4574 (Session C22).

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Prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : CPAP ou OHD ?

La place respective des stratégies d’assistance respiratoire non invasives (ARNI : O2 standard, oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD), ventilation non invasive (VNI) et pression positive continue ou « continuous positive airway pressure » (CPAP) reste controversée quant à leur impact sur le risque d’intubation et/ou la mortalité dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique liée ou non au COVID-19. Si une analyse post-hoc d’une étude prospective anglosaxonne, menée chez 570 patients COVID-19, a montré que la CPAP permettait potentiellement de réduire le recours à l’intubation et/ou la mortalité comparativement à l’OHD 1, une récente étude française prospective randomisée multicentrique n’a, en revanche, retrouvé aucune différence sur ces paramètres entre 3 stratégies d’ARNI (O2, CPAP, OHD) dans cette population 2.

Une équipe japonaise a donc évalué spécifiquement, de façon prospective randomisée et multicentrique (12 hôpitaux), l’impact de la CPAP et de l’OHD sur le risque (critères observés) d’intubation à J28 (critère principal) et le devenir de patients en IRA hypoxémique (PaO2/FiO2 ≤300 mmHg) non liée au COVID-19. La CPAP était délivrée via un masque facial et un ventilateur non invasif dédié réglé en mode CPAP (10 cmH2O). Le débit d’OHD initial était de 50L/mn. Chez les 85 patients randomisés entre CPAP (n=38) et OHD (n=47), la pneumopathie bactérienne représentait la principale cause de l’IRA (69%) avec infiltrats pulmonaires bilatéraux dans 87% des cas. Le délai de survenue des critères d’intubation était plus long pour le groupe CPAP (hazard-ratio = 0,327 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,148-0,724 ; p=0,006). Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes pour les taux d’intubation, de mortalité à J28 et intra-hospitalière, le nombre de jours sans ventilation, les durées d’assistance respiratoire et d’hospitalisation. L’oxygénation était meilleure dans le groupe CPAP mais avec un pH significativement plus bas et une PaCO2 plus élevée sans différence de fréquence respiratoire néanmoins ave l’OHD. Les 2 stratégies étaient globalement bien tolérées.

Si les auteurs concluent à un moindre risque d’intubation avec la CPAP comparativement à l’OHD dans l’IRA hypoxémique, il n’en reste pas moins que des études randomisées complémentaires de plus grande envergure seront encore nécessaires pour juger au mieux de la place des différentes stratégies d’oxygénation (O2, OHD, VNI, CPAP) dans cette indication dont le principal challenge pour le clinicien reste de ne pas retarder l’intubation.


Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, 37 boulevard Gambetta & UR3830, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicale (IRIB), Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, 76031 Rouen cedex- France

D’après la communication de Yokoyama T. et al. Continuous positive airway pressure versus high-flow nasal cannula oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A2871S (Session B23).

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Oxygénothérapie nasale à haut débit : encore mieux avec des canules asymétriques ?

Les effets physiologiques de l’oxygénothérapie nasale humidifiée à haut débit (OHD : haut débit de gaz et meilleur contrôle de l’oxygénation, effet pression expiratoire positive et recrutement alvéolaire, lavage de l’espace mort, diminution du travail respiratoire) expliquent son bénéfice clinique dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique mais aussi potentiellement dans l’IRA hypercapnique du patient BPCO. Ces effets apparaissent étroitement liés au débit d’OHD appliqué et à l’occlusion des narines 1 2. Ils pourraient être encore optimisés selon la conformation des canules utilisées.

Une équipe néo-zélandaise a donc évalué l’hypothèse qu’une asymétrie d’occlusion narinaire avec des canules d’OHD (canules asymétriques) permettait d’augmenter le lavage de l’espace mort anatomique réduisant ainsi la ré-inhalation de CO2. Les auteurs ont donc testé, sur un modèle adulte de voies aériennes supérieures (VAS) ventilées avec du CO2, des canules d’OHD symétriques (CS) et asymétriques (CA) (figure) selon différents débits (20, 40 et 60L/mn), différentes fréquences respiratoires (FR : 15 à 45 c/mn) et différents profils ventilatoires simulés (BPCO notamment). La clairance du CO2 était analysée par modélisation optique par spectroscopie infrarouge (500Hz).

