Nouvelles recommandations dans la tuberculose pulmonaire

Cette session, sous l’égide de la SPLF et la SPILF, a été consacrée aux nouvelles recommandations multidisciplinaires concernant la prise en charge de la tuberculose. Elle a permis de préciser les avancées dans le diagnostic, le traitement, et les mesures de prévention pour mieux répondre aux défis posés par cette maladie infectieuse.

Diagnostic

Les nouvelles recommandations pour le diagnostic de la tuberculose préconisent la réalisation de deux crachats pour la recherche de bacille de Koch (BK), idéalement le même jour. Le premier peut être effectué le matin, que le patient soit à jeun ou non. Lorsqu’un examen direct est positif, un test d’amplification génique doit être systématiquement demandé. Toutefois, en cas de faible suspicion de tuberculose, ce test n’est pas recommandé en raison de sa faible valeur prédictive positive et du risque de faux positifs. En l’absence d’expectoration spontanée, il est préférable de recourir à une fibroscopie bronchique avec aspiration bronchique plutôt qu’à un lavage broncho-alvéolaire. Ce recueil doit être suivi d’un crachat post-fibroscopie, idéalement réalisé en salle d’endoscopie. Par ailleurs, le dosage de l’adénosine désaminase est possible dans les liquides pleural, péritonéal, péricardique ou céphalo-rachidien. Le dépistage du VIH doit être systématique chez les patients suspects. Concernant la contagiosité, celle-ci est mieux évaluée lorsque l’imagerie thoracique montre une forme bronchiolaire, et elle atteint son maximum en cas de lésions excavées visibles à la tomodensitométrie.

Traitement

Il est recommandé d’isoler les patients selon trois niveaux de précautions : simples, renforcées ou maximales (nouvelle terminologie). La ventilation de la chambre du patient est essentielle, et un masque FFP2 doit être porté par le patient lorsqu’il quitte sa chambre, sauf en cas de tuberculose extrêmement résistante (XDR), où les sorties sont interdites. Dans les formes excavées avec une forte charge bacillaire ou des lésions étendues, l’isolement doit être maintenu au moins 30 jours après le début du traitement. L’évaluation pour lever les précautions respiratoires est faite à 14 jours d’hospitalisation. En cas de tuberculose XDR, trois cultures négatives, réalisées sur trois jours distincts, sont nécessaires pour confirmer la non-contagiosité.

Le traitement peut être poursuivi en ambulatoire en l’absence de risque de transmission. L’arrêt de l’éthambutol est envisageable avant deux mois si la souche est sensible à l’isoniazide et à la rifampicine (selon des tests génotypiques ou phénotypiques). Chez les enfants atteints de tuberculose pulmonaire limitée, sans cavité ni bacillifère, un traitement de quatre mois est suffisant ¹. Enfin, il est recommandé de prescrire de la pyridoxine (vitamine B6) aux personnes à risque sans dépasser 10 mg/jour afin d’éviter les neuropathies liées à un éventuel surdosage.

Louise  BONDEELLE, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la session RD02 « Recommandations 1. Tuberculose pulmonaire (Recommandations SPLF-SPILF) » du Vendredi 24 janvier 2025 et les communications :
« Traitement », présentée par Nathalie De Castro (Paris)
« Diagnostic », présentée par François-Xavier Blanc (Nantes)