réanimation respiratoire

Si les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique représentent des indications pour lesquelles le bénéfice clinique de la VNI s’avère bien démontré, la place de la VNI dans la prise en charge des exacerbations aiguës d’asthme (EA-A) reste controversée car insuffisamment étudiée. Les derniers guidelines européens ne formulent d’ailleurs aucune recommandation sur la VNI dans cette indication potentielle. ¹

Afin de mieux appréhender le rôle de la VNI dans les EA-A, une étude sur base de données (« Premier Health database ») a été menée de façon rétrospective de 2010 à 2014 en incluant tous les patients âgés de plus de 18 ans présentant une EA-A, tout en excluant les pathologies respiratoires (BPCO notamment) ou cardiaques associées. Quarante-quatre mille huit cent trois EA-A ont été identifiées dont 23 % ont bénéficié de VNI au cours des deux premiers jours d’hospitalisation. L’utilisation de la VNI augmentait sur la période d’étude passant de 18,5 % en 2010 à 27,6 % en 2014 (p < 0,0001). Vingt-six pour cent des patients ont bénéficié d’une ventilation mécanique invasive (VM) au cours de leur séjour dont 22,3 % pour le groupe VNI et 27,1 % pour les autres patients. De la population globale 2,1 % est décédée dont 1,7 % dans le groupe VNI et 2,3 % chez les autres. Après appariement de 20 644 patients, l’analyse de propension appariée révélait un risque moindre de recours à la VM (OR = 0,46, IC95 % : 0,43-0,49) et de mortalité (OR = 0,61, IC95 % : 0,51-0,74) chez les patients du groupe VNI. Les patients EA-A du groupe VNI ayant dû être intubés présentaient par ailleurs davantage de pathologies aiguës associées (dont sepsis et pneumopathies) et une mortalité plus élevée que ceux n’ayant pas échoué à la VNI ou ceux intubés d’emblée sans aucun recours à la VNI.

Malgré les réserves concernant les travaux rétrospectifs réalisés à partir de registres, ces résultats suggèrent non seulement une utilisation croissante de la VNI dans les EA-A aux États-Unis, mais aussi son bénéfice clinique potentiel non négligeable dans cette indication pour diminuer le recours à la VM et la mortalité. Il s’agit là de l’un des premiers travaux rapportant de tels résultats positifs avec la VNI sur le devenir des patients avec EA-A. Ces données très encourageantes mériteront cependant d’être confirmées par des études prospectives randomisées de grandes envergures.

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Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication de Althoff M, et al. Noninvasive ventilation use in critically ill patients with acute asthma exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A7050. Session D95.

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Les effets physiologiques de l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD : haut débit de gaz et meilleur contrôle de l’oxygénation, recrutement alvéolaire, lavage de l’espace mort, diminution du travail respiratoire) laissent supposer un bénéfice clinique potentiel de l’OHD dans de nombreuses indications dont l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique, notamment chez l’immunodéprimé (ID). Cependant, l’intérêt de l’OHD chez l’ID a tout récemment été battu en brèche par une vaste étude prospective randomisée multicentrique (HIGH trial) ayant montré que l’OHD n’améliorait pas le pronostic de cette population fragile à J28 comparativement à l’O₂ conventionnelle. ¹

Lors de cet ATS, et au cours de la même session, deux méta-analyses ont cherché à évaluer l’intérêt de l’OHD chez les patients ID admis en réanimation.

La première, menée par une équipe de Toronto, a comparé l’OHD aux autres stratégies d’oxygénation non invasives (oxygénothérapie standard [O₂]) et ventilation non invasive (VNI) à partir de 14 études (5 randomisés et 9 observationnelles, soit 2 732 patients). La principale cause d’ID était représentée par les affections hématologiques et la principale étiologie de l’IRA hypoxémique était une pneumopathie bactérienne. La stratégie d’oxygénation initiale était respectivement représentée par l’OHD (n = 914, 40 %), la VNI (n = 242, 10 %) et l’O₂ (1149, 50 %) avec un taux global de ventilation mécanique invasive (VM) et de mortalité de 41 % chacun. Le recours à la VM a été retrouvé significativement moindre avec l’OHD comparativement à la VNI ou l’O₂ dans 9 études (2 205 patients, RR = 0,80, IC95 % : 0,73-0,96 ; p = 0,009). La mortalité (J28 à J90) était également retrouvée significativement moindre avec l’OHD comparativement à la VNI ou l’O₂ dans 8 études (2 305 patients, RR = 0,84, IC95 % : 0,66-0,97 ; p = 0,02).

