Les recommandations françaises de prise en charge des pneumonies aiguës communautaires ont été présentées pour la première fois à l’occasion du 28e Congrès de Pneumologie de Langue Française. Elles précisent la place des examens d’imagerie, des biomarqueurs de l’inflammation et des examens microbiologiques, et ouvrent également la voie à une utilisation plus raisonnée de l’antibiothérapie.
Damien Basille
Service de pneumologie, CHU Amiens-Picardie
À l’occasion du 28e Congrès de Pneumologie de Langue Française qui s’est tenu en janvier 2024, une actualisation des recommandations de prise en charge des pneumonies aiguës communautaires (PAC) a été présentée. Il s’agit d’une première présentation de cette actualisation coordonnée conjointement par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) et par la Société Française de Pneumologie (SPLF), avec le partenariat du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE), de la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), de la Société Française de Microbiologie (SFM), de la Société Française de Radiologie (SFR) et de la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF). Une validation par les différentes sociétés savantes est attendue avant la publication de la version finale de ces recommandations.
Différents points sont concernés par cette actualisation : les outils diagnostiques (imagerie et biologie), le traitement antibiotique et la place des corticoïdes systémiques. Par ailleurs ces points sont abordés selon trois cadres particuliers : les patients relevant d’une prise en charge ambulatoire, ceux nécessitant une hospitalisation et les PAC graves nécessitant une prise en charge en secteur de soins critiques.
Diagnostique radiologique et suivi des PAC
La réalisation d’une imagerie est toujours recommandée pour confirmer le diagnostic de PAC. En médecine de ville, il est souhaitable de réaliser une radiographie du thorax dans un délai maximal de 3 jours. Sa normalité, lorsqu’elle est interprétée par un professionnel entraîné, doit conduire à réévaluer le diagnostic et à discuter l’arrêt de l’antibiothérapie.
L’échographie pleuropulmonaire, si elle est réalisée par un praticien préalablement formé, peut être proposée en alternative à la radiographie du thorax, en particulier en soins primaires ou lorsqu’il est difficile d’obtenir une radiographie du thorax de bonne qualité (patient présentant une insuffisance respiratoire aigüe).
Les indications diagnostiques du scanner thoracique sont limitées aux PAC prises en charge en milieu hospitalier pour lesquelles il persiste un doute diagnostique à l’issue de l’évaluation initiale reposant sur la combinaison des signes cliniques et des résultats de la radiographie du thorax ou de l’échographie pleuropulmonaire. Par ailleurs, la réalisation d’un scanner thoracique est justifiée en cas d’évolution défavorable malgré un traitement bien conduit, ou pour dépister un cancer bronchopulmonaire sous-jacent en cas de facteur de risque (âge > 50 ans associé à un tabagisme). Dans ce dernier cas, un délai d’au moins 2 mois est recommandé afin de limiter le risque de faux positifs.
L’apport de la biologie
En ambulatoire ou chez les patients hospitalisés, le dosage de la CRP ou celui de la procalcitonine ne sont pas recommandés de manière systématique pour le diagnostic de PAC ou pour le suivi, leur bénéfice n’étant pas démontré.
La recherche d’une documentation microbiologique est limitée aux patients nécessitant une hospitalisation. Dans ce cadre, la réalisation d’un examen cytobactériologique des crachats doit être envisagée chez le patient expectorant avec la présence de sécrétions purulentes (s’il est possible d’obtenir un prélèvement de bonne qualité avec un acheminement rapide au laboratoire), ou en cas de non réponse au traitement antibiotique de première ligne. Chez le patient présentant une PAC grave, la réalisation d’examens cytobactériologiques sur des prélèvements respiratoires profonds est à privilégier. La réalisation d’une antigénurie Legionnella est recommandée en cas de PAC grave ou de présentation clinico-biologique évocatrice.
Selon le contexte épidémique, des tests de biologie moléculaire peuvent être proposés aux patients hospitalisés pour une recherche de virus Influenza A/B, VRS et SARS-CoV-2. Ce panel peut être élargi en fonction de la gravité de la PAC.
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