Les dernières recommandations de l’ATS datent déjà de l’an 2000 pour ce qui concerne le diagnostic de la tuberculose et de 2003 pour ce qui est du traitement. Toujours en association avec le CDC et l’IDSA, l’ATS s’est donc lancée depuis deux ans dans l’élaboration de nouvelles recommandations présentées en avant-première lors de ce congrès. Morceaux choisis…
Quatre recommandations concernent le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente (ITL) et seize le diagnostic de la tuberculose maladie. Parmi les principales nouveautés dans l’ITL, il sera désormais recommandé de réaliser un test de libération d’interféron gamma (IGRA) plutôt qu’une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine chez les sujets âgés de plus de 5 ans à risque d’être infectés par Mycobacterium tuberculosis (par exemple, sujets contacts récemment exposés à un cas index, personnels d’un laboratoire de mycobactériologie, migrants provenant d’un pays où l’incidence de tuberculose est supérieure à 20 pour 100 000 habitants), ayant un risque faible à intermédiaire de progresser vers une tuberculose maladie et qui ont soit déjà été vaccinés par le BCG ou qui sont jugés comme peu fiables pour revenir à la consultation de lecture de l’IDR à 3 jours. En revanche, les données restent insuffisantes pour choisir entre l’IDR et les tests IGRA lorsque les individus sont à haut risque de progresser vers la tuberculose maladie (par exemple, patients immunodéprimés) tandis que l’IDR reste le test privilégié chez les enfants âgés de moins de 5 ans.
Pour diagnostiquer une tuberculose pulmonaire, outre le traditionnel examen systématique des expectorations, il est désormais suggéré (recommandation conditionnelle avec faible niveau de preuve) d’y associer systématiquement un test moléculaire d’amplification génique de type Xpert MTB/RIF et bien évidemment de réaliser une culture en milieu solide et liquide. Chez les individus déjà traités auparavant pour une tuberculose, ou nés dans un pays à incidence ≥ 20 pour 100 000 habitants ou à prévalence de multirésistance ≥ 2 %, ou ayant été en contact avec un patient atteint de tuberculose multirésistante, ou étant infecté par le VIH, il est recommandé de réaliser un test moléculaire rapide pour détecter une éventuelle résistance à la rifampicine et/ou à l’isoniazide. Lorsque l’examen des expectorations est négatif ou que les patients ne sont pas capables de produire un crachat correct, il est désormais suggéré d’avoir plutôt recours en première intention à l’induction des crachats plutôt qu’à la fibroscopie bronchique (recommandation conditionnelle avec faible niveau de preuve). Enfin, les corticoïdes ne sont plus recommandés en routine dans les péricardites tuberculeuses, contrairement à la méningite où ils restent de mise pendant les six premières semaines. Ces recommandations ont été approuvées dans leur version finale le 12 mai 2016 et seront publiées prochainement dans Clinical Infectious Diseases.
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François-Xavier Blanc
D’après les communications de DM Lewinsohn : Diagnosis of tuberculosis guidelines, et, P Nahid : Treatment of drug sensitive tuberculosis guidelines, au cours de la session [C92] ATS clinical practice guidelines : clinical practice on the cutting edge.
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