Vincent Fallet,Service de pneumologie hôpital Tenon, Paris
La prise en soin conjointe du cancer bronchique et de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) constitue un défi clinique majeur en raison d’une mortalité compétitive élevée. Pour la première fois, l’ERS a présenté des recommandations dédiées, soulignant l’importance d’une stratégie personnalisée, de l’utilisation des antifibrosants et des discussions multidisciplinaires.
L’incidence du cancer bronchique chez les patients atteints de FPI est particulièrement élevée, l’incidence cumulative pouvant atteindre plus de 54 % à 10 ans. Face à l’absence de consensus concernant la prise en soin de cette association morbide, une Task Force de l’ERS a été créée en 2023 et la publication vient d’être acceptée dans l’ERJ. En s’appuyant sur la méthodologie GRADE, sept questions PICO ont permis de structurer ces recommandations. Toutefois, les experts soulignent la faiblesse du niveau de preuve actuel : la littérature repose sur des cohortes rétrospectives, les patients atteints de FPI étant systématiquement exclus des grands essais cliniques d’oncologie. Ces recommandations ne concernent strictement que la FPI et ne s’étendent pas à l’ensemble des pneumopathies interstitielles diffuses.
Dépistage
Le dépistage radiologique pour la recherche de cancer du poumon est fortement suggéré dans le cadre du suivi de routine des patients atteints de FPI. Les facteurs de risque justifiant une surveillance accrue sont bien identifiés : âge avancé, sexe masculin, intoxication tabagisme importante, déclin rapide de la CVF de plus de 10 % par an, sévérité de la fibrose et score GAP élevé. La Task Force recommande de dépister ces patients à haut risque. Le dépistage doit être réalisé au minimum tous les ans par scanner thoracique, mais la fréquence pourrait nécessiter d’être plus rapprochée selon les cas.
Antifibrosants : à initier ou à poursuivre lors de toute prise en soin oncologique
L’initiation ou la poursuite des traitements antifibrosants en concomitance avec le traitement oncologique est suggérée. Cette recommandation s’appuie notamment sur l’essai de phase III J-SONIC, qui a évalué l’ajout du nintedanib au doublet carboplatine/nab-paclitaxel chez 243 patients. Bien que cette étude soit négative sur son objectif principal de survie sans exacerbation de la PID (14,6 mois avec nintedanib vs 11,8 mois sans), elle s’est révélée positive sur la survie sans progression oncologique (6,2 vs 5,5 mois). Enfin, le nintedanib a permis d’améliorer significativement la survie globale dans le sous-groupe des patients présentant une histologie non épidermoïde (16,1 vs 13,1 mois).
Traitements locaux : une chirurgie à haut risque
La résection chirurgicale doit être proposée pour les stades précoces chez les patients jugés médicalement opérables. Cependant, les risques post-opératoires sont extrêmement majorés : les données rapportent un risque de complications post opératoires multiplié par 3 et un risque d’exacerbation aiguë de la fibrose multiplié par 6. Ces chiffres imposent une sélection rigoureuse via des outils de stratification du risque et des stratégies de prévention péri-opératoires optimales (chirurgie d’épargne parenchymateuse, ventilation protectrice). Concernant la radiothérapie stéréotaxique, elle doit s’évaluer au cas par cas chez les patients opérables mais à haut risque, le niveau de preuve restant très faible. À l’inverse, la radio-chimiothérapie concomitante pour les stades localement avancés est formellement déconseillée en raison d’un risque majoré d’exacerbation.
Traitements systémiques: chimiothérapie carboplatine paclitaxel
Pour la chimiothérapie des stades avancés, l’association carboplatine-paclitaxel s’impose comme le doublet de préférence pour les cancers non à petites cellules, tout comme le carboplatine-étoposide pour les cancers à petites cellules. Le niveau de preuve est jugé insuffisant pour recommander l’utilisation des thérapies ciblées chez les patients présentant un cancer pulmonaire avec addiction. Concernant l’immunothérapie, le bénéfice en survie reste très incertain face à un risque de toxicité pulmonaire redoutable : le taux global de pneumopathies immuno-induites atteint 30,5 %, dont 15,5 % de grades sévères (≥3). L’ERS ne tranche ni pour ni contre, appelant à balancer individuellement le bénéfice incertain et le risque avéré de pneumopathie.
Face à ces décisions complexes aux marges étroites, la décision partagée avec le patient, incluant l’intégration précoce des soins palliatifs, est fondamentale. En France, la sécurisation des parcours se structure autour de l’expertise de la RCP nationale CAPID via le réseau RESPIL. Pour pallier le manque criant de données, la recherche clinique s’organise également. L’essai prospectif français de phase II LIMPID (IFCT-2502) est en cours. Cet essai évalue l’efficacité du schéma carboplatine, paclitaxel (+/- bévacizumab) en 1ère ligne, et étudiera spécifiquement, en 2ème ligne, la toxicité pulmonaire de l’immunothérapie (nivolumab ou pembrolizumab). Ces futures données seront décisives pour affiner nos pratiques et proposer des stratégies thérapeutiques validées à cette population particulièrement fragile.
D’après la session : Guidelines session – Management of patients with idiopathic pulmonary fibrosis and lung cancer. Merel Hellemons – Background of lung cancer in IPF and guideline methodology / Treatment of people with IPF and advanced lung cancer Argyris Tzouvelekis – Screening for and treatment of early lung cancer in people with IPF
