Xpert MTB/RIF

Diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire : un nouvel outil pas forcément réservé aux « Xperts »

La tuberculose extrapulmonaire est moins facile à diagnostiquer que lorsqu’il existe une atteinte pulmonaire associée. Plusieurs équipes ont évalué dans cette indication, pour l’instant, pas du tout reconnu l’intérêt de l’Xpert MTB/RIF, système de PCR automatisée validé par l’OMS depuis décembre 2010 pour le seul diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez les sujets infectés par le VIH, suspects d’être atteints de tuberculose multirésistante ou dont l’examen microscopique direct est négatif. Les résultats de ces équipes sont pour le moins intéressants.

Dans une étude prospective réalisée entre octobre 2009 et octobre 2011, Clemente, et al. ont analysé 1 630 prélèvements extrapulmonaires avec les techniques conventionnelles (examen direct après coloration de Ziehl-Nielsen, puis mise en culture sur milieux solides et liquides) et avec l’Xpert MTB/RIF, PCR capable de détecter la présence de M. tuberculosis et d’une éventuelle résistance à la rifampicine en seulement deux heures. Sur les 72 prélèvements finalement positifs en culture pour M. tuberculosis (incluant notamment 15 liquides pleuraux, 13 urines, 9 biopsies ganglionnaires et 4 LCR), seulement 9 (12,5 %) s’étaient révélés positifs à l’examen direct tandis que 53 (73,6 %) étaient positifs avec l’Xpert MTB/RIF. Parmi les 1 558 prélèvements négatifs en culture, 2 (0,1 %) étaient positifs avec l’Xpert MTB/RIF. Dans cette étude, l’Xpert MTB/RIF a donc identifié correctement 98,7 % de tous les prélèvements extrapulmonaires, si l’on considère la culture comme technique de référence. En plus d’une analyse centrée sur les tuberculoses pulmonaires, non abordée ici, Brownell, et al. ont également réalisé une méta-analyse sur les performances diagnostiques de l’Xpert MTB/RIF dans les tuberculoses extra-pulmonaires. Sept études ont été retenues, toutes effectuées chez des adultes. D’après cette analyse de la littérature, les performances de l’Xpert MTB/RIF, toujours comparé à la culture comme technique de référence, sont les suivantes : sensibilité variant de 43 % pour les liquides (plèvre, ascite, LCR…) à 81 % pour les biopsies ; spécificité allant de 97 % à 99 % selon le type de prélèvement.
À l’exception des liquides pour lesquels la sensibilité semble donc beaucoup trop insuffisante, l’Xpert MTB/RIF pourrait s’avérer intéressant dans le diagnostic des tuberculoses extrapulmonaires, ce qui confirme les données récemment publiées 1. La place de cet outil reste tout de même à préciser en fonction du degré de suspicion prétest et du contexte épidémiologique local. Pour l’instant, on ne peut évidemment pas recommander son utilisation en cas de suspicion de tuberculose extrapulmonaire, mais ces premières données encourageront sans nul doute la poursuite d’études ciblées sur certaines localisations tissulaires spécifiques.

 

 

 

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Résumé rédigé par F.-X. Blanc, d’après les communications affichées de M.G. Clemente (Oviedo, Espagne) et R. Brownell (San Francisco, États-Unis), session C60 « Advances in diagnosis of active tuberculosis disease » du 22 mai 2012.

 

 

 
 
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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2012

Diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez l’enfant : enfin du nouveau !

La tuberculose pulmonaire est plus difficile à diagnostiquer chez l’enfant que chez l’adulte, notamment en raison d’une plus grande négativité des examens microscopiques directs sur les produits d’expectorations [1] Une équipe d’Afrique du Sud a eu l’idée d’utiliser le nouvel outil Xpert MTB/RIF [2] [3] récemment approuvé par l’OMS pour voir s’il permettait d’améliorer le diagnostic de tuberculose pulmonaire chez l’enfant. Cet outil consiste en une PCR automatisée et se présente sous la forme de cartouches prêtes à l’emploi dans lesquelles il ne reste plus qu’à déposer un échantillon du spécimen prélevé. La cartouche est ensuite placée dans une machine qui réalise toutes les étapes d’une PCR. Le résultat est obtenu au bout d’environ deux heures et comporte deux types d’informations : la détection du gène de Mycobacterium tuberculosis et la présence ou non du gène de résistance à la rifampicine.
Dans cette étude réalisée de février 2009 à décembre 2010, Zar et coll. ont collecté des expectorations induites après inhalation de sérum salé hypertonique auprès d’enfants âgés de moins de 15 ans et suspects de tuberculose pulmonaire, notamment, en raison d’une toux persistant depuis plus de deux semaines. L’expectoration induite a pu être réalisée chez 452 des 492 enfants sélectionnés, soit 92 % de la population ; 385 enfants ont même pu produire deux expectorations induites. Dans cette étude, 108 enfants étaient infectés par le VIH (dont 46 % au stade 3 ou 4). L’âge médian des enfants était de 19,4 mois (intervalle interquartile : 11,1-46,2). Soixante-dix enfants (15,5 %) ont eu un diagnostic de tuberculose confirmée en culture, 216 une possible tuberculose (sans confirmation en culture) et 166 pas de tuberculose. Parmi les 452 enfants analysés, seulement 27 (6 %) ont eu un examen microscopique positif tandis que 58 (12,8 %) étaient positifs avec le test Xpert MTB/RIF. Chez les 70 enfants avec tuberculose pulmonaire confirmée, 27 avaient un examen direct positif tandis que 52 étaient positifs avec le test Xpert MTB/RIF (sensibilité : 74,3 %). Ce test a également été positif chez 6 des 216 enfants porteurs d’une possible tuberculose. La réalisation d’une seconde expectoration induite a amélioré les performances de ce test de 33 %. La spécificité de l’Xpert MTB/RIF s’est élevée à 98,8 % lorsque deux expectorations ont été recueillies. Ces résultats sont les tous premiers présentés chez l’enfant et laissent à penser que le test Xpert MTB/RIF pourrait se révéler particulièrement intéressant dans cette population. Les prochaines étapes consisteront à comparer ses performances sur d’autres prélèvements, notamment, les expectorations non induites ou les produits d’aspiration pharyngée.

[1] Delacourt C. Rev Mal Respir 2011 ; 28 : 529-541.

[2] Boehme CC, et coll. N Engl J Med 2010 ; 363 : 1005-15

[3] Boehme CC, et coll. Lancet 2011 ; 377 : 1495-505.

 

 

 

 

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Résumé rédigé par F.-X. Blanc d’après la communication de H.J. Zar et coll. Cape Town, Afrique du Sud.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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