Une asymétrie d’occlusion narinaire avec des CA larges entrainait une augmentation de pression dans les VAS atteignant 6,6 cmH2O avec un débit d’OHD de 60 L/min. A une FR élevée de 35/mn et un débit de 60L/min, la clairance du CO2 dans les VAS était retrouvée significativement plus élevée avec les CA comparativement aux CS (29,64±9,96 % ; p < 0,001), par opposition à une FR plus faible de 15 c/mn) (1,40±6,25% ; p > 0,05). Avec le profil BPCO (limitation des débits expiratoires), la clairance du CO2 sous OHD était réduite mais significativement améliorée avec les CA de 45,93% par rapport aux CS pour un débit de 20L/min (p < 0,0001). Les différences de pression observées avec le modèle optique faisaient suggérer aux auteurs la constitution, sous l’effet des CA, d’un flux inverse entre les cavités nasales avec lavage unidirectionnel du CO2 expiré.

Selon le débit utilisé et la FR, les CA d’OHD peuvent donc augmenter nettement le lavage de l’espace mort en créant un flux inverse entre les cavités nasales permettant ainsi d’accélérer la clairance du CO2 par les narines les moins occluses. L’OHD pourrait donc être plus performante utilisée avec des CA (pression expiratoire positive, épuration du CO2 expiré) sous réserve d’en faire la démonstration clinique.


Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, 1, rue de Germont & UPRES EA 3830, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicale, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, 76031 Rouen

D’après la communication de Tatkov S. et al. Asymmetrical elements of a cannula interface to increase airway pressure and improve dead space clearance during nasal high-flow. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A1693. (Session A46).

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Peut-on prédire la stratégie ventilatoire et le devenir des patients au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique dès l’admission ?


Le recours à la ventilation mécanique invasive (VMI) ou non invasive (VNI) est fréquente au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Si le ROX index (« Respiratory/OXygenation index » : rapport entre SpO2/FiO2 et la fréquence respiratoire) a été utilisé pour prédire le risque d’intubation au cours de l’IRA hypoxémique sous oxygénothérapie à haut débit (OHD) 1, il n’a, à notre connaissance, jamais été évalué comme facteur prédictif à l’admission du recours à l’assistance ventilatoire « tout venant » au cours de l’IRA hypoxémique.

Le but de cette étude rétrospective monocentrique a donc été d’évaluer la corrélation entre le ROX index mesuré à l’admission en réanimation et les données globales du devenir de 75 patients atteints d’IRA hypoxémique nécessitant une assistance ventilatoire. Une analyse par corrélation de Pearson a été appliquée pour déterminer l’impact du ROX index sur les paramètres de devenir. L’âge moyen était de 68,4 ± 18,6 ans avec 64% d’hommes et un ROX index moyen à l’admission de 12,4 ± 9,8. Trente et un pourcents des patients étaient sous OHD, 58% nécessitaient une VNI et 59% une VMI. La durée moyenne de séjour en réanimation et à l’hôpital était respectivement de 6,9 ± 14 jours et 11,9 ± 15 jours. Soixante-quatre pourcents des patients sont sortis vivants de l’hôpital. Les corrélations entre le ROX index à l’admission et le devenir étaient les suivantes : recours à la VMI (r=0,236, p=0,04); recours à la VNI (r=-0,236, p=0,01); durée de séjour en réanimation (r=0,043, p=0,7); durée de séjour intra-hospitalier (r=0,05, p=0,6); mortalité (r=-0,15, p=0,2).