La seconde méta-analyse, menée par une équipe nord-américaine, a comparé l’efficacité de l’OHD à l’O₂ standard à partir de seulement quatre études prospectives randomisées (1 112 patients). Là encore, la pneumopathie bactérienne était la principale cause de l’IRA (43 %). Comparativement à l’O₂, l’OHD ne réduisait pas le recours à la VM (RR = 0,87, IC95 % : 0,75-1 ; p = 0,05), la mortalité à court terme (RR = 0,96, IC95 % : 0,83-1,11 ; p = 0,57), les infections acquises (p = 0,35), ni les durées de séjour en réanimation (p = 0,66) ou à l’hôpital (p = 0,21).

Malgré une méthodologie quelque peu différente, un nombre et un type d’études pris en compte non comparables, ces deux méta-analyses rapportent des résultats contradictoires en termes de bénéfices potentiels de l’OHD dans la prise en charge de l’IRA hypoxémique chez l’ID. Ces données associées aux récents résultats de l’étude HIGH¹ doivent faire prendre conscience au clinicien que le choix de la stratégie d’oxygénation chez l’ID reste finalement controversé et que la meilleure stratégie doit être encore déterminée dans cette population à haut risque par des études bien conduites et de puissance suffisante.

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Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles-Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après les communications de : Sklar M, et al. The impact of high-flow nasal oxygen in the immunocompromised critically ill : a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2732. Session B24.
Kheiri B, et al. High-flow nasal oxygen vs standard oxygen therapy in immunocompromised patients with acute respiratory failure : a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2734. Session B24.

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

L’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD) est maintenant largement utilisée dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) en réanimation, et de plus en plus dans les services de pneumologie. Si ses effets physiologiques (haut débit et meilleur contrôle de l’oxygénation, recrutement alvéolaire, lavage de l’espace mort, diminution du travail respiratoire) et son efficacité clinique potentielle sont connus, les conditions du sevrage de cette technique n’ont jusque-là jamais été spécifiquement étudiées.

Dans une étude rétrospective monocentrique, l’équipe de réanimation de Poitiers a cherché à évaluer les facteurs associés au succès du sevrage de l’OHD chez tous les patients ayant bénéficié d’OHD pour IRA sur une période de 2 ans, à l’exclusion de ceux jamais sevrés de l’OHD pendant leur séjour, de ceux ayant bénéficié d’OHD en association à la ventilation non invasive (VNI) et de ceux ayant bénéficié d’OHD préventive en post-extubation.

Le principal objectif a été de comparer les patients selon le succès/échec du premier essai de sevrage de l’OHD. Les objectifs secondaires ont été d’évaluer l’évolution des patients ayant échoué leur sevrage de l’OHD au premier essai puis secondairement sevrés avec succès. Sur les 190 patients inclus, 168 (88 %) ont été sevrés avec succès dès le premier essai. Lors de ce premier essai, les patients en succès du sevrage de l’OHD bénéficiaient d’une moindre FiO₂ (39 % vs 48 % ; p = 0,02), présentaient un rapport SpO₂/FiO₂ > 235 (soit un rapport PaO₂/FiO₂ > 200 mmHg : 74 % vs 41 % ; p = 0,005) et un ROX index (SpO₂/FiO₂/fréquence respiratoire) plus élevé que ceux ayant échoué (p = 0,002). Les 19 patients ayant échoué au premier essai de sevrage de l’OHD ont par la suite augmenté significativement leur ROX index (p = 0,04) au moment du succès du sevrage.

Ces données rétrospectives suggèrent de façon intéressante que le rapport SpO₂/FiO₂ et le ROX index peuvent constituer des facteurs prédictifs à la fois simples à recueillir au lit du patient, mais aussi utiles et pertinents pour juger du succès/échec du sevrage de l’OHD. Des études prospectives seront nécessaires pour conforter et confirmer ces résultats préliminaires.

