Bien que le pattern de Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) soit globalement le plus fréquent au cours des pneumopathies interstitielles diffuses associées aux connectivites, la pneumopathie interstitielle commune (PIC) peut également être observée, en particulier dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) où ce pattern pourrait même prédominer. Alors que l’intérêt d’un traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs ne fait aucun doute pour les PINS-connectivites, celui-ci reste débattu pour les PIC-connectivites. La controverse est d’autant plus importante depuis la publication récente de l’étude PANTHER qui a alerté sur le risque majeur d’un traitement associant corticoïdes et immunosuppresseurs dans la FPI.
Dans la session dédiée aux connectivites, la controverse sur le traitement des PIC-connectivites était à ce titre particulièrement intéressante. Wells, partisan d’un traitement, a basé son argumentation sur l’observation que les PIC-connectivites sont probablement différentes de la FPI avec d’une part des particularités histologiques, et d’autre part une meilleure survie, sauf pour les PIC-PR dont le pronostic serait moins bon et se rapprocherait de celui de la FPI. Par ailleurs, il a insisté sur le fait que les patients sont le plus souvent non biopsiés et que le pattern TDM ne prédit pas toujours le pattern histologique. Enfin, il suggère que les effets délétères de l’étude PANTHER sont plutôt liés à la corticothérapie qu’à l’azathioprine et que ces résultats ne devraient pas s’appliquer aux PIC-connectivites. Il recommande donc de traiter les PIC-connectivites hors PR en évitant les fortes doses de corticoïdes. Pour les PIC-PR, il reste plus prudent mais aurait plutôt tendance tenter un traitement initial. Collard, qui est lui contre le traitement des PIC-connectivites, avait en sa faveur l’absence d’études spécifiques sur le sujet. Il a également souligné l’illogisme d’un traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs dans la PIC où l’inflammation n’a probablement pas de rôle sur le plan pathogénique. Enfin, il a donné la longue liste des effets secondaires des immunosuppresseurs et a rappelé le risque accru de mortalité et d’hospitalisations observé avec ce traitement dans l’étude PANTHER.
Les deux orateurs étaient convaincants, si bien qu’il est difficile d’avoir une position tranchée. Faire la balance entre les deux maximes citées par Wells semble sage : « First do not harm » « The worst crime is to miss an opportunity. »
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Hilario Nunès, d’après les communications orales de A.U. Wells et de H. R. Collard. Session C2 « Controversies in connective tissue disorders-interstitial lung disease : a pro-con debate. »
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