En cas d’infection pulmonaire à mycobactérie atypique du complexe Mycobacterium avium (MAC) sensible aux macrolides et de forme non cavitaire (forme nodulo-bronchectasique), un traitement antibiotique intermittent (incluant un macrolide, préférentiellement l’azithromycine) administré trois fois par semaine est suggéré dans les recommandations internationales (ATS/ERS/ESCMID/IDSA) en vigueur. Ceci repose sur les données d’études de cohorte suggérant un profil de tolérance plus favorable qu’en cas d’administration quotidienne du traitement, faute jusqu’à ce jour de données issues d’un essai contrôlé randomisé comparant ces deux stratégies.
Au cours de ce congrès ont été rapportés les résultats d’un essai contrôlé randomisé, en ouvert, multicentrique japonais, visant à évaluer la tolérance, l’innocuité et l’efficacité d’un traitement antibiotique intermittent par rapport à un traitement quotidien chez des patients atteints d’infection pulmonaire à MAC de forme non cavitaire et naïfs de traitement. Dans le bras « traitement intermittent », les patients étaient assignés à recevoir trois fois par semaine de la clarithromycine (1 g/j), de la rifampicine (600 mg/j) et de l’éthambutol (25 mg/kg/j, maximum 1 g/j) tandis que dans le bras « traitement quotidien », ils devaient recevoir quotidiennement les mêmes molécules à des posologies relativement inférieures, respectivement de 800 mg/j, 450 mg/j et 15 mg/kg (maximum 750 mg/j). Le critère d’évaluation principal était la proportion de patients nécessitant une modification initiale du schéma thérapeutique, les critères d’évaluation secondaires comportant les événements indésirables, la conversion des cultures d’expectoration, le délai de conversion des cultures, l’amélioration des lésions évaluées par scanner thoracique, l’amélioration de la qualité de vie liée à la santé et le développement d’une résistance à la clarithromycine. Parmi 141 participants initialement recrutés dans 21 centres entre mai 2019 et décembre 2021, 138 ont pu être analysés (bras « traitement intermittent », n = 70 ; bras « traitement quotidien », n = 68). La proportion de patients ayant nécessité une modification de traitement (réduction de posologie ou suspension d’au moins une molécule) était de 20 % (14/70) dans le bras « traitement intermittent » et de 33,8% (23/68) dans le bras « traitement quotidien », sans que cette différence soit significative (odds ratio ajusté 0,48, IC95% (0,22 à 1,05) ; p=0,065). Il n’y avait également pas de différence significative entre les 2 bras en termes de taux de conversion des cultures (70,3% versus 80,0% respectivement, p=0,533), de délai de conversion des cultures (28,0 vs 28,5 jours, p=0,891), d’amélioration des résultats du scanner thoracique (60,9% vs 71,0%, p=0,303), ou d’acquisition d’une résistance à la clarithromycine (1,4% vs 0%, p=1,000). La tolérance hépatique semblait meilleure en cas de traitement intermittent (élévation des ASAT : 16,9% vs 41,2% respectivement, p=0,003 ; élévation des ALAT : 18,3% vs 44,1%, p=0,002) sous réserve d’hyperbilirubinémies (11,3% vs 1,5%, p=0,039) et de dysgueusies (14,1% contre 1,5%, p = 0,011) plus fréquentes en cas de traitement intermittent, sans différence en termes de fréquence d’effets indésirables graves entre les 2 bras (8,5% vs 5,9% ; p=0.8). Concernant la qualité de vie, il n’a pas été observé de différence significative de variation du score du questionnaire respiratoire de St George’s mais une différence de variation de la composante physique du score SF-36 significativement plus favorable dans le groupe « traitement quotidien » (-2,5 vs 2,1 points ; p=0,012).
Finalement, le manque de puissance probable de l’étude et l’utilisation de la clarithromycine, et non de l’azithromycine suggérée dans les recommandations du fait d’un profil de tolérance et d’interaction médicamenteuse supposé plus favorable, n’a pas permis de démontrer la supériorité d’un traitement antibiotique administré de manière intermittente en cas d’infection pulmonaire à MAC de forme non cavitaire.
Frédéric Schlemmer, Antenne de Pneumologie, Réanimation médicale, GH Henri Mondor, IMRB INSERM U955 équipe GEIC2O, Université Paris Est Créteil, 94010 Créteil, France
D’après la communication de K. Fujita, Intermittent versus daily treatment for noncavitary nodular bronchiectatic Mycobacteria avium complex lung disease with rifampicin, ethambutol, and clarithromycin (iREC): an open-label, multicenter, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A1035. (session A16)
