Si le succès de la ventilation non invasive (VNI) est étroitement lié à la coopération et au confort du patient, le recours à la sédation-analgésie au cours de la VNI reste néanmoins controversé. Cependant, correctement titrée, la sédation-analgésie peut parfois être utile lors de la mise en route de la VNI pour en améliorer la tolérance.
La dexmédétomidine (Dex.), un nouvel hypnotique/antalgique injectable (IV), agoniste des récepteurs alpha2-adrénergiques, très récemment mis sur le marché en France, a ainsi été comparé de façon prospective randomisée en double aveugle, à un protocole de sédation-analgésie placebo (P), chez 36 patients nécessitant une VNI pour insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Dans les deux bras, Dex. (n = 16) et P (n = 17), il était possible d’administrer du midazolam et du Fentanyl si besoin selon les objectifs de sédation et de douleurs retenus. Les auteurs ne retrouvaient aucune différence entre les deux groupes pour les deux critères principaux de jugement pour toute la durée d’application de la VNI : pourcentage de temps passé au niveau de sédation/analgésie souhaitée (score SAS 3-4 et EVA < 5) et bonne tolérance de la VNI (score de tolérance ≤ 1/4). Seuls les patients les plus intolérants à la VNI lors de sa mise en route (6 versus 5 patients dans les 2 groupes respectivement) semblaient pouvoir bénéficier de la Dex. pour améliorer la tolérance de la VNI (p = 0,05). Par ailleurs, il n’était pas retrouvé de différence pour les complications (hypotension, bradycardie) ni le devenir des patients (échec VNI, intubation, durée de séjour, mortalité), même si le bras Dex. avait tendance à être sursédaté.
Même si cette étude pilote semble suggérer un bénéfice potentiel, mais très modeste, de la Dex à la phase initiale de mise en place d’une VNI chez les patients les plus intolérants, elle est loin d’emporter la conviction. Sous réserve d’études complémentaires et de mieux connaître cette nouvelle molécule, il apparaît donc plus que nécessaire de toujours rester prudent dans le recours à la sédation-analgésie au cours de la VNI.
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Christophe Girault, d’après la communication orale de J.W. Devlin et coll. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 [Publication page : A5236] Efficacy and safety of dexmedetomidine during non-invasive ventilation for patients with acute respiratory failure : a randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot study. Session D16 : « Randomized and observational studes in critical care ».
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