Le ROX index mesuré dès l’admission pourrait donc être utile pour juger du recours à la VNI et/ou à la VMI au cours de l’IRA hypoxémique, alors qu’aucune corrélation significative n’a été observée entre ce ROX index précoce et les durées de séjour ou la mortalité. Si des études de cohortes complémentaires prospectives et de plus grande envergure seront nécessaires pour conforter ces résultats, le clinicien doit cependant se rappeler que la VNI n’est plus recommandée dans l’IRA hypoxémique. D’autre part, à côté d’une valeur seuil de ROX index à un temps donné, la dynamique d’évolution de celui-ci (delta ROX) au cours des premières heures de prise en charge pourrait en fait s’avérer davantage pertinente pour prédire le « devenir ventilatoire » des patients en IRA hypoxémique.

Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, CHU-Hôpitaux de Rouen


D’après la communication de Anil Kumar M., et al. The utility of the respiratory rate-oxygenation (ROX) index at admission in acute hypoxic respiratory failure patients. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A4301. Session C48.

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ECMO veino-veineuse dans la prise en charge du SDRA lié au COVID-19 : peut-on y associer le décubitus ventral ?


Le recours à la mise en décubitus ventral (DV) fait partie intégrante de la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sévère et l’assistance circulatoire par « extracorporeal membrane oxygenation » veino-veineuse (ECMO-VV) a largement été utilisée comme traitement de recours lors de la pandémie à COVID-19. Cependant, la faisabilité et l’intérêt de la combinaison des 2 stratégies (ECMO-VV + DV) ne sont pas bien établis dans la prise en charge du SDRA lié au COVID-19.

A partir du registre « ECMOSARS », représentant 77% des consoles d’ECMO françaises dans 47 centres, l’analyse de cette cohorte nationale multicentrique a eu pour objectif d’évaluer l’impact du DV utilisé en association à l’ECMO-VV chez des patients, adultes ou enfants, atteints de SDRA sévère lié au COVID-19. Le critère principal de jugement était la mortalité hospitalière. Sur les 647 patients du registre lors de l’extraction des données, 517 ont été analysés. L’âge médian était de 55 ans [47-61], 78% étaient des hommes et la plupart des patients (82%) ont été inclus au printemps 2020. Les valeurs médianes de l’IGSII et du « Sequential Organ Failure Assessment » (SOFA) score étaient respectivement de 35 [24-52] et 9 [7-12] au moment de la canulation pour ECMO-VV. Quatre-vingt-dix-huit pourcents des patients répondaient à la définition du SDRA selon les critères de Berlin et 95% ont bénéficié du DV avant la canulation pour ECMO-VV. Après canulation, 364 patients (70%) ont eu du DV, tandis que 153 (30%) ont étés maintenus en décubitus dorsal (DD) pendant toute la durée de l’ECMO-VV. La mortalité a concerné 194 patients (53%) pour le groupe DV contre 92 patients (60%) pour le groupe DD. Le DV sous ECMO-VV était retrouvé indépendamment associé à la survie hospitalière (Hazard Ratio (HR) = 0,76 [0,58-0,98]; p<0,033). Par la suite, pour limiter l’impact des facteurs confondants pouvant affecter à la fois la possibilité d’être mis en DV et la mortalité, seuls les patients vivants à la décanulation ont été pris en compte. Dans ce sous-groupe, les patients mis en DV ont été appariés avec des patients maintenus en DD en fonction de la probabilité de pouvoir bénéficier du DV. Dans cette analyse, l’effet protecteur indépendant du DV à l’égard de la mortalité hospitalière était maintenu (HR=0,48 [0,27-0,86]; p<0,013).

Le DV semble donc potentiellement bénéfique chez les patients pris en charge par ECMO-VV pour SDRA sévère lié au COVID-19. Si le DV peut être encouragé dans ces conditions, ces données cliniques mériteront néanmoins d’être confirmées par des études prospectives randomisées. De plus, il faut garder à l’esprit que ces deux stratégies combinées nécessitent un personnel nombreux et expérimenté, les complications potentielles des deux techniques n’étant, par ailleurs, pas rapportées ici.

Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen


D’après la communication orale de Neisseler N., et al. Prone position is beneficial in COVID-19 patients on veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure Am J Respir Crit Care Med 2022; 205 : A3537. Session B104.

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Prise en charge des exacerbations aiguës de BPCO en réanimation : quelle évolution de 1997-2018 ?


