Explorations fonctionnelles respiratoires : faut-il utiliser des valeurs théoriques différentes selon l’origine ethnique et géographique des patients ?

Dans une session de la série « experts interview », le Pr Anh Tuan Dinh-Xuan est revenu sur la controverse liée au choix d’utiliser des normes d’EFR tenant compte de l’ethnie attribuée au sujet ou de préférer les normes dites « race-neutral » parues en 2023.

Lorsqu’elles ont été éditées en 2012, les normes du réseau de recherche clinique de la Global Lung function Initiative (GLI) pour la spirométrie ont amorcé une modification des pratiques d’exploration fonctionnelle respiratoire. En effet, un même jeu d’équations pouvait être utilisé de la petite enfance au troisième âge, et la stratégie d’interprétation reposait en priorité sur l’analyse du z-score (la déviation par rapport à la valeur moyenne théorique) plutôt que sur des pourcentages. Ces normes GLI-12 proposaient également des équations différentes (race-specific) selon l’origine ethnique des sujets, ou tout du moins selon certaines origines ethniques pour lesquelles le nombre de données collectées était suffisant ¹. Ces nouvelles normes avaient été accueillies favorablement par la communauté pneumologique, car elles semblaient permettre de décrire de manière plus exacte la fonction pulmonaire de différentes populations.

Les limites des normes race-specific GLI-12

Toutefois, outre le manque de données chez certaines populations, d’autres limites ont été soulevées par l’utilisation de ces normes race-specific. Premièrement, de nombreux sujets ont des origines ethniques et géographiques variées. Par ailleurs, les différences observées pour les volumes pulmonaires et les débits des voies aériennes dans différentes populations ne sont qu’assez minoritairement liées au capital génétique des sujets, alors qu’au contraire beaucoup de facteurs environnementaux sont capitaux, comme l’ont démontré les études sur les trajectoires de la fonction respiratoire : prématurité, pollution atmosphérique ou exposition à d’autres aérocontaminants (y compris in utero), asthme dans l’enfance, infections respiratoires, faible statut socio-économique… Ainsi, il a été craint que l’utilisation des équations race-specific GLI-12 cultive l’idée que les variations de la fonction entre populations étaient un invariant, et puissent en quelque sorte freiner la prise en comptes des facteurs modifiables par les pneumologues et favoriser la reproduction d’inégalités sociales.

Développement des normes race neutral ou GLI-global utilisable chez tous les patients

Une nouvelle approche a donc été développée. La réanalyse des données fonctionnelles collectées par la GLI et par la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) a permis de proposer en 2023 un jeu d’équations unique utilisable chez tous les patients (équations race-neutral ou GLI-global) ². Le choix entre les normes GLI-12 ou GLI-global impacte principalement les sujets d’origine afro-caribéenne. En effet, parmi ceux dont la capacité vitale et le VEMS étaient rendus dans les limites de la normale avec le jeu de normes « afro-américain » de GLI-12, l’utilisation des normes GLI-global race-neutral peut aboutir à reclasser un grand nombre de ces sujets (dont la spirométrie était considérée comme normale) comme ayant une CV et/ou un VEMS anormalement diminué(s). Chez ceux et celles ayant une maladie respiratoire chronique, l’utilisation des normes GLI-12 pourrait sous-estimer la sévérité de l’atteinte fonctionnelle et retarder des ajustements thérapeutiques ou le recours à la transplantation pulmonaire ³. D’une manière générale, l’utilisation des normes GLI-global semble mieux corrélée à la survie ⁴. Cependant, dans une moindre mesure, l’effet inverse pourrait être observé dans d’autres populations (CV et/ou VEMS initialement abaissés et reclassés comme dans les limites de la normale). Par ailleurs, cela ne concerne que la spirométrie, car les normes pour les volumes statiques et pour la diffusion proviennent très majoritairement de sujets d’ascendance européenne.

Quelques messages-clés pour conclure

Il n’est pas possible d’intégrer la totalité des facteurs influençant la fonction respiratoire et sa trajectoire dans des jeux de valeurs théoriques, et aucune équation ne peut parfaitement décrire les variables fonctionnelles attendues dans une population. De plus, les explorations fonctionnelles respiratoires prises isolément ne sont pas un outil de diagnostic ou de décision thérapeutique. Si l’utilisation des équations GLI-global race-neutral semble prometteuse eu égard aux études publiées, à l’échelle de l’individu, le pneumologue pourraêtre amené à comparer les résultats de différents jeux de normes pour retenir celui qui semble le mieux adapté au patient qui lui fait face. Surtout, ces résultats devront être intégrés avec les symptômes, les autres explorations, une meilleure prise en compte des facteurs environnementaux influençant la trajectoire fonctionnelle (notamment dans l’enfance), et l’évolution de ces données lors des consultations ultérieures.

Thomas Gille, AP-HP,service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-St-Denis, Sites AvicenneBobigny et Jean Verdier (Bondy), Université Sorbonne Paris Nord, Inserm U1272 “Hypoxie et Poumon”, UFR SMBH Léonard de Vinci, Bobigny.

D’après la communication « Race-specific versus race-neutral spirometry equations » de Anh Tuan Dinh-Xuan (Paris, France). Session 278 « Experts interview: Race-specific versus race-neutral spirometry equations » du lundi 9 septembre 2024.