Demande d’inscription à un groupe de discussion ou groupe d’information

Si vous souhaitez faire une demande pour le groupe G2A remplissez un autre questionnaire ici sinon remplissez le formulaire ci-dessous :

    • Nom*

    • Votre prénom*

    • Adresse courriel valide*

    • Merci de saisir à nouveau votre adresse courriel*

    • Quel(s) groupe(s) souhaitez-vous rejoindre ?*

    • Pays d'exercice


    • Ville d'activité professionnelle

    • Profession*

    PneumologueAllergologueMédecin généralisteOncologueChirurgien.ne thoraciqueMédecin MPRKinésithérapeuteEnseignant.e APAErgothérapeuteinfirmier.eChercheur.seÉtudiant.eAutres (veuillez préciser)


    • Mode d'exercice*

    Hospitalier en CHUHospitalier en CHGHospitalier en CHSP ou analogueLibéralCabinet de kinésithérapieAssociationRéseauLaboratoire de rechercheUniversitéIndustrie

    Votre appartenance à une société nationale ou internationale de pneumologie (cotisation payée pour l'année en cours) est nécessaire pour pouvoir faire partie du groupe de travail.*

    Si vous êtes membre d'aucune société de pneumologie vous pouvez quand même vous inscrire mais vous recevrez uniquement les messages de la liste de diffusion et ne pourrez pas voter. Dans ce cas, merci de cocher "Aucune" et mettre "0000" dans le champ du numéro.

    SPLFERSAutre société de pneumologie nationale ou internationaleAucune

    Indiquer ci-dessous votre numéro d'adhérent* sinon mettre AUCUN

    Merci de vos réponses

    * Champ obligatoire Conformément à la Loi Informatique et Liberté (Loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée) et suivant les dispositions de la RGPD vous avez le droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données personnelles

    voir la page données personnelles

    Retour en haut
    SPLF-APP

    GRATUIT
    VOIR