L’histoire naturelle de la BPCO est ponctuée d’exacerbations aiguës (EA-BPCO) conduisant à l’hospitalisation des formes les plus sévères en réanimation. Leur prise en charge médicamenteuse (corticoïdes, β2mimétiques, antibiotiques) et ventilatoire (ventilation mécanique invasive : VMI, et non invasive : VNI) n’a fait qu’évoluer au cours du temps et ces changements contextuels pourraient avoir modifié le profil des patients admis et leur devenir en réanimation.

Le réseau français « Outcomerea » a donc évalué, sur une période de 22 ans, l’évolution du profil clinique et de prise en charge des EA-BPCO et son impact sur le devenir des patients hospitalisés en réanimation. Mille huit cent seize patients admis pour EA-BPCO ont été inclus prospectivement à partir de 32 unités de réanimation. A l’admission en réanimation, peu de modifications anthropométriques étaient observées en dehors d’une faible augmentation de l’indice de masse corporelle (+0,32%/an, p=0,01), mais la gravité des patients était retrouvée plus élevée (+ 0,6% de l’IGS II/an, p<0,01). Au fil du temps, était rapportée une réduction de la prescription de corticoïdes (- 4,7%/an, p<0,01) et d’antibiotiques (- 5,8%/an, p<0,01), sans que ces changements soient corrélés à l’évolution de la mortalité en réanimation. La proportion de patients traités par VMI diminuait aussi progressivement (-3,7%/an, p=0,01) et s’avérait corrélée avec la diminution de la mortalité observée en réanimation (p<0,01). Le taux d’échecs de la VNI diminuait au cours du temps (-6,2%/an, p<0,01) avec, parallèlement, développement de celle-ci pour faciliter le sevrage de la VMI (+8,1%/an, p<0,01). Une réduction des durées de séjour en réanimation (-3,2%/an, p<0,01) et d’hospitalisation globale (-2,6%/an, p<0,01) était également retrouvée. Finalement, il en résultait une amélioration significative du pronostic des patients (-4,1%/an de décès en réanimation, p=0,03 ; -4,2%/an de décès en hospitalisation post-réanimation, p=0,02 et -4,98%/an de mortalité à J90, p=0,02).

Ces données épidémiologiques apparaissent donc tout à fait intéressantes et rassurantes quant à la prise en charge et à l’amélioration du pronostic des EA-BPCO admises en réanimation au cours de ces dernières décennies. Il va sans dire que l’amélioration et l’optimisation de la prise en charge ventilatoire (VNI), tout au long de ces années, y sont probablement pour beaucoup !

Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen


D’après la communication de Galerneau L., et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the intensive care unit: The Outcomerea database, 1997-2018. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A1453. Session A39.

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Oxygénothérapie à haut débit et insuffisance respiratoire aiguë à Covid-19 : peut-on prédire le risque d’intubation ?


Depuis le début de l’épidémie, l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) tend à devenir la stratégie d’oxygénation de 1ère intention pour la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique à SARS-CoV-2 modérée à sévère. L’OHD expose cependant au risque de retarder le recours à l’intubation, a fortiori chez le patient Covid-19 dont la physiopathologie de l’atteinte respiratoire est tout à fait singulière, expliquant le fait qu’il ressent peu ou pas la sensation de dyspnée 1. Il est donc pertinent pour le clinicien de pouvoir disposer de critères simples pour décider au mieux du besoin et du moment de l’intubation. Le Rox index (rapport SpO2/FiO2 rapporté à la fréquence respiratoire), préalablement validé pour prédire l’intubation au cours de l’IRA hypoxémique non à SARS-CoV-2 2, pourrait donc être potentiellement utile dans cette population spécifique.

