La prise en charge du pneumothorax spontané primaire est en pleine évolution depuis quelques années avec, notamment, la mise en place de drain de petite taille et une prise en charge ambulatoire. Et si l’avenir était de ne pas drainer les patients asymptomatiques et de les laisser regagner leur domicile ?
Partant du principe qu’une brèche responsable d’un pneumothorax spontané primaire reste entretenue lorsqu’on place un drain en aspiration dans l’espace pleural, l’équipe de Y.C.G. Lee (Perth, Australie) a proposé de ne pas drainer les patients avec un pneumothorax spontané primaire pour favoriser la cicatrisation de la brèche. L’étude proposait donc de randomiser les patients se présentant aux urgences pour un pneumothorax spontané de grand volume en deux bras : un groupe drainage et un groupe surveillance. Les patients du groupe surveillance étaient réévalués à quatre heures du diagnostic avec un examen clinique et une radiographie pulmonaire. Ils étaient autorisés à regagner leur domicile s’ils n’avaient pas d’augmentation des symptômes, s’ils étaient capables de faire le tour du service des urgences, et n’avaient pas de signes de gravité clinique. Les patients avaient comme consigne de revenir en cas de recrudescence des symptômes. Dans le groupe intervention, les patients étaient drainés avec un drain de petite taille, branché sur une valise et laissé en siphonnage. Après 1 heure, s’il existait une amélioration clinique ou radiologique, une épreuve de clampage était réalisée. Après 4 heures, si le pneumothorax ne s’était pas reformé et si le patient pouvait marcher, le drain était retiré et le patient regagnait son domicile. Il s’agissait d’une étude de non-infériorité dont le critère principal était la proportion de patients avec un poumon recollé à 8 semaines.
La proportion de patients avec un poumon complètement recollé à 8 semaines était de 94,4 % dans le groupe observation et de 98,5 % dans le groupe intervention soit une différence de 4,1 % (IC 95 % :
– 0,5 à 8,6 %) non significative. Dans les critères secondaires, la récidive à un an était significativement moins importante dans le groupe observation (8,8 % contre 16,8 % dans le groupe intervention) avec un risque relatif à 1,90 (1,03 – 3,52). Les patients du groupe observation passaient moins de temps en hospitalisation et en arrêt de travail, nécessitaient moins d’interventions chirurgicales et présentaient moins d’effets secondaires.
La prise en charge du pneumothorax spontané de demain semble donc s’orienter vers une prise en charge sans drainage, avec une réduction du risque de récidive, pour les patients asymptomatiques.
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Antoine Luchez, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU hôpital Nord, Saint-Étienne
D’après la présentation orale d’YCG Lee « Practice changing clinical trials in pneumothorax » au cours de la session session D2 : State of the art pleural disease management : clinical trials changing care practice 22 mai 2019
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