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Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen
Sandrine Pontier-Marchandise, service de pneumologie et USI CHU Larrey, Toulouse

D’après la communication de Coudroy R., et al. Bedside predictors of successful weaning from high-flow nasal cannula oxygen therapy in intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A1613. Session A42.

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

L’application d’une pression expiratoire positive externe (PEPe) fait partie intégrante de la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cependant, le réglage optimal de la PEPe, suffisamment élevé pour maintenir ouvertes les voies aériennes distales (recrutement alvéolaire) mais de façon non excessive pour éviter le risque de surdistension pulmonaire (volo-barotraumatisme), reste un véritable challenge au quotidien pour le réanimateur. S’aider de la pression intrapleurale évaluée à partir de la pression œsophagienne (Pes) mesurée assez simplement au lit du patient apparaît donc comme potentiellement intéressant.

Dans une étude prospective randomisée multicentrique internationale, les patients atteints de SDRA modéré à sévère ont été randomisés pour bénéficier d’une PEPe titrée selon la Pes (PEPe-PEs ; n = 102) ou réglée de façon empirique à partir d’une table de titration de haute PEPe (≥ 10 cmH₂O) selon la FiO2 (PEPe-FiO₂ ; n = 98). Le volume courant (Vt) réglé était à 6 ml/kg de poids idéal théorique dans les deux bras. Le critère principal de jugement, critère composite associant de façon hiérarchique le décès et le nombre de jours sans ventilation mécanique (VM) à J28, n’était pas retrouvé différent entre les deux groupes (p = 0, 92), de même que la mortalité à J28 (32,4 % vs 30,6 % respectivement ; p = 0,88), J60 et à un an. Aucune différence n’était également retrouvée en termes de jours sans VM (15,5 vs 17,5 jours respectivement ; p = 0,93), d’incidence de pneumothorax (2,9 % vs 2 % ; p = 1,0) ou tout autre barotraumatisme (5,9 % vs 5 % ; p = 1,0). Par contre, les patients du groupe PEPe-Pes nécessitaient de recourir moins souvent aux stratégies thérapeutiques de sauvetage (NO, décubitus ventral, ECMO-VV) : 3,9 % vs 12,2 % (p = 0,04).

Une stratégie de réglage de la PEPe reposant sur des mesures simples de mécanique ventilatoire, pour séduisante qu’elle soit, ne permet pas d’en optimiser le risque/bénéfice ni d’améliorer le pronostic des patients atteints de SDRA modéré à sévère comparativement à un réglage empirique de la PEPe. La titration de la PEPe à partir de la Pes pourrait, cependant, permettre de diminuer le recours aux thérapeutiques de sauvetage, laissant entrevoir un bénéfice potentiel pour le devenir des patients à conforter par d’autres études randomisées de puissance suffisante.

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Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication orale de Beitler JR, et al. Lung mechanics to guide positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome : The EPVent-2 randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A1009. Session A15.

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (EA-BPCO) représentent l’indication qui bénéficie le mieux d’une prise en charge par ventilation non invasive (VNI) avec un taux de succès variant de 65 à 85 % selon les études et l’expérience des équipes. Les conséquences de la dysfonction diaphragmatique (DD) chez ces patients s’avèrent cependant encore mal appréhendées et son rôle dans l’échec de la VNI peu étudié.

