Léo Grassion, Service de Pneumologie, CHU de Bordeaux (Hôpital Haut-Lévêque)
Chez les patients BPCO traités par VNI à la phase aigue d’une exacerbation, l’utilisation du score de risque NIVO et de critères physiologiques objectifs de sevrabilité, permet-elle un sevrage accéléré de la VNI ?
La VNI au cours de l’exacerbation aigue de BPCO (EABPCO) avec acidose hypercapnique est le Gold Sandard. Cependant la stratégie de sevrage optimale une fois la phase aigue passée reste incertaine. Faut-il accélérer le sevrage pour limiter la durée d’hospitalisation, éviter les complications et réduire les couts de santé, ou à l’inverse le ralentir, pour éviter le risque de récidive à l’arrêt.
Récemment, des cliniciens anglais ont développé le score de sévérité NIVO. Celui-ci construit à partir de sept variables cliniques et gazométriques simples à recueillir à l’admission, permet de classer les patients en quatre catégories de risque, associées à une mortalité hospitalière croissante : 5,0 % pour le risque faible, 16,8 % pour le risque intermédiaire, 41,2 % pour le risque élevé et 71,4 % pour le risque très élevé
L’objectif de l’étude NIVOW était de voir si l’utilisation de ce score pouvait permettre chez les patients les moins sévères de proposer un sevrage accélérée de la VNI.
Une sélection objective des patients éligibles au sevrage accéléré
L’essai a comparé un sevrage standard (n = 83) à un sevrage accéléré (n = 81). Les critères d’inclusion associaient un diagnostic d’EABPCO avec une acidose hypercapnique, un score NIVO à risque faible ou intermédiaire, et la présence de critère de sevrabilité après 24h de VNI intensive (sortie d’acidose, réduction de la capnie et absence de détresse respiratoire à l’arrêt de la VNI). Dans le bras accéléré, le protocole reposait sur des tests de sevrage quotidiens de 4 heures hors VNI, une gazométrie était réalisée à la fin de ces 4h et un pH ≥ 7,35 permettait l’arrêt définitif de la VNI (avec poursuite de la surveillance transcutanée du CO2 pendant 8 heures), tandis qu’un pH < 7,35 conduisait à remettre la VNI et à répéter l’épreuve de sevrage le lendemain.
Le critère de jugement principal était le délai de sevrage. Les deux groupes étaient comparables à l’inclusion sur l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, la fonction respiratoire, la sévérité de la dyspnée, le score NIVO, les gaz du sang initiaux et la durée de VNI avant randomisation.
Un sevrage deux fois plus rapide, sans surrisque
Le délai de sevrage médian était de 46,1 heures (IQR 41,3–70,2) dans le groupe standard, contre 6,1 heures (IQR 5,0–7,3) dans le groupe accéléré (p < 0,0001), sans décès avant sevrage dans les deux groupes et un seul échec de sevrage par bras. La durée totale de ventilation était réduite de près de moitié dans le groupe accéléré (42 heures [37–50] versus 85 heures [71–111] ; p < 0,0001). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux stratégies concernant la rechute, la mortalité hospitalière ou à 90 jours (toutes causes ou d’origine respiratoire), la durée de séjour après sevrabilité, les réhospitalisations à 30 jours (avec ou sans insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë), ou le recours à la ventilation à domicile à 90 jours — avec, pour plusieurs de ces critères, une tendance numérique favorable au sevrage accéléré malgré un profil de patients légèrement plus sévère dans ce bras.
Un bénéfice net sur le vécu des patients
Les complications liées à la VNI rapportées par les patients étaient moins fréquentes et moins sévères dans le groupe accéléré, avec des différences significatives sur plusieurs items entre J2 et J4. Le score de sommeil de Richard Campbell, plus élevé traduisant un meilleur sommeil, était également meilleur dans le groupe accéléré dès le deuxième jour, avec un écart marqué au moment de l’arrêt de la VNI. En revanche, aucune différence n’a été observée entre les groupes sur l’encombrement bronchique (échelle visuelle analogique), la dyspnée (échelle de Borg), ou la qualité de vie évaluée par le Saint George’s Respiratory Questionnaire-C à J7, J30 et J90, après ajustement sur les covariables.
Vers une généralisation du sevrage accéléré guidé par le score NIVO
Selon les auteurs, l’association d’une stratification clinique du risque (score NIVO) et de critères physiologiques de sevrage de « bon sens » permet d’identifier en toute sécurité une large population de patients pour laquelle un sevrage accéléré peut être proposé, avec un gain de 40 heures sur le délai de sevrage et de 50 % sur la durée totale de ventilation. Le sevrage accéléré améliore le vécu des patients en les libérant plus rapidement de la contrainte de la VNI, avec une amélioration plus précoce du sommeil pouvant favoriser la vigilance, l’humeur et la participation dans les activités de réhabilitation précoce.
D’après la présentation orale de M.H. Naseer et al., « Standard stepwise compared to accelerated weaning from NIV in ECOPD directed by the NIV Outcomes score: a randomised controlled trial » (essai NIVOW, ISRCTN64639614), congrès de l’European Respiratory Society (ERS), Barcelone, Espagne, 5–9 septembre 2026.D’après la présentation orale de M.H. Naseer et al., « Standard stepwise compared to accelerated weaning from NIV in ECOPD directed by the NIV Outcomes score: a randomised controlled trial » (essai NIVOW, ISRCTN64639614), congrès de l’European Respiratory Society (ERS), Barcelone, Espagne, 5–9 septembre 2026.
