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Mise à jour le11 janvier 2024
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• L’histoire du BCG Dr Philippe FRAISSE réseau des CLAT et CLAT Alsace Nord (en remplacement des orateurs sur la lutte antituberculeuse dans les autres pays)
Lors d’une session d’affiches discutées consacrées à la tuberculose ou « peste blanche », plusieurs communications ont apporté des données fonctionnelles respiratoires nouvelles sur les conséquences respiratoires de la tuberculose. Et le résultat a de quoi préoccuper les pneumologues…
Du W. et al. (Atlanta, Etats-Unis) ont ainsi montré, sur une cohorte de 123 adultes non infectés par le VIH et ayant terminé avec succès un premier traitement de tuberculose pulmonaire entre 2019 et 2022 à Tbilissi, capitale de la Géorgie, que plus de la moitié des participants avaient des débits spirométriques distaux abaissés (DEMM 25-75 < 80% de la valeur prédite) alors que seulement 16% avaient un rapport VEMS/CV abaissé. Par ailleurs, Nuwagira E. et al. (Mbarara, Ouganda) ont rapporté, dans une cohorte de 81 patients ougandais dont 34 co-infectés par le VIH, que 65% avaient une spirométrie anormale en fin de traitement, dont 41% avec une diminution isolée de la capacité vitale forcée. Byanova K.L. et al (San Francisco, Etats-Unis) ont quant à eux montré que, parmi 167 adultes recrutés au moment d’une « pneumonie » (en fait, 82% de tuberculose) et réalisant une exploration fonctionnelle respiratoire une fois l’épisode aigu guéri, près de 20% avaient alors une DLCO abaissée. Enfin, Navuluri N. et al. (Durham, Etats-Unis) ont démontré, au Kenya, que le fait d’avoir été atteint d’une tuberculose pulmonaire faisait partie des quelques facteurs de risque associés au développement d’une hypoxémie chronique, tout comme le sexe féminin et le tabagisme.
Tous ces travaux soulignent donc l’importance croissante de la détection des séquelles fonctionnelles respiratoires au décours d’une tuberculose considérée comme guérie, notamment dans les pays à ressources limitées. Les pneumologues vont devoir se réapproprier cette thématique importante. Avec les progrès survenus au cours de ces dernières années, on guérit certes plus de patients atteints de tuberculose pulmonaire mais la vraie question qui se pose désormais est : à quel prix ? La longue histoire commune entre la « peste blanche » et les pneumologues est donc loin d’être finie…
François-Xavier Blanc, Université de Nantes; CHU de Nantes, l’institut du thorax, Hôpital G. et R. Laënnec, Service de Pneumologie; INSERM UMR 1087, CNRS UMR 6291, Nantes.
D’après les communications de :Du W. et al. Small airway involvement after tuberculosis treatment: findings from a post-tuberculosis cohort study in Georgia. Am J Respir Crit Care Med 2023;207:A1211. Nuwagira E. et al. Lung function abnormalities are common after microbiologic cure of drug sensitive tuberculosis in Southwest Uganda. Am J Respir Crit Care Med 2023;207:A1213. Byanova K.L. et al. HIV and tuberculosis are associated with lower diffusing capacity for carbon monoxide in Ugandan adults. Am J Respir Crit Care Med 2023;207:A1214. Navuluri N. et al. Prior tuberculosis and female sex are major risk factors for chronic hypoxemia in Kenyan adults. Am J Respir Crit Care Med 2023;207:A1215. Session A27
La résistance aux antituberculeux est une véritable préoccupation pour les différents programmes locaux de lutte contre la tuberculose. Des auteurs sénégalais nous rapportaient cette étude dont l’objectif était d’évaluer la prévalence des isolats de Mycobacterium tuberculosis résistants aux différents antituberculeux et de décrire leurs mutations de résistance associées chez les patients dépistés au Sénégal de 2018 à 2022, recensés dans 38 sites de traitement par le Programme National de Lutte contre la Tuberculose.
La TB-MR a été diagnostiquée par des tests moléculaires (Genotype MTBDRplus Hain Life Science) parmi des échantillons d’expectorations de 383 patients tuberculeux au Sénégal et a été définie comme une résistance à la fois à la rifampicine (RIF) et à l’isoniazide (INH). Chez ces mêmes patients, le Génotype MTBDRSL Hain Life Science est effectué́ pour connaitre le profil de la résistance aux médicaments de secondes lignes afin d’adopter un régime de traitement adéquat.
Les patients étaient majoritairement des hommes ( sex-ratio 2,7) et jeunes (âge moyen 35 ans avec des extrêmes de 2 et 82 ans). Sur 369 échantillons positifs pour la TB par microscopie, 96% (369/383) étaient du complexe Mycobacterium tuberculosis par Genotype MTBDRplus. Le taux de TB-MR dans la population totale de l’étude, naïve de traitement était de 15% mais de 24% dans la population de patients précédemment traités. Le taux de mono-résistance à la Rifampicine était de 3% dans la population de patients naïfs et 9% chez les patients précédemment traités. Il n’avait pas eu de TB-XDR chez les nouveaux-cas. chez les patients en retraitement 1% avait une TB-XDR. La résistance isolée aux fluoroquinolones et aminosides injectables chez les nouveaux cas et retraitements étaient respectivement de, 0 % et 3%, 0,3% et 2% (Fig 1). Les souches de Mycobacterium tuberculosis présentaient des mutations conférant une résistance dans les gènes rpoB, katG, inhA, gyrA,gyrB, rrs et eis avec respectivement des taux de 90%, 62%, 16% , 4%, 0,5% et 4% .