Une 1ère étude rétrospective de cohorte monocentrique, menée du 10 Mars au 17 mai 2020 a inclu 129 patients Covid-19avec IRA hypoxémique dont 89 traités par OHD seule (69%) et 40 traités par OHD ayant dus être intubés secondairement (31%). Les deux groupes avaient des caractéristiques de base globalement comparables. La durée moyenne d’OHD pour l’ensemble de la cohorte a été de 5,6 ± 5,1 jours et le délai moyen d’intubation pour le groupe concerné a été de 2,5 ± 3,3 jours.  Pour l’ensemble de la population, le Rox index était de 5,1 ± 2,0 à l’initiation de l’OHD et de 5,9 ± 2,5 à J1, 6,9 ± 3,9 à J2, 8,1 ± 4,1 à J3 et 10,3 ± 5,9 à J5. Le Rox index augmentait significativement à tous les relevés de J1 à J5 pour le groupe OHD alors qu’il restait stable ou diminuait pour le groupe intubation (p < 0,01). La variation quotidienne du Rox index était aussi plus importante pour le groupe OHD seul (1,2 ± 1,3) que pour le groupe intubation (-0,3 ± 1,2). Un Rox index < 5 à l’initiation de l’OHD était retrouvé comme prédictif de l’intubation (odds-ratio (OR) = 2,137, p = 0,052), de même que toute diminution du Rox index après cette initiation (OR= 14.67, p <0,0001). En analyse multivariée une variation du Rox index (ΔRox (≤ 0 versus >0) était retrouvée comme fortement prédictive du risque d’intubation (ROC = 0,86, p=0,001). A noter dans cette série une mortalité de 11,2% pour le groupe OHD seule contre 47,5% en cas de recours à l’intubation (p = 0,0001).

Une 2ème étude rétrospective de cohorte monocentrique a cherché à évaluer la performance du Rox index mesuré seulement à l’admission pour prédire le devenir des patients en termes de recours à l’intubation, de durée de séjour et de mortalité. Pour les 71 patients inclus, 13 (19%) ont été intubés, la durée moyenne de séjour a été de 8,6 ± 6 jours et 15 (22%) sont décédés. Le Rox index moyen à l’admission était de 11 ± 7 chez les patients secondairement intubés contre 15 ± 6 chez ceux restant sous OHD (p =0,06).

Une corrélation significative était retrouvée entre le Rox index à l’admission et la survie (r = 0,28 ; p= 0,01), mais pas avec la durée de séjour hospitalière (r=-0,02, p=0,8). L’ensemble de ces données suggèrent que le Rox index peut être un index simple à mesurer au lit du patient et utile pour évaluer le devenir des patients Covid-19 avec IRA hypoxémique modérée à sévère, notamment en termes de recours à l’intubation et de moyens de surveillance à mettre en œuvre. Toute évaluation du Rox index doit néanmoins tenir compte du moment et de la fréquence de sa mesure. Plus qu’une valeur seuil à un instant donné (2), il est probable que le delta de variation du Rox index mesuré plusieurs fois par jour soit le plus pertinent pour juger au mieux du risque d’aggravation des patients Covid-19 sous OHD.

Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen


D’après les communications de :

M. Patel. ROX Index predicts intubation in patients with Covid-19 pneumonia and moderate to severe hypoxemic respiratory failure receiving high flow nasal therapy. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A2637.
Session TP051. Covid : Lung infection, multiorgan failure, and cardiovascular
S. Nguyen. Admission respiratory rate-oxygenation (ROX) index and outcome in Covid-19 pneumonia with acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A3829.
Session TP092. Clinical advances in SARS-CoV-2 and Covid-19 

Oxygénothérapie à haut débit et insuffisance respiratoire aiguë à Covid-19 : peut-on prédire le risque d’intubation ? Lire la suite »

Oxygénothérapie à haut débit : quelle place pour l’insuffisance respiratoire aiguë à Covid-19 ?


L’intérêt de l’oxygénothérapie à haut débit (OHD), notamment pour réduire le recours à la ventilation mécanique invasive, a pu être démontré pour la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique sévère (PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) du patient immunocompétent 1. L’utilisation de l’OHD dans l’IRA hypoxémique des patients Covid-19 a cependant été largement débattue, voire contre-indiquée, notamment à la phase initiale de la pandémie en raison des risques de contamination (aérosolisation)  virale des équipes soignantes et de retard à l’intubation. Finalement peu d’études ont, jusque-là, rapporté l’intérêt potentiel de l’OHD dans la prise en charge de l’IRA sévère à SARS-CoV-2.