Une étude prospective observationnelle monocentrique a ainsi cherché à évaluer l’impact de la DD, évaluée par ultrasons (échographie) et mesure de la pression transdiaphragmatique (Pdi), sur la prise en charge des EA-BPCO par VNI dans une unité de soins intensifs respiratoires (USIR). À l’admission, la DD était définie en échographie par une variation de l’épaisseur du diaphragme DTdi) inférieure à 20 % pour un volume courant donné, et la Pdi était mesurée après une inspiration maximale (Pdi sniff). Soixante-dix AE-BPCO ont été incluses sur une période de 24 mois, dont près de la moitié souffraient d’une DD. Ces derniers présentaient un risque plus élevé d’échec de la VNI comparativement à ceux sans DD (risque relatif [RR] = 4,9, IC95 % : 2,5-10,2 ; p < 0,001). De plus, la DD était significativement corrélée à la mortalité en USIR (RR = 3,2, IC95 % : 1,4-7,6 ; p 0,014), intra-hospitalière (RR = 3, IC95 % : 1,4-6,7 ; p = 0,009) et à J90 (RR = 1,9, IC95 % : 1,1-3,3 ; p = 0,04), au recours à une trachéotomie (RR = 4,8, IC95 % : 1,1-20,2 ; p = 0,04), à la durée de ventilation mécanique invasive (RR = 1,7, IC95 % : 1,1-3,2 ; p = 0,046) et à la durée de séjour en USIR (RR = 2,4, IC95 % : 1,2-3,9 ; p = 0,03). Les courbes de Kaplan-Meier objectivaient par ailleurs une très nette différence d’échec de la VNI (hazard-ratio [HR] = 5,4, IC95 % : 2,3-12-4 ; p < 0,0001) et de mortalité à J90 (HR = 3,7, IC95 % : 1,4-10,3 ; p = 0,004) entre les patients avec et sans DD. Enfin, la DTdi était significativement corrélée avec la Pdi sniff (rPearson = 0,76 ; p = 0,016) et permettait d’identifier spécifiquement la DD (sensibilité = 100 %, IC95 % : 0,61-1, spécificité = 100 %, IC95 % : 0,44-1 ; p = 0,012).

Ces résultats intéressants suggèrent qu’il est donc possible d’évaluer précocement et efficacement la DD de façon non invasive à l’aide de l’échographie diaphragmatique au cours des AE-BPCO sous VNI. Ils démontrent un rôle potentiellement non négligeable de la DD dans l’échec de la VNI et l’intérêt de la dépister pour juger au mieux du risque d’échec et du devenir chez ces patients. Il n’en reste pas moins qu’une certaine expertise en échographie thoracique, et plus spécifiquement diaphragmatique, s’avère obligatoirement requise pour un tel dépistage.

Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication orale de Tonelli R, et al. Diaphragm impairment and failure of non invasive ventilation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. DIPANIV study. Am J Respir Crit Care Med 2018 ; 197 : A6189. Session D15.

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2018

L’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD) est maintenant largement utilisée dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) dans les services de réanimation. Outre son efficacité, cette technique apparait plus simple à mettre en œuvre et plus confortable pour les patients que la ventilation non invasive (VNI). Cependant, le réchauffement des gaz et les débits utilisés pourraient influencer le confort ressenti par les patients et donc leur observance au traitement par OHD

Une équipe italienne a ainsi réalisé une étude prospective randomisée en cross-over chez 40 patients présentant une IRA hypoxémique (PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg), avec pour objectifs d’évaluer le confort respiratoire des patients au cours de l’OHD délivrée avec différents niveaux de débit (30 et 60L/mn) et de température (31 et 37°C). Le confort (échelle visuelle numérique de 1, très inconfortable, à 5, très confortable) et les paramètres respiratoires étaient évalués à la fin des 15 à 20 mn de chacune des quatre conditions expérimentales réalisées avec la même FiO₂. Le confort respiratoire était rapporté comme d’autant meilleur que la température était la plus basse (31°C) et ce pour les deux débits étudiés (p < 0,0001). Un débit élevé (60l/mn) n’était pas associé à un moins bon confort. Dans le sous-groupe de patients les plus hypoxémiques (n = 16, FiO₂ ≥ 45%), l’association d’un débit élevé (60l/mn) et d’une température basse (31°C) était retrouvée comme la plus confortable. Un débit important (60l/mn) permettait d’améliorer significativement l’oxygénation (p < 0,0001) alors que la température n’influençait pas les paramètres respiratoires.

Le niveau de température apparait donc pouvoir influencer le confort des patients sous OHD pour IRA hypoxémique : à débit égal, une température basse peut rendre la technique plus confortable, alors qu’un débit important ne semble améliorer le confort que chez les patients les plus sévèrement hypoxémiques. Ces données sont d’autant plus intéressantes et importantes à prendre en compte qu’il est classiquement recommandé de délivrer l’OHD à une température proche des conditions physiologiques de l’arbre respiratoire, soit plutôt 37°C… !

Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication de Mauri T., et al. Effects of temperature and flow on patients’ comfort during respiratory support by high-flow nasal cannula. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197: A4584. Session C25.

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2018

Le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), forme la plus sévère de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA), reste grevé d’une mortalité élevée de l’ordre de 40 à 60 % selon les études et la gravité des patients.¹ L’assistance respiratoire extracorporelle ou Ecmo veinoveineuse (Ecmo-VV) constituait jusqu’à maintenant une option thérapeutique de recours, notamment depuis l’épidémie de SRAS en 2009.

Les résultats tant attendus de l’étude EOLIA ont été présentés à l’ATS 2018 lors d’une des fameuses sessions des éditeurs du NEJM et du JAMA, et seront publiés de façon concomitante cette semaine dans le NEJM. Rappelons que cette étude prospective randomisée multicentrique internationale, initiée en 2011, a comparé le recours précoce (ventilation mécanique < 7 jours) à l’Ecmo-VV au traitement ventilatoire standard (ventilation protectrice, décubitus ventral [DV]) chez des patients en SDRA sévère après optimisation ventilatoire (FiO₂ ≥ 80 %, Vt = 6 ml/kg de poids idéal, PEP externe ≥ 10 cmH₂O). L’étude a dû être interrompue pour futilité après la quatrième analyse intermédiaire et après avoir inclus 249 patients (124 dans le bras Ecmo versus 125 dans le bras contrôle) sur les 331 patients prévus initialement en estimant la mortalité à 60 jours, critère principal de jugement, à 60 % dans le groupe contrôle contre 40 % dans le groupe Ecmo. Les patients étaient comparables à la randomisation en termes de gravité clinique, sévérité de l’hypoxémie et thérapeutiques adjuvantes utilisées (curares, DV, manœuvres de recrutement, NO, corticoïdes). Trente-cinq patients (28 %) ont bénéficié d’une Ecmo de sauvetage dans le groupe contrôle. La mortalité à J60 était de 35 % pour le groupe Ecmo contre 46 % pour le groupe contrôle (p = 0,087), soit une probabilité de survie en faveur de l’Ecmo, mais de façon non significative (hazard ratio : 0,70, IC95 % : 0,47-1,04 ; p = 0,074). La mortalité en cas d’Ecmo de sauvetage dans le groupe contrôle atteignait 57 %. En définissant l’échec du traitement par le décès et/ou le recours à l’Ecmo de sauvetage pour le groupe contrôle, les résultats à J60 étaient de 35 % versus 57 % (p < 0,001) avec une probabilité d’échec supérieur pour le groupe contrôle (hazard ratio : 0,48, IC95 % : 034-0,70 ; p < 0,001). Parmi les complications rapportées, les hémorragies (46 % versus 28 %) et la thrombopénie sévère (27 % versus 16 %) étaient significativement plus fréquentes dans le groupe Ecmo, avec également pour ce dernier, 14 % d’infections de canules, 6 % d’hématomes sur canules, et 5 % d’hémolyse intravasculaire.

Il s’agit donc d’une étude négative sur le plan scientifique, en défaveur du recours à l’Ecmo précoce comparativement au traitement ventilatoire optimisé chez des patients atteints de SDRA particulièrement sévère. Il faut cependant féliciter les auteurs d’avoir mené une telle étude multicentrique, très compliquée dans sa mise en œuvre sur le plan technique et logistique, laquelle a probablement souffert, après son initiation, de l’avènement du recours au DV dans la prise en charge du SDRA sévère (rapport PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg). Cette étude a néanmoins le mérite d’apporter une réponse objective quant à la place de l’Ecmo-VV dans la prise en charge du SDRA sévère, et, malgré ces résultats décevants, il est probable que celle-ci restera considérée par les cliniciens comme une stratégie de dernier recours pour les formes les plus sévères de SDRA.

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Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication orale de A. Combes (Paris, France), session A84.

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2018