mai 2015

Ventilation mécanique : stimulons le diaphragme par voie endovasculaire… !

19 décembre 2019

La ventilation mécanique (VM) contrôlée expose à de nombreuses complications dont le dysfonctionnement et l’atrophie diaphragmatiques, responsables de difficultés de sevrage de la VM. La dysfonction diaphragmatique induite par la VM (DDIV) peut être limitée en ayant recours, dès que possible dans la prise en charge ventilatoire, à des modes de VM assistés autorisant une activité diaphragmatique spontanée. Cette « stimulation » diaphragmatique physiologique peut cependant s’avérer difficile à la phase initiale de la prise en charge chez un patient sédaté, voire insuffisante en cas de VM prolongée. D’autres techniques sont donc les bienvenues.

Une équipe canadienne a ainsi développé un dispositif innovant autorisant une stimulation électrique du nerf phrénique via un simple cathéter central introduit par voie veineuse transcutanée (Lungpacer® catheter). Les auteurs ont donc mené une étude expérimentale chez 8 porcs ventilés mécaniquement pendant 60 heures, 4 étant stimulés électriquement (40, 50 et 60 Hz) et 4 autres servant de groupe contrôle, en évaluant les paramètres fonctionnels respiratoires (débits, pressions, volume courant), l’activité musculaire diaphragmatique (pression œsogastrique), les données échographiques (épaisseur du diaphragme) avant et après VM, ainsi que les données histologiques après autopsie. Les résultats retrouvaient une préservation de l’activité musculaire, de l’endurance du diaphragme et de son épaisseur, ainsi que l’absence d’atrophie des cellules musculaires chez les porcs stimulés comparativement au groupe contrôle.

Ces données précliniques très encourageantes démontrent la faisabilité, le bénéfice et a priori l’innocuité d’une stimulation électrique diaphragmatique transveineuse chez l’animal. Les études cliniques à venir visant la prévention précoce de la DDIV chez l’homme par un tel pacemaker diaphragmatique sont donc très attendues.

[hr]

Christophe GIRAULT

D’après la communication de Reynolds S.C., et al. Novel transvenous phrenic nerve pacing system prevents diaphragm atrophy during mechanical ventilation: Pre-clinical validation in a porcine model. Am J Respir Crit Care Med 2015, publication A3900, session C14 : Frontiers in assisted ventilation.

[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#6e12b5;” link=”https://splf.fr/les-points-forts/en-direct-de-lats-2015/” text=”#1B0A2A” ]Retour au sommaire[/themify_button]

Ventilation mécanique : stimulons le diaphragme par voie endovasculaire… ! Lire la suite »

Thermoplastie bronchique : hot topic

20 mai 2015

La thermoplastie est une technique endoscopique qui s’adresse aux asthmatiques sévères non contrôlés malgré un traitement optimal. Son objectif est de diminuer la masse de muscles lisses par l’administration de radiofréquence dans les bronches.

Cette technique a été approuvée par la FDA en 2010 et plus de 4 000 patients ont été traités à travers le monde.¹ Les études tendent à montrer l’innocuité à long terme de la technique (5 ans), mais de nouvelles études de cohortes seront nécessaires avant de conclure à l’efficacité, probable au vu de l’enthousiasme des promoteurs de la technique (PRO). En effet, le coût élevé du traitement et la fréquence des effets secondaires immédiats (jusqu’à 10 %) sont des arguments contre la généralisation de la technique (CON). En France, les premiers résultats de l’essai Asmatherm, mené conjointement à Paris et Marseille, confirment la diminution du muscle lisse de 48 à 78 % par lobe, trois mois après traitement. ² Dans la continuité de ces travaux, de nouveaux résultats histologiques étaient présentés. Outre la diminution du muscle, il était observé une diminution des cellules épithéliales neuro-endocrines et fibres nerveuses. Ces résultats tendent à démontrer le postulat initial, ça va chauffer…

[hr]

Pierre-Yves BRILLET

D’après la communication de A. Bergqvist [Poster Board # P187] Publication A4171: Selective Structural Changes of Bronchial Thermoplasty in the Treatment of Severe Uncontrolled Asthma, Session C32: Clinical asthma II.

