Prise en charge des épanchements pleuraux néoplasiques : suivez le guide !

 

L’épanchement pleural néoplasique (EPN) est un problème très fréquent pour le pneumologue (125 000 admissions par an aux États-Unis). Sa prise en charge doit prendre en compte le fait que l’EPN est associé à un pronostic à moyen terme très médiocre avec, notamment, une médiane de survie de 70 jours en cas d’EPN lié à un cancer bronchopulmonaire. Des recommandations de prise en charge sont rendues nécessaires par la constatation de pratiques très variées. Celles de l’ERS ont été publiées en 2018. ¹ Des recommandations de pratique clinique ont été également formulées par l’ATS, publiées fin 2018 ²

Au cours d’une session résumant les recommandations ATS récentes de pratique clinique, D.J. Feller-Kopman (Baltimore, Maryland, États-Unis) a résumé les principales recommandations en la matière. Le panel d’experts s’est prononcé avec un faible niveau de recommandations en faveur de :

1. la pratique du repérage échographique lors de la thoracocentèse ;
2. ne pas faire d’intervention pleurale chez le patient asymptomatique ;
3. l’utilisation d’un cathéter tunnellisé ou d’une pleurodèse chimique chez le patient avec EPN symptomatique en l’absence de poumon « trappé », c’est-à-dire sans expansion après évacuation pleurale (environ 30 % des cas) ;
4. l’évacuation la plus complète possible de la plèvre lors de la thoracocentèse pour apprécier la réponse sur les symptômes et la qualité de l’expansion pulmonaire ;
5. l’utilisation indifféremment de la pulvérisation de talc (poudrage) ou du talcage par le drain en cas de pleurodèse chimique ;
6. choisir le cathéter tunnellisé plutôt que la pleurodèse chimique chez le patient avec mauvaise réexpansion pulmonaire ou échec de la pleurodèse ;
7. traiter par antibiotiques en maintenant en place le cathéter tunnellisé en cas d’infection pleurale.

Le panel d’experts propose de réserver l’ablation du cathéter aux cas d’échec du traitement.

Ces recommandations, qui ne sont pas superposables à celles de l’ERS, sont intéressantes pour le clinicien car elles sont simples. Elles sont, néanmoins, susceptibles d’évoluer rapidement à la faveur des résultats d’études contrôlées à venir.

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Hervé Mal, service de pneumologie et transplantation pulmonaire, hôpital Bichat

D’après la communication de DJ Feller-Kopman : management of malignant pleural effusions. Session C92

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