SPLF Webmaster, Auteur à Société de Pneumologie de Langue Française

Réduction de volume endoscopique par valves dans l’emphysème homogène : persistance du gain à 6 mois

21 octobre 2021

Le bénéfice fonctionnel associé à la réduction de volume pulmonaire (RDV) par l’insertion de valves unidirectionnelles chez des patients emphysémateux a été démontré par 2 études contrôlées récemment publiées. Ces études portaient sur des patients dont la distribution de l’emphysème était hétérogène c’est-à-dire présentant une zone pulmonaire très atteinte contrastant avec une zone moins détruite) et chez qui on ne mettait pas en évidence de ventilation collatérale (VC) entre le lobe traité et le lobe adjacent (VC-). Une étude contrôlée multicentrique (8 centres) appelée IMPACT, publiée à l’automne 2016 a comparé les résultats de la RDV unilatérale par valves à ceux d’une prise en charge standard, chez des patients VC- dont l’emphysème était à distribution homogène ¹. L’étude dont le critère principal de jugement était le gain de VEMS à 3 mois dans les 2 groupes était positive avec un gain franc de VEMS par rapport à la valeur de base. Les résultats à 6 mois ont été présentés lors d’une séance de poster/discussion.

On rappelle que 93 patients ont été tirés au sort 1:1 après avoir vérifié en fibroscopie l’absence de VC. Leur VEMS de base et leur volume résiduel étaient situés respectivement à 28 % th et 275 % th. Le bénéfice observé à 3 mois chez les 43 patients du groupe valves (4 valves en moyenne par lobe traité) persiste à 6 mois avec une stabilité du gain de VEMS (différence de VEMS > 100 ml entre les 2 groupes) et de la baisse de VR (différence de plus de 400 ml entre les 2 groupes). A 6 mois, 87 % des patients traités atteignaient ou excédaient la différence minimale cliniquement significative pour le gain de VEMS (+ 100 ml), la baisse de VR -310 ml), le gain de distance parcourue au TM6 (+ 25 m), ou la baisse du score SGRQ (- 4 points). Il faut garder à l’esprit le fait que la RDV par valves est associée à des risques : aucun décès dans le groupe traité mais effets secondaires sérieux observés tels que 25 % de pneumothorax, exacerbation de BPCO nécessitant l’hospitalisation, déplacement de valves… Ces données suggèrent le fait que la RDV par valves aura aussi sa place dans la prise en charge des emphysèmes homogènes.

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Hervé Mal, hôpital Bichat, Paris

D’après la communication de DJ Slebos, session A101 Slebos DJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2017, 195 : A5719

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L’ e-cigarette fait-elle tousser les asthmatiques ?

5 février 2020

C’est une plainte fréquente des asthmatiques fumeurs tentant de se sevrer du tabac en vapotant mais aucune donnée dans la littérature ne suggère une mauvaise tolérance de l’e-cigarette dans cette population.

Pour en avoir le cœur net, une équipe de Québec a donc fait vapoter 10 sujets sains et 10 sujets asthmatiques pendant 60 minutes, au rythme de 3 bouffées par minute, soit sans liquide (placebo) soit avec un liquide sans nicotine et sans parfum (70 % de propylène glycol et 30 % de glycérol). Les symptômes (toux, dyspnée, sifflements, oppression….) étaient relevés 20, 40 et 60 minutes après la dernière inhalation. Une spirométrie et une mesure des oscillations forcées étaient faites à 60 minutes.

Les résultats sont sans appel : le vapotage n’induisait ni symptômes ni modification fonctionnelle respiratoire, que ce soit chez les sujets sains ou les asthmatiques. On peut s’interroger néanmoins sur l’intérêt d’avoir utilisé un liquide sans nicotine.

Par conséquent, l’e-cigarette (sans nicotine) n’augmente pas l’hyperréactivité bronchique de l’asthmatique.

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Camille Taillé, hôpital Bichat, Paris

D’après la communication de M.E. Boulay. Acute effect of electronic cigarette use on lung function in healthy and asthmatics individuals. A2547
Session A77 Changes in the lung due to dietary and environmental exposure.