[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#6e12b5;” link=”https://splf.fr/les-points-forts/en-direct-de-lats-2015/” text=”#1B0A2A” ]Retour au sommaire[/themify_button]

Thermoplastie bronchique : hot topic Lire la suite »

VIH et poumon : 20 ans plus tard, toujours d’actualité ?

19 décembre 2019

Il y a 20 ans, les thérapies antirétrovirales ont changé le pronostic des patients atteints du VIH. La problématique s’est déplacée de la prise en charge d’épisodes infectieux aigus vers la gestion de complications inflammatoires chroniques (vieillissement accéléré) avec une prévalence élevée d’anomalies pulmonaires (emphysème, BPCO, cancer ¹ ).

Les résultats présentés par S. Bommart sont issus de l’étude ANRS EP48 HIV-CHEST portant sur le dépistage des nodules pulmonaires au scanner chez les patients VIH. ². L’auteur s’est intéressé aux anomalies bronchiolaires (micronodules) et à l’emphysème de 393 patients (> 40 ans, > 20 paquets/année, un taux de lymphocytes CD4 < 350/µl au nadir et > 100/µl à l’inclusion). Il faut noter (Colorado oblige…) que 36 % des patients fumaient du cannabis. Dans cette population, les images évocatrices de bronchiolites étaient rapportées chez 42 % de patients, et l’emphysème chez plus de 70 % d’entre eux. Seuls 15 % des patients avaient un scanner normal. Ces résultats confirment la fragilité particulière des patients infectés par le VIH au tabac et doivent pousser le radiologue à décrire ces anomalies.

[hr]

Pierre-Yves BRILLET

D’après la communication de S. Bommart [Poster Board # P575] High Prevalence of Smoking Related Lung Diseases in an Early Lung Cancer CT Screening Program in HIV-Infected Subjects. Session C55: HIV-associated lung diseases and infections.

[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#6e12b5;” link=”https://splf.fr/les-points-forts/en-direct-de-lats-2015/” text=”#1B0A2A” ]Retour au sommaire[/themify_button]

VIH et poumon : 20 ans plus tard, toujours d’actualité ? Lire la suite »

Traitement de la FPI : bientôt de nouvelles recommandations !

19 décembre 2019

En raison des essais thérapeutiques récemment publiés et des AMM obtenues pour les traitements antifibrosants, les recommandations ATS/ERS pour le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de 2011 ¹ vont prochainement être mises à jour (publication prévue dans l’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM), en août 2015).

Les grandes lignes ont brièvement été présentées aujourd’hui. Elles ont été établies après revue exhaustive des données de la littérature :

—> Le traitement anticoagulant (warfarine), la triple association NAC/azathioprine/prednisone et l’ambrisentan ne sont pas recommandés pour le traitement de la FPI.

—> Les auteurs suggèrent de ne pas prescrire le macitentan, le bosentan, le sildenafil et la NAC en monothérapie.

—> L’utilisation d’IPP au cours de la FPI est suggérée comme pouvant être bénéfique.

—> L’utilisation du nintedanib, avec un niveau de confiance modéré, est recommandée par le groupe de travail pour des patients ayant une FPI légère à modérée. En effet, il existe une efficacité de ce traitement sur le déclin de la CVF sans effet secondaire majeur. Les patients doivent être informés des effets secondaires, en particulier la diarrhée.

—> L’utilisation de la pirfénidone, avec un niveau de confiance modéré, est recommandée par le groupe de travail pour des patients ayant une FPI légère à modérée. Ce traitement étant reconnu pour ralentir le déclin de la CVF et avoir un effet sur la mortalité au cours de la FPI. Les effets secondaires gastro-intestinaux et cutanés, fréquents sous pirfénidone, peuvent faire discuter son arrêt, même si, il existe une stabilité de la CVF sous traitement.

