Trithérapie d’emblée dans l’HTAP : un réel bénéfice sur la survie à long terme

 

Il est classiquement admis qu’une trithérapie d’emblée associant une prostacycline parentérale et deux traitements oraux doit être initiée chez les patients les plus sévères nouvellement diagnostiqués avec une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), notamment, ceux en classe fonctionnelle NYHA IV. Cependant, aucune donnée sur la survie de ces patients initiés en trithérapie n’a été publiée. Le réseau français d’HTP a présenté lors d’une session de communication orale les données à long terme sur la survie d’une cohorte de plus de 1 600 patients selon le traitement initié (monothérapie, bithérapie, trithérapie).

Mille six cent onze patients avec une HTAP idiopathique, héritable ou associée aux anorexigènes ont été inclus dans cette étude, entre 2006 et 2018, et classés en trois groupes selon le traitement initié : monothérapie, bithérapie, trithérapie incluant une prostacycline parentérale (IV ou SC). Comme attendu, les patients initiés avec une trithérapie étaient les plus sévères au diagnostic (plus de patients NYHA IV, RVP 19 UW). Cette étude a permis de montrer que, malgré leur sévérité initiale, les patients initiés en trithérapie avaient la meilleure survie (91 % à 5 ans). En revanche, aucune différence n’a été mise en évidence sur la survie des patients initiés en mono- ou en bithérapie (61 % à 5 ans). L’escalade thérapeutique rapide (9 mois) de la moitié des patients initiés en monothérapie explique probablement la superposition des courbes de survie des groupes monothérapie et bithérapie. En analyse multivariée, quatre variables étaient indépendamment associées à la survie : le sexe (les femmes ayant un meilleur pronostic que les hommes), l’âge, la distance parcourue au test de marche de 6 minutes et le recours à une trithérapie d’emblée. La question qui se posait face à ces résultats était la suivante : le meilleur pronostic observé chez les patients recevant une trithérapie était-il lié à l’utilisation d’une prostacycline parentérale ? Pour répondre à cette question, le sous-groupe de patients recevant une prostacycline parentérale en première ligne a été analysé (n = 149) : 31, 42 en bithérapie, 76 en trithérapie. Ces trois groupes ne différaient pas en termes de sexe, d’âge, de classe fonctionnelle, de test de marche de 6 minutes. En revanche, les patients recevant une trithérapie initiale étaient un peu plus sévères sur le plan hémodynamique que les autres et, pourtant, leur survie était bien meilleure que celle observée avec une mono- ou une bithérapie.

Ces résultats suggèrent qu’il existe un effet synergique lorsqu’on cible les trois voies de la dysfonction endothéliale en même temps (la voie du NO, la voie de la prostacycline et la voie de l’endothéline). Va-t-on vers un changement de paradigme ? Doit-on réserver la trithérapie uniquement aux patients les plus sévères ?

 


Athénaïs Boucly, service de pneumologie, médecine intensive et réanimation, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

D’après la session C97, abstract A5585


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