Une première étude rétrospective observationnelle de cohorte a ainsi été menée, du 1er Février au 3 Mai 2020, à partir des bases de données électroniques des services de réanimation universitaires du Colorado. Cent quatre-vingt-treize patients atteints d’IRA hypoxémique à SARS-CoV-2 ont été inclus, parmi lesquels 41 (21,2%) ont bénéficié d’OHD contre 152 (78,8%) n’en ayant pas bénéficié (oxygénothérapie standard) à la prise en charge initiale. Les deux groupes étaient comparables à l’état de base en termes d’âge, de sexe, d’indice de masse corporelle (IMC), d’ethnie et de comorbidités.  Avec un odds-ratio de recours à l’intubation de 0,23 (intervalle de confiance (IC)95% 0,11-0,475) comparativement au groupe traitement standard (p < 0,001), après ajustement sur les facteurs confondants (âge, sexe, IMC, ethnie, tabac, alcool, recours au décubitus ventral, corticostéroïdes, Remdesivir), les patients du groupe OHD présentaient finalement 86,9% de chance de ne pas être intubés (p < 0,001). Par contre, si les patients du groupe OHD devaient être intubés, ils passaient en moyenne 5,1 jours de plus sous ventilation mécanique comparativement au groupe contrôle (p = 0,025). Le recours à l’OHD initiale permettait de réduire la mortalité de 39,4% après ajustement, mais de façon non significative comparativement au groupe non OHD.

Dans une 2ème étude rétrospective de cohorte monocentrique, menée du 10 Mars au 17 mai 2020, 174 patients Covid-19avec IRA hypoxémique ont été distingués en trois groupes : prise en charge par intubation non précédée d’OHD (n = 49, 28,1%), par OHD seule (n = 84, 48,2%) ou par OHD suivie d’intubation (n = 41, 23,5%). Les 3 groupes avaient des caractéristiques de base globalement comparables. Des corticoïdes étaient cependant administrés plus fréquemment chez les patients du groupes OHD seule (84,3%) et OHD suivie d’intubation (90,2%) comparativement au groupe intubation seule (56,5%). La mortalité globale a été de 25,7% et était retrouvée significativement différente entre les 3 groupes intubation (36,7%), OHD seule (6%) et OHD suivie d’intubation (43,9%) (p = 0,004).

L’ensemble de ces résultats, pour intéressants qu’ils soient, doivent tenir compte des biais méthodologiques inhérents au design des études actuelles (rétrospectives, monocentriques, bases de données, etc). Néanmoins, ils confortent l’intérêt suggéré de l’OHD dans cette indication par quelques études rétrospectives récentes, notamment pour diminuer le recours à l’intubation et donc la morbi-mortalité des patients Covid-19 avec IRA hypoxémique modérée à sévère. En respectant certaines précautions de protection, notamment le port du masque (type FFP2) pour les soignants, l’OHD devrait donc pouvoir être considérée comme la stratégie d’oxygénation de 1ère intention dans ces situations sous réserve, pour ne pas retarder indument l’intubation, qu’elle soit appliquée par une équipe expérimentée dans un milieu sécurisé.

Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen


D’après les communications de :

S. Fakhri. Assessing the use of heated high flow nasal cannula in COVID-19. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A2501.
Session TP048. Covid : ARDS clinical studies

JM. Chowdhury. Outcomes with high flow nasal therapy vs invasive mechanical ventilation in Covid-19 patients with hypoxemic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A2637. Session TP051. Covid : Lung infection, multiorgan failure, and cardiovascular

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Recensement unités de soins intensifs respiratoires (USIR) et unités de surveillance continue pneumologiques (USC)

Enquête nationale : unités de soins intensifs respiratoires (USIR) et unités de surveillance continue (USC) adossées à des services de pneumologie. (Novembre  2020)

1- Introduction

Les urgences respiratoires font partie intégrante de l’activité des pneumologues. L’implication des pneumologues dans le cadre de la COVID-19 mérite d’être soulignée. Elle a participé à l’optimisation de l’offre de soins critiques dans de nombreux sites et a renforcé les liens avec nos collègues réanimateurs (MIR et MAR).