—> La persistance d’un effet à long terme du nintedanib et de la pirfénidone n’est pas connue.

—> Enfin, l’efficacité du traitement et les potentiels effets secondaires sur les populations exclues des essais thérapeutiques ne sont pas connus, dans ces conditions aucune recommandation pour ces patients ne peut être donnée. Il en est de même pour les associations thérapeutiques.

Raghu a rappelé que ce texte constituera une aide à la décision et que la mise en route d’un traitement doit prendre en compte les résultats connus des essais, en termes de bénéfices attendus et d’effets secondaires potentiels ainsi que le coût.

[hr]

Diane BOUVRY

D’après G. Raghu au cours de la session C92 : Clinical practice on the cutting edge : ATS clinical practice guidelines.

[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#6e12b5;” link=”https://splf.fr/les-points-forts/en-direct-de-lats-2015/” text=”#1B0A2A” ]Retour au sommaire[/themify_button]

Traitement de la FPI : bientôt de nouvelles recommandations ! Lire la suite »

La fibroscopie c’est comme la radio, c’est meilleur avec le profil !

19 décembre 2019

L’endoscopie bronchique est l’examen de première ligne devant une suspicion de cancer bronchique. Cependant, la sensibilité de cet examen peut être faible en particulier dans les petites tumeurs périphériques. Les auteurs ont évalué l’utilisation d’un profil d’expression génomique de 23 gènes déjà publié ¹ pour le diagnostic de cancer bronchique dans de deux études prospectives AEGIS 1 (n = 298) et 2 (n = 341). Ils rapportent ici les résultats d’AEGIS 2.

L’analyse a été réalisée sur des brossages bronchiques en zone non pathologique chez des patients fumeurs ou anciens fumeurs suspects de cancer. Les résultats n’étaient pas communiqués aux cliniciens. Les patients ont été suivis pendant un an afin d’établir le diagnostic final.

Associé à la fibroscopie, le test a une sensibilité de 96 % (95 % CI ; 93-98 %) contre 74 % pour la fibroscopie seule. Parmi les patients pour lesquels la fibroscopie était non contributive, le test a une sensibilité de 92 % (95 % CI ; 82 %-97 %) et une spécificité de 47 % (95 % CI ; 36-59 %). Les performances restaient bonnes même en cas stade précoce. Ces résultats sont superposables aux résultats de l’étude AEGIS 1.

Les patients ont été stratifiés selon la probabilité prétest de cancer établie par le clinicien (< 10 % ; 10 %-60 % ; > 60 %). Dans la population intermédiaire, la valeur prédictive négative du test combiné à l’endoscopie établie sur la population des deux études était de 91 %.

En conclusion, cette deuxième étude confirme l’intérêt de ce test en particulier pour limiter les explorations inutiles chez patients à risque intermédiaire. Les résultats groupés des deux études sont publiés cette semaine dans le New England Journal of Medicine.²

[hr]

Boris DUCHEMANN

D’après la communication de Whitney D. Comment of A Bronchial Airway Gene Expression Test for Lung Cancer Diagnosis is Validated in a Second Prospective Clinical Trial: Results of the AEGIS 2 Study.
Session C99 : Genomics and cancer: has it borne scientific and clinical fruit ?

[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#6e12b5;” link=”https://splf.fr/les-points-forts/en-direct-de-lats-2015/” text=”#1B0A2A” ]Retour au sommaire[/themify_button]

La fibroscopie c’est comme la radio, c’est meilleur avec le profil ! Lire la suite »

Réduction de volume endoscopique : des valves pour dégonfler

19 décembre 2019

Il est maintenant admis, notamment sur la base des résultats de l’étude VENT que l’absence de ventilation collatérale (VC) est un prérequis indispensable pour espérer tirer un bénéfice de la pose de valves unidirectionnelles chez l’emphysémateux. L’équipe de Groningen (Pays-Bas) a présenté les résultats d’une étude contrôlée testant le bénéfice des valves unidirectionnelles chez les patients ne présentant pas de ventilation collatérale (étude STELVIO).

