Les pathologies pleurales ont fait sensation dans cette session de controverses. Il faut dire que dans le pneumothorax spontané primaire, comme dans les emphysèmes pleuraux, les données de la littérature ne permettent pas de trancher avec certitude. Ainsi, les 4 orateurs se sont succédés, avec l’aplomb et la mauvaise foi nécessaires à l’exercice, en défendant des approches agressives ou au contraire moins interventionnistes.
Jonathan Messika
Hôpital Foch, Suresnes
Chirurgie, drainage et efficacité des stratégies invasives
Le pneumothorax spontané primaire (PSP) a occupé le devant de la scène. Jason Akulian, de l’Université de Caroline du Nord est parti des recommandations Britanniques1, qui prônent une évacuation de l’air pleural des PSP complets, par exsufflation à l’aiguille, puis par drainage thoracique en cas d’échec. Ensuite, il a méthodiquement démonté l’argumentaire de Brown et coll.2, en soulignant les multiples biais de ce travail qui en limitent la généralisation (le critère de jugement radiologique, le caractère peu symptomatique des patients inclus, la fragilité des résultats au regard des données manquantes et l’inclusion de moins de 15 % des patients screenés). Enfin, il a exposé certains résultats d’études intéressantes concernant les traitements. La prise en charge ambulatoire des PSP avec mise en place d’un dispositif de drainage Rocket Pleural Vent® été comparée à une stratégie suivant les recommandations de la British Thoracic Society3 pour des PSP symptomatiques. Après inclusion de 136 patients ayant un PSP symptomatique, les auteurs rapportent, chez les patients traités selon la stratégie ambulatoire, moins de patients hospitalisés à J30, des durées de séjours moindres et une résolution des symptômes avec une cinétique similaire. Il a aussi abordé l’étude d’Olesen et coll.4, pour abonder dans le sens d’une stratégie invasive.
Dans ce travail, 181 patients avec un PSP ont été assignés à un traitement chirurgical d’emblée ou à un drainage thoracique. La randomisation a été stratifiée selon la présence de bulle de plus ou moins d’1 cm au scanner thoracique.
La récurrence homolatérale du PSP était significativement moins fréquente après traitement chirurgical, en particulier en cas de bulle mesurant au moins 1 cm, et avec un risque de récurrence augmentant avec la taille de la bulle. Pour finir, l’orateur a rappelé que parmi les facteurs prédictifs du succès du drainage, le débit d’air initial a été rapporté comme permettant d’identifier les patients à haut risque d’échec du traitement en mesurant le débit d’air évacué par le drain à l’aide d’un dispositif de type Thopaz+®5. Un débit de fuite mesuré à plus de 100 ml/min à J1 était un facteur de risque indépendant d’échec du traitement médical. Pour finir, le Pr Akulian a souligné la nécessité de stratégies de prise en charge de ces patients en fonction du retentissement clinique, des caractéristiques du PSP, et au sein de filières de soins organisées.
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