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Consulter plus tard ne réduit pas le nombre de rendez-vous non honorés par les asthmatiques sévères !

10 février 2020

Les médecins du centre d’Asthme Sévère d’un hôpital universitaire britannique ont fait l’amer constat que 20 % des rendez-vous de consultation n’étaient pas honorés, soit le plus fort taux de l’hôpital.

Pensant s’adapter aux particularités de la population d’asthmatiques sévères adultes, majoritairement des femmes d’âge inférieur à 65 ans, ils ont proposé des plages de consultation plus tardives, entre 17 et 19 h 15. Au cours des 17 mois étudiés, le taux de rendez-vous non honorés était de 19,8 % sur les plages « du soir » et de 23,7 % sur les plages « de l’après-midi » (p = 0,42). Les caractéristiques des patients ratant des rendez-vous n’étaient pas différentes en fonction de l’heure de consultation.

Un travail est en cours pour comprendre les raisons, probablement multifactorielles, des difficultés de suivi chez les asthmatiques pourtant sévères.

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Camille Taillé, hôpital Bichat, Paris

D’après le poster présenté par MJ Brady, Non attendance at the difficult asthma clinic. Is timing the issue ? Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195 : A2986 – Session B23

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Des signes tomodensitométriques simples pour aider au diagnostic de PHS

20 décembre 2019

Diagnostiquer une pneumopathie d’hypersensibilité chronique (PHSc) est toujours difficile face à une pneumopathie infiltrante diffuse (PID) fibrosante. La combinaison de différentes lésions élémentaires tomodensitométriques pourrait-elle nous permettre d’arriver plus vite et avec plus de certitude au diagnostic ?

Salisbury, et coll. ont présenté les résultats d’une étude rétrospective monocentrique des PID fibrosantes en séparant les PHSc des autres PID fibrosantes. Trois cent soixante-deux patients atteints de PID ont été identifiés, 33,7 % (n = 122) présentaient une PHSc et 66,3 % (n = 240) un autre type de PID, dont 44,5 % (n = 161) patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique. L’âge moyen des patients était de 59 ± 11,2 ans, 50,5 % étaient de sexe féminin et 55,5 % étaient non-fumeurs. Le diagnostic tomodensitométrique de PHS probable ou certaine évoqué en premier choix par le radiologue avait une sensibilité de 41 % (IC 95 % 32,3-49,7) et une spécificité de 91,7 % (IC 95 % 88,2-95,2 %). L’analyse multivariée en régression logistique ajustée sur l’âge, le sexe et le statut tabagique montraient que les PHSc, comparativement aux autres PID fibrosantes, présentaient moins de bronchiectasies de traction (OR = 0,31 IC95 % 0,18-0,54 p < 0,0001), plus d’opacités en verre dépoli (OR = 2,14 IC 95 % 1,08-4,24 p = 0,03), plus d’atténuation en mosaïque ou piégeage (OR = 4,56 IC 95 % 2,63-7,91 p < 0,0001), et une répartition (craniocaudale et axiale) plus diffuse (OR = 5,02 et 6,26, p < 0,001).

Néanmoins, la présence de fibrose sur le scanner thoracique (bronchiectasies de traction, rayon de miel ou réticulations) entraînait une diminution de l’association atténuation en mosaïque/piégeage – PHSc.

Au final, l’association d’opacités en verre dépoli et d’atténuation en mosaïque ou piégeage sans bronchiectasies de traction semble présenter une bonne spécificité pour le diagnostic de PHSc.

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Stéphane Jouneau, CHU de Rennes, Rennes

D’après la communication affichée de M. Salisbury, États-Unis, Am J Respir Crit Care Med 2017 : 195, P938, session A43 : Non-IPF ILD : clinical studies.

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La cigarette électronique : cela continue de chauffer

7 février 2020

Le diagnostic des pneumopathies interstitielles diffuses (PID) nécessite souvent le recours à une discussion multi-disciplinaire (DMD). Parmi elles, la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) bénéficie de critères diagnostiques bien identifiés.