Les auteurs ont inclus des patients emphysémateux avec un VEMS < 45 % th, ayant sur le TDM thoracique un emphysème sévère et une intégrité apparente de la scissure pulmonaire adjacente au lobe cible, laissant espérer l’absence de VC. Tous les patients ont eu une recherche de VC par le système Chartis (la méthode consiste à introduire dans le lobe cible, en passant par le canal opérateur de l’endoscope, un cathéter muni d’un ballonnet gonflable et à mesurer après gonflement du ballonnet le débit aérien résiduel dans le lobe cible).

Au total, 84 patients ont été inclus : 53 étaient des femmes, leur âge moyen était de 59 (± 9) ans, un VEMS à 29 (± 8 %th), un volume résiduel (VR) à 220 (± 37 % th) et 370 (± 94) m au TM6. Le test Chartis a permis d’exclure 13 patients ayant une CV et 3 autres pour des raisons anatomiques laissant 68 patients randomisés en deux bras : prise en charge standard chez 34 patients ou pose de valves endobronchiques (médiane de 4 valves posées) chez les 34 autres.

Les critères primaires de jugement étaient la variation du VEMS, de la FVC et de la distance parcourue au TM6 à 6 mois par rapport aux valeurs de base. À 6 mois, l’amélioration par rapport aux valeurs basales était de 22,7 % (95 %CI, 12,2 à 33,3) pour le VEMS, de 442 mL (215 à 668 mL) pour la CV, de – 831 mL (-1 101 à -560 ml) pour le VR, de 106 m (80 à 133 m) au TM6 et de -14,7points (-21,8 à -7,6 points) pour le SGRQ (tous avec p < 0001) dans le bras valves. Si on prend en compte la différence minimale cliniquement significative pour chaque paramètre, les taux de réponse à 6 mois dans le groupe valves et dans le groupe contrôle était de 62 % vs 17 % pour le VEMS, de 80 % vs 35 % pour le SGRQ, de 70 % vs 3 % pour le VR. L’incidence de pneumothorax a été de 17,6 % dans le groupe valves. Un patient est décédé dans le groupe valves et aucun dans le groupe contrôle. Aucune autre différence entre les deux groupes concernant les effets secondaires sérieux n’a été relevée.

On peut donc conclure de cette étude importante que la RDV par valves permet d’obtenir un gain statistiquement et cliniquement significatif chez des patients sélectionnés sur l’absence de VC, au prix d’un risque non négligeable de pneumothorax.

[hr]

Hervé MAL

D’après la communication de K Klooster et al. Session A25, A6312.

[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#6e12b5;” link=”https://splf.fr/les-points-forts/en-direct-de-lats-2015/” text=”#1B0A2A” ]Retour au sommaire[/themify_button]

Réduction de volume endoscopique : des valves pour dégonfler Lire la suite »

Il n’est pas nécessaire de montrer patte blanche pour intégrer un programme de réhabilitation respiratoire

20 mai 2015

Cette session a discuté l’influence des comorbidités sur l’efficacité de la réhabilitation respiratoire chez les patients BPCO.

Vanfleteren a présenté les résultats d’une méta-analyse à paraître dans l’European Respiratory Journal (ERJ). Aucune comorbidité, qu’elle soit cardiaque, métabolique, squelettique ou psychologique, n’influe l’amélioration des performances physiques (distance au test de marche des 6 minutes) et de la qualité de vie. ¹

O’Donnell a ensuite détaillé les avantages mécaniques respiratoires de l’obésité. Le principal est la chute constante du volume de réserve expiratoire qui, en augmentant la capacité inspiratoire et la réserve ventilatoire, retarde l’apparition de l’inflation dynamique. À même niveau de ventilation, les patients obèses atteints de BPCO sont moins essoufflés.² Il y a même une discrète amélioration de la performance physique (bicyclette ergonomique ou test de marche des 6 minutes). ³

Les comorbidités n’ont donc pas d’impact significatif sur l’efficacité de la réhabilitation respiratoire. Elles ne doivent pas être un frein à la prescription. Il est, en revanche, nécessaire d’adapter le programme de réhabilitation. Par exemple, on pourra proposer aux patients BPCO obèses avec des complications articulaires des exercices dans l’eau.

