La pression positive continue (PPC) est depuis plusieurs décennies maintenant le traitement de 1ère intention du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), les autres traitements comme l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) étant réservés aux SAHOS modérés ou aux échecs de PPC. Les dernières années ont été marquées par la mise en lumière de la grande hétérogénéité des patients porteurs de SAHOS avec la mise en évidence de différents sites anatomiques d’obstruction mais aussi de différents endotypes pouvant faire envisager de nouvelles possibilités thérapeutiques comme certains traitements médicamenteux.
D. Eckert (Adélaïde, Australie) a rapporté ce jour une étude qui bouscule quelque peu nos habitudes puisque le traitement de 1ère intention est une OAM avec incrémentation thérapeutique en fonction de l’évaluation de l’efficacité pour arriver en dernière étape à la PPC en association avec les autres traitements. L’objectif principal était de traiter le plus grand nombre de patients selon cette approche, l’objectif secondaire d’évaluer de déterminer les répondeurs des non-répondeurs à l’OAM.
Tous les patients ayant un SAHOS avec un index d’apnées hypopnées (IAH) > 10/h étaient inclus. Ils bénéficiaient d’une OAM avec une polysomnographie pour en évaluer l’efficacité au moins 1 mois après. Sur les 111 patients inclus, 93 ont terminé l’étude. Les patients étaient principalement des hommes (n = 71, 76,3%), âgés en moyenne de 55 ans (42 – 65 ans) en surpoids (index de masse corporelle [IMC] 29 kg/m2, 26 – 33). L’IAH moyen était de 31/h (18 – 48).
L’OAM diminue de 50% l’IAH (30 à 16/h, p< 0,001) avec 1/3 des patients (n=31) qui obtiennent un IAH final < 10/h avec diminution des éveils (32 en pré-traitement vs 15/h en post) et de l’hypoxémie. Les répondeurs avaient une collapsibilité moins importante, une meilleure compensation musculaire, une moindre instabilité du contrôle ventilatoire et un seuil d’éveil plus bas (p < 0,005 pour chaque item). Environ la moitié des patients restant (n=33) obtient un contrôle du SAHOS sous traitement combiné sans PPC. Les traitements combinés sont déterminés en fonction des endotypes mis en évidence : traitement positionnel associé à EPAP (pression positive générée par une valve buccale et/ou nasale), oxygénothérapie, Ato-Oxy (Atomoxétine – Oxybutynine), Zolpidem, Zolpidem + O2, Zolpidem + ato-Oxy , Ato-Oxy + O2.
Même si en France l’ensemble de ces traitements n’est pas disponible ou n’a pas l’AMM dans cette indication, il est intéressant de considérer cette nouvelle approche basée sur une médecine plus personnalisée. De même l’association de différentes stratégies thérapeutiques, comme on le rapporte depuis de nombreuses années, pourrait être une option intéressante pour certains patients.
Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9, France
D’après la communication de D Eckert (A19). Stepwise and targeted therapy to treat sleep apnea : a novel, physiology-informed, personalised approach using oral appliance therapy plus combination therapy in incomplete responders. Am J Respir Crit Care Med 2024 ; 209 : A1059