De nouveau, cette année, sont rapportées sous forme de posters les toxicités potentielles de la cigarette électronique que ce soit chez l’homme ou chez l’animal. Aujourd’hui trois axes étaient abordés :

Des données très préliminaires suggèrent de possibles effets secondaires cardiovasculaires. Des artérioles de souris sont exposées à de la vapeur d’e-cigarette contenant de la nicotine. Une heure après, le diamètre artériolaire est réduit de 31 % (p < 0,001). La vasoréactivité est également altérée : la vasodilatation en réponse à l’acétylcholine est diminuée de 7 % (p < 0,05). Une autre étude rapporte des modifications cardiovasculaires chez des souris après une exposition prolongée, une heure par jour pendant 3 mois, à de la vapeur d’e-cigarette avec nicotine. La fréquence cardiaque est abaissée (p = 0,003) mais avec une variabilité plus grande de l’intervalle R-R. La tension artérielle systolique est plus élevée (p = 0,02) tandis que la tension artérielle diastolique tend aussi à augmenter.
Le risque carcinogène est l’objet de toutes les attentions. De nouvelles modifications cellulaires et moléculaires induites par l’exposition à la vapeur d’e-cigarettes ont été décrites dans des cultures de cellules épithéliales respiratoires en interface air-liquide. La vapeur d’e-cigarette avec ou sans nicotine augmente l’apoptose et la mort cellulaire ainsi que la synthèse de cytokines pro-inflammatoires, cet effet n’est pas observé après exposition des cellules épithéliales et des macrophages bronchiques au véhicule seul, la glycérine végétale, utilisé comme contrôle. L’expression de certains gênes est profondément modifiée dans des cultures de cellules épithéliales pédiatriques humaines ou dans des cellules issues de lavages bronchoalvéolaires de souris.
Les effets de l’e-cigarette sur la structure pulmonaire restent encore inconnus. L’analyse histologique de poumons de rats exposés 4 heures par jour, 5 jours par semaine, pendant 5 semaines retrouve des lésions emphysémateuses, avec une diminution de la densité alvéolaire identique à celle constatée après une exposition identique à la fumée de cigarettes classiques (densité alvéolaire chez les rats contrôles : 8,5 ± 2,2, chez les rats exposés à la vapeur d’e-cigarette : 4,4 ± 0,6 et chez les rats exposés à la fumée de cigarette classique : 3,9 ± 1,2, p < 0,05).

Ces données sont sources d’inquiétude quant aux conséquences physiopathologiques de l’utilisation des cigarettes électroniques. Toutefois, il ne faut pas oublier que la majorité de ces études ne mettent pas en regard la toxicité de la cigarette classique alors que le niveau d’exposition aux toxiques avec l’e-cigarette est en moyenne 400 fois moindre. Ces données doivent participer aux politiques de santé publique mais ne doivent pas remettre en cause l’utilisation de l’e-cigarette chez les patients porteurs de maladies respiratoires en échec de sevrage tabagique.

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Marjolaine Georges, CHU Dijon Bourgogne, Dijon

D’après la communication A16 Why should we be concerned about e-cigarettes, et A77 Changes in the lung due to dietary and environmental exposures et A60 Adverse effects of tobacco, marijuana and recreational drugs.

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Test Xpert MTB/RIF : attention aux faux positifs après un traitement antituberculeux !

14 décembre 2020

Approuvée par l’OMS depuis 2010, la PCR automatisée Xpert MTB/RIF permet désormais en deux heures de faire un diagnostic rapide de tuberculose et de mutation éventuelle du gène rpoB associé à la résistance à la rifampicine. Cet outil autorise donc la mise sous traitement beaucoup plus rapide pour des patients dont l’examen direct est négatif, notamment dans les pays à ressource limitée, même si l’accès à cette technique reste très inégal et pose encore de nombreux problèmes. Comme le principe de cette PCR est bien évidemment de mettre en évidence de l’ADN de Mycobacterium tuberculosis, il est théoriquement possible que cet ADN persiste au fil du temps, par exemple à cause de bacilles morts présents dans les expectorations de patients traités, ce qui entraîne un risque théorique de faux positifs encore relativement peu identifié.