[hr]

Marjolaine GEORGES

D’après les communications de L.E. Vanfleteren (Pays-Bas) et D. O’Donnell (Kingston, Canada) au cours de la session C8.

[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#6e12b5;” link=”https://splf.fr/les-points-forts/en-direct-de-lats-2015/” text=”#1B0A2A” ]Retour au sommaire[/themify_button]

Il n’est pas nécessaire de montrer patte blanche pour intégrer un programme de réhabilitation respiratoire Lire la suite »

Les opioïdes : un début plutôt qu’une fin !

19 décembre 2019

La dyspnée réfractaire est définie par la persistance de sensations respiratoires désagréables malgré un traitement étiologique. Cela concernerait jusqu’à un tiers des patients essoufflés. Pourtant, la prise en charge de la dyspnée réfractaire en elle-même reste marginale, par manque d’expérience et par peur des effets secondaires.

S’il n’y a pas d’essai randomisé contrôlé disponible, les données d’études qualitatives et d’essais thérapeutiques ne peuvent être ignorées. Après une période de titration de deux semaines, les patients BPCO bénéficient d’un traitement par 10 mg (66 patients inclus) ¹ ou 14 mg (65 patients inclus) ² par jour de morphine. Une faible mais significative diminution de l’intensité de la dyspnée entraîne des modifications de grande ampleur de la qualité de vie sans effets secondaires respiratoires (modifications gazométriques, hospitalisations ou décès).

Une méta-analyse ³ vient de confirmer les données de sécurité. Deux mille deux cent quarante-neuf patients ont été analysés dont 509 sous oxygénothérapie. Il n’y a pas de modification de la mortalité si les doses restent inférieures à 30 mg par jour, bien inférieures à celle utilisées en cancérologie pour l’antalgie.

Les recommandations canadiennes, sur le schéma de la douleur, recommandent 3 paliers de prise en charge de la dyspnée :

initiation et optimisation des traitements de la BPCO (bronchodilatateurs de courte et longue durée d’action, corticoïdes inhalés, théophylline, oxygénothérapie à domicile) ;
initiation et optimisation des traitements non pharmacologiques de la dyspnée (réhabilitation respiratoire, expiration à lèvres pincée, technique d’autodrainage, soutien psychologique, acupressure…) ;
initiation et optimisation des traitements opioïdes.

Ces résultats sont un véritable plaidoyer pour l’évaluation et le traitement de la dyspnée en tant que symptôme dans la pratique quotidienne.

[hr]

Marjolaine GEORGES

D’après les communications de M. Johnson (Hull, Royaume-Uni) et G. Rocker (Halifax, Canada) au cours de la session C88.

[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#6e12b5;” link=”https://splf.fr/les-points-forts/en-direct-de-lats-2015/” text=”#1B0A2A” ]Retour au sommaire[/themify_button]

Les opioïdes : un début plutôt qu’une fin ! Lire la suite »

BPCO + éosino = cortico ?

19 décembre 2019

Dans ce travail, N. Barnes rapporte une prévention des exacerbations aiguës de BPCO (EABPCO) lorsque l’association fixe propionate de fluticasone (FP)/salmétérol (SAL) est prescrite chez des patients présentant une éosinophilie sanguine supérieure ou égale à 2 %.