Ces résultats montrent le degré́ élevé de résistance aux antituberculeux disponibles dans les isolats de Mycobacterium tuberculosis provenant de patients ayant des antécédents de traitement et ceux ayant un antécédent de contage de TB-MR. L’utilisation du Génotype MTBDR plus permet la détection précoce de ces résistances pour adapter précocement le traitement adapté aux différents cas.
Irie Hospice DJE BI, Service de pneumologie, CHU de Bouaké, Chef de clinique assistant à l’université Alassane Ouattara de Bouaké, Côte d’Ivoire
D’après un poster présenté par GUEYE Papa Amadou Lamine a, et aldu Programme National de Lutte contre la Tuberculose-Sénégal
La tuberculose (TB) est une maladie contagieuse et curable qui pose un problème de santé publique. Elle représente la deuxième cause de décès par seul agent infectieux après le COVID-19 1. Son diagnostic précoce reste un des éléments clés de la stratégie adoptéEs afin d’atteindre l’Objectif de l’OMS : « END TB » en 2035.
En 2021, 9 000 000 de cas de TB à bacille sensible ont été détectés avec 5-10% de décès dans le monde2 Plusieurs méthodes de dépistage existent ; parmi lesquelles nous avons :
Le dépistage par audio qui consiste à surveiller la toux des patients par un enregistrement numérique portable et un traitement du signal. Cela permet de distinguer la toux des patients tuberculeux, de la toux des patients souffrants d’une autre affection respiratoire avec une sensibilité à 93% et une spécificité de 95%. Cependant nous ne disposons pas assez de données cliniques pour soutenir son utilisation à grande échelle.
Le dépistage de la tuberculose pulmonaire de l’adulte par la radiographie thoracique subit un regain d’intérêt avec l’avènement de l’intelligence artificielle (IA). Plusieurs plateformes logicielles d’IA par la détection assistée par ordinateur sont recommandées par l’OMS pour le dépistage de la tuberculose comme alternative à la lecture humaine, car l’IA permet de réduire le besoin de personnel qualifié, mais le coût du matériel reste un énorme obstacle.
La tomodensitométrie (TDM) thoracique reste très performante pour le dépistage, l’évaluation de la gravité de la TB pulmonaire ainsi que dans le suivi des lésions. Avec le système d’IA basé sur cette technique de dépistage, on a noté une corrélation modérée à forte entre le score TB quantifié par le modèle d’IA et le score TDM estimé par le radiologue avec une sensibilité et une spécificité à 81,08% et 91,08% 3.
La TDM et la radiomique permettent la conversion des images médicales en information quantitative et spatiale à partir d’images radiologiques, et le développent d’un modèle prédictif de lésion cavitaire pulmonaire pour la TBMR 4. Une étude ayant inclus 187 patients dont 115 cas de TB sensibles et 72 cas de TB MR a trouvé plus de cavités dans la TB MR que dans la TB sensible. La technique est prometteuse mais les résultats TDM sont subjectifs. En effet, il est difficile de poser un diagnostic de TB MR sans confirmation bactériologique.
L’émission de positons couplées à la TDM (PET/TDM) permet une détection et une localisation précoce de la maladie chez les personnes asymptomatiques et l’évaluation de la réponse du traitement en distinguant les lésions actives des lésions inactives et les séquelles 5. Cependant l’examen est coûteux, avec une faible spécificité et il est difficile de distinguer une maladie granulomateuse d’une maladie maligne.
L’examen anatomopathologique couplé à l’intelligence artificielle permet une détection assistée en se basant sur des algorithmes d’apprentissage automatique pour la reconnaissance des mycobactéries colorées. La sensibilité est de 97,94% et la spécificité est de 83,65%. On peut cependant avoir des faux positifs avec résidus de colorants et bacilles contaminants, ce qui va nécessiter d’avoir un pathologiste expérimenté pour confirmer les résultats.
Il n’y a pas de tests sanguins validés pour le diagnostic de la tuberculose active. En effet, la plupart des biomarqueurs transcriptomiques ne répondront pas aux critères de précision diagnostic de l’OMS pour le dépistage et la confirmation de la TB.
Le diagnostic définitif de la TB se fait à la microscopie par la mise en évidence du Bacille Acido-Alcolo- Résistant (BAAR) mais ne permet pas d’éliminer formellement les autres mycobactéries. La culture sur milieu solide reste le gold standard car elle très sensible, mais le délai est long (3-6 semaines). Une autre alternative reste la culture sur milieu liquide avec un délai court de 13-20 jours et une sensibilité qui est améliorée.
Les autres tests sont entre autres, l’écouvillonnage de la langue, l’analyse des selles, l’analyse des urines (LAM). Ces examens sont utiles chez les enfants et les personnes infectées par le VIH.
Enfin les tests moléculaires (GeneXpert MTB/RiF) 6 détectent à la fois Mycobacterium tuberculosis et la résistance à la rifampicine (RR) en moins de 2 heures. Ils sont beaucoup plus sensibles que la microscopie. De nouvelles versions du GeneXpert sont disponibles : Test LPA
Xpert Ultra, Xpert XDR (Xpert 10 canaux) qui détecte la résistance à l’isoniazide, aux fluoroquinolones et aux injectables définissant une TB pré UR (ultra résistant) et TB ultra résistant (XDR). Ces tests sont très coûteux, et nécessitent des équipements complexes, (infrastructures de laboratoire, biosécurité).
D’après la communication “Les avancées dans le diagnostic des atteintes pulmonaires tuberculeuses” présenté par Fatma TRITAR (Tunisie ), session “Tuberculose”, le vendredi 05 mai 2023.
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