L’équipe de G. Theron, et al. (Le Cap, Afrique du Sud) s’est donc intéressée à ce problème en demandant à 260 patients avec test Xpert MTB/RIF positif au moment du diagnostic et ayant par la suite terminé leur traitement antituberculeux de produire des expectorations (spontanément ou de manière induite) sur lesquelles un nouveau test Xpert MTB/RIF et une culture ont été réalisés de manière systématique, en même temps qu’un examen clinique et une radiographie thoracique. Les patients avec Xpert MTB/RIF positif mais culture négative ont été ensuite adressés dans un centre hospitalier où d’autres prélèvements étaient effectués, incluant une fibroscopie bronchique.

Au total, sur les seize patients (6 %) avec Xpert MTB/RIF positif et culture négative adressés pour complément d’investigations 13 mois (IQR 5-21), après avoir terminé leur traitement antituberculeux, douze ont accepté d’avoir une fibroscopie bronchique. Les cultures sont bien restées négatives pour ces douze patients tandis que la moitié des nouveaux tests Xpert MTB/RIF réalisés sur le liquide de lavage bronchoalvéolaire se sont avérés positifs, sans que ces patients développent une tuberculose après un suivi supplémentaire d’au moins six mois. D’après les auteurs de ce travail, il existe donc de manière rare mais certaine quelques patients ayant un test Xpert MTB/RIF positif à l’issue de leur traitement antituberculeux sans que cela constitue un facteur péjoratif dans leur devenir. Cette notion de faux positifs à l’issue du traitement mérite d’être connue des cliniciens, même si elle reste finalement relativement peu fréquente (6/260 patients dans cette étude).

François-Xavier Blanc, CHU de Nantes, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

D’après la communication de Theron G. et al. Frequency and clinical profile of false positive Xpert MTB/RIF results in patients previously treated for tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : A1171. Session A26 “Diagnosis and treatment of tuberculosis” du 21/05/2017.

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Un sevrage définitivement très positif

2 janvier 2020

Nous sommes à 4 ans des résultats de l’essai de dépistage américain « NLST » et à 2 ans de l’implémentation du dépistage du cancer bronchique aux États-Unis. Plusieurs communications ont insisté sur l’intérêt du sevrage tabagique associé à ce dépistage.

Le taux de sevrage est supérieur lorsque les bénéfices de l’arrêt du tabac sont présentés de façon positive (« Arrêter de fumer prolonge la survie ») par rapport à une formulation négative (« Fumer tue »). Sur 1027 sujets, 23,3 % des patients arrêtaient de fumeur pendant au moins 24 heures après 2 semaines de suivi contre 12,6 %.

Un essai randomisé (SPORE) évalue chez les patients bénéficiant d’un dépistage du cancer bronchique l’ajout d’une stratégie personnalisée de sevrage à une prise en charge standard est en cours. Une seconde randomisation à 6 mois porte sur la communication ou non au patient de la présence de biomarqueurs prédictifs du risque de cancer bronchique (caroténoïdes cutanés et sérum bilirubine) (B. Toll, Charleston). L’objectif principal est le sevrage tabagique à 8 semaines.

Cette question reste centrale, on rappelle que la diminution de mortalité spécifique après 7 ans d’arrêt du tabac est de 20 % soit équivalent au dépistage lui-même et que l’association du sevrage et du dépistage porte ce bénéfice à 38 % (Tanner AJRCCM 2016).

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Boris Duchemann, hôpital Avicenne, Bobigny

Marion Ferreira, CHRU Bretonneau, Tours

D’après la communication de J.T. Fathi dans la session A11 Innovative approaches to implementing tobacco treatment in lung cancer screening.

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Titration automatisée (FreeO2®) : le renouveau de l’oxygène ?

19 décembre 2019

L’oxygénothérapie est un élément clé du traitement de nos patients porteurs d’une insuffisance respiratoire chronique (IRC). On la prescrit sous forme d’un débit fixe, parfois ajusté à l’effort grâce à un test de marche. Cependant, en fonction des situations, le patient peut être exposé à un manque d’oxygène (à l’effort par exemple) ou à l’inverse, à trop d’oxygène, ce qui peut être aussi délétère.

Le dispositif FreeO₂^® dont nous avons déjà parlé l’an dernier a été présenté dans deux situations pouvant concerner nos patients au quotidien.