Les auteurs ont réalisé une analyse post-hoc à partir de trois études testant l’efficacité de l’association fixe FP/SAL prescrit pendant au moins 1 an. , Ces 3 045 patients ont été séparés en deux groupes en fonction du taux d’éosinophiles sanguins à l’inclusion dans l’étude : ≥ 2 % (≈ 150/mm³ ; n = 2 002) ou < 2 % (n = 1 042). Les deux groupes présentaient des caractéristiques cliniques similaires : âge moyen = 64 ans, 80 % d’hommes, tabagisme moyen = 41 PA, VEMS moyen = 39 % de la théorique, pas de réversibilité significative. Les auteurs mettaient en évidence une diminution du taux d’EABPCO dans le groupe « éosinophiles ≥ 2 % » et pas dans le groupe « éosinophiles < 2 % ».

Au final, une éosinophilie sanguine ≥ 2 % (≥ 150/mm³) pourrait être prédictive d’une efficacité de l’association bêta-2-mimétiques longue durée d’action/corticostéroïdes inhalés dans la prévention des EABPCO. Des études prospectives sont nécessaires afin de valider cette découverte.

[hr]

Stéphane JOUNEAU

D’après la communication de N. Barnes, Royaume-Uni, Am J Respir Crit Care Med 2015, 191 : PA3975, session C22 : I feel fine now : New treatments for COPD.

[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#6e12b5;” link=”https://splf.fr/les-points-forts/en-direct-de-lats-2015/” text=”#1B0A2A” ]Retour au sommaire[/themify_button]

BPCO + éosino = cortico ? Lire la suite »

Prendre plus de 5 Kg durant le premier trimestre de leur grossesse expose les femmes asthmatiques à faire plus d’exacerbations

19 décembre 2019

Environ 30 % des femmes asthmatiques présentent des exacerbations au cours de leur grossesse. Une belle étude prospective réalisée au Danemark chez 959 femmes a permis de préciser les facteurs associés à ces exacerbations.

Lors de ces 1 018 grossesses, 407 exacerbations d’asthme ont été rapportées. Les femmes ayant déjà présenté des exacerbations avant leur grossesse ont évidemment fait plus d’exacerbations pendant leur grossesse (43 %) que les femmes non exacerbatrices en prégestationnel (22 %) (p < 0,0001). L’analyse de régression logistique a montré que le fait d’avoir un indice de masse corporelle > 30 était significativement associé à un surrisque d’exacerbations au cours de la grossesse (odds ratio : 5,2 ; IC95 % : 1,2-4,1 ; p = 0,008) et, surtout, qu’une prise de poids > 5 kg durant le premier trimestre était fortement associé à ce sur risque d’exacerbations au cours de la grossesse (odds ratio : 8,2 ; IC95 % : 5,6-11,8 ; p < 0,001). De plus, le risque de faire une exacerbation grave durant la grossesse (n = 157) était également associé à cette prise de poids > 5 kg au cours du premier trimestre (odds ratio : 4,1 ; IC95 % : 2,8-6,1 ; p < 0,001). Enfin, aucune association n’a été mise en évidence entre le risque d’exacerbation et l’âge de la mère, l’allergie, le VEMS, le rapport VEMS/CVF, la FENO ou le sexe du fœtus. Si l’on en croit ces données danoises, il convient donc d’être particulièrement vigilant chez les femmes qui ont pris plus de 5 kg au cours du premier trimestre de leur grossesse car elles s’avèrent plus à risque de présenter des exacerbations parfois graves.

[hr]

François-Xavier BLANC

D’après la communication de C.S. Ulrik, et al. Publication A4179 : Maternal Weight Gain in First Trimester and Risk for Exacerbation of Asthma During Pregnancy : A Prospective Study of 1.018 Pregnancies), session C32 Clinical asthma II. Am J Respir Crit Care Med 191 ; 2015 : A4179.

[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#6e12b5;” link=”https://splf.fr/les-points-forts/en-direct-de-lats-2015/” text=”#1B0A2A” ]Retour au sommaire[/themify_button]

Prendre plus de 5 Kg durant le premier trimestre de leur grossesse expose les femmes asthmatiques à faire plus d’exacerbations Lire la suite »

Commencez à saisir du texte et appuyez sur Entrée pour rechercher