L’enquête réalisée par la SPLF et le CNP de Pneumologie a recensé l’ensemble des structures de soins pérennes, services de réanimation, unités de soins intensifs respiratoires (USIR) et unités de surveillance continue (USC) pneumologiques sur le territoire national. Ces structures sont parties intégrantes de départements ou services de pneumologie.

Les USIR, adossées à des services de pneumologie, sont exclusivement situées dans des CHU (pas d’USIR dans des CHR, CHG ou dans des structures libérales).

Les USC pneumologiques adossées à des services de pneumologie, sont localisées dans des CHU, CHR et CHG.

2- CHU avec réanimation liée à la pneumologie

Paris : Pitié-Salpétrière Service de Pneumologie, Médecine intensive et Réanimation.

Département R3S (Respiration, Réanimation, Réhabilitation, Sommeil)

3 – Situation actuelle USIR/USC pneumologiques

USIR : 104 lits répartis dans 7 régions

CHU : Besançon (6 lits), Dijon (18 lits, 12 lits USIR et 6 lits Unité de sevrage ventilatoire), Montpellier (4 lits), Nancy (8 lits), Nantes (8 lits), Nice (6 lits), Paris-Bicêtre (12 lits), Paris–HEGP (18 lits), Rouen (12 lits), Toulouse (12 lits).

USC : 101 lits, soit 81 lits USC + 20 lits dans des structures associant USIR et USC.

  • CHU avec lits USIR et USC :  Besançon (6 lits USIR + 6 lits SRPR), Dijon (18 lits USIR + 2 lits USC), Nantes (8 lits USIR + 6 lits USC), Toulouse (12 lits USIR + 6 lits USC).
  • CHU avec USC pneumologique : Amiens (10 lits), Bordeaux (8 lits), Brest (12 lits) ; Caen (6 lits), Limoges (3 lits), Paris-Cochin (8 lits), Rennes (4 lits), Strasbourg (8 lits)
  • CHR et CHG avec USC pneumologique : Antibes (4 lits), Eaubonne (6 lits), Orléans (6 lits), Vannes (6 lits)

4 – CHU sans USIR ou USC pneumologiques

Angers, Clermont-Ferrand, Grenoble, Lyon, Marseille,

Paris : Ambroise-Paré, Bichat, Bobigny, Créteil, Foch, Saint Louis,

Poitiers, Reims, Saint Etienne, Tours

5 – Projets USIR/USC pneumologiques

• CHU avec projet d’extension du nombre de lits 

Besançon : 6 lits USC transformés en 6 lits SRPR en 2021 (projet validé)

Montpellier : 4 lits USIR supplémentaires en 2022, soit 8 lits USIR au total (projet validé)

Strasbourg : projet d’augmentation du nombre de lits d’USC en cours d’élaboration

 • CHU avec projet de création d’une USIR ou USC pneumologiques 

Caen : projet USIR en 2021 ou 2022 (projet médical d’Etablissement)

Lille : 6 à 8 lits d’USIR en 2021

Lyon Sud : 6-8 lits USIR ou USC

6 – Présentation actuelle des différentes structures

Les données suivantes sont présentées pour chaque structure

USIR : nombre de lits.

USC : nombre de lits.

Permanence et continuité des soins (Gardes et astreintes). Le statut des médecins de garde de l’unité (interne, médecin senior cad CCA ou PH) est indiqué suivi du nombre de médecins de garde dans l’unité (0, 1 ou 2) . Si un médecin senior est d’astreinte (opérationnelle), cela est mentionné comme suit : senior AO.

Seniors et internes : nombre de seniors et internes (type de DES) assurant le fonctionnement quotidien.

Activités : Pneumologie, chirurgie thoracique, spécificités, autres activités

Points particuliers mis en exergue dans la dernière colonne.


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