L’exercice chez 12 patients porteurs d’une IRC sévère hypercapnique : étude en double-aveugle et cross-over qui montre un périmètre de marche significativement plus haut avec le FreeO₂^® (573 m [166-1062] vs 435 [142-862]) p = 0,049. La saturation finale en O₂ est significativement plus haute avec le FreeO₂^® (94,7 vs 87,7 %) p = 0,007 avec une PaCO₂ comparable.
Un modèle de désaturations cycliques comme retrouvé dans le syndrome d’apnées centrales du sommeil avec respiration de Cheyne-Stokes. Les auteurs ont exposé des volontaires sains à 10 cycles de désaturations en leur faisant inhaler un mélange à FiO₂ = 10 % en alternance avec une FiO₂ à 21 %. Ils comparent ensuite 4 périodes : en air ambiant, sous O₂ à débit fixe à 2L/min puis 4L/min puis FreeO₂^® avec une cible à 95 %.

Les résultats présentés aujourd’hui portaient sur 3 volontaires sains et montraient une diminution du nombre de désaturations par rapport à l’air (0 ± 0 % vs 44 ± 13 %) et une diminution des épisodes d’hyperoxie par rapport au débit constant à 2 et 4 L/min (7 ± 7 % vs 12 ± 17 et 46 ± 19). Ces résultats demandent bien sûr à être confirmés.

Outre l’intérêt d’une adaptation directe aux besoins du patient, cette technique semble plus économique d’après un travail portant sur 47 patients hospitalisés.

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Sandrine Pontier-Marchandise, CHU Larrey, Toulouse

D’après la communication

Vivodtzev et al. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : A 2856

Poder et al. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : A 1719

Lellouche et al. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : A 2586

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Fibrose pulmonaire : y’a comme un os…

20 décembre 2019

L’ossification pulmonaire diffuse fait référence à la formation d’os mature au sein du parenchyme pulmonaire. Cette anomalie se traduit au scanner par des micronodules calcifiés (forme nodulaire, typiquement dans les formes idiopathiques ou dans les pathologies mitrales) ou qui peuvent être branchés (forme dendriforme, typiquement en cas de fibrose pulmonaire idiopathique). Ces ossifications sont plus fréquentes en cas de fibrose pulmonaire idiopathique que dans les autres PID fibrosantes. ¹ Elles sont rapportées chez plus d’un quart des patients dans la dernière étude publiée sur le sujet, mais leur signification reste inconnue (quelques cas de pneumothorax rapportés dans les formes idiopathiques). La métaplasie osseuse serait secondaire à l’hypoxie responsable de modifications locales d’acidité, avec un possible rôle du TGFβ.

Les auteurs ont analysé les données cliniques et pronostiques associées à la présence d’ossifications de 156 patients ayant une pneumopathie interstitielle diffuse. Pour les auteurs, la présence de calcifications serait de mauvais pronostic. On attendra pour en savoir plus…

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Pierre-Yves Brillet, hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la communication A1577 – Dendriform pulmonary ossification in interstitial lung disease. J. R. Castaneda Nerio.

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Du « sur-mesure » pour les bronches

19 décembre 2019

L’impression médicale 3D est une technique d’imagerie permettant d’obtenir des modèles en taille réelle des organes imagés au scanner.¹ Cette technique est mise en exergue dans les congrès radiologiques et permet notamment d’aider à planifier une intervention chirurgicale complexe ou de calibrer un implant ou une prothèse à la bonne taille (essentiellement dans le domaine cardiovasculaire).

Dans le poster présenté par B.P. Young et coll., les auteurs ont traité deux patients atteints de granulomatose avec polyangéite extrêmement sévères ayant des sténoses bronchiques proximales. L’arbre bronchique était d’abord imprimé en 3D. À partir de ce modèle, un moulage en négatif était réalisé permettant de réaliser une prothèse en silicone sur mesure. Dans ce travail précurseur, les auteurs ont pu diminuer la fréquence des bronchoscopies et et montrer la bonne tolérance des prothèses.

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Pierre-Yves Brillet, hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la communication de B.P. Young, A1711 – Initial clinical experience using 3d printing and patient-specific airway stents : compassionate use of 3d printed patient-specific airway stents.

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