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Les virus et les germes atypiques sont largement impliqués dans les exacerbations d’asthme. L’azithromycine, efficace sur les germes intracellulaires et la réplication du rhinovirus in vitro, serait susceptible de réduire la durée des exacerbations.

Une étude randomisée a été donc été conduite dans 31 centres britanniques chez 199 patients adultes asthmatiques. Tout patient se présentant en exacerbation d’asthme ayant débuté moins de 48 heures auparavant, recevait soit 500 mg par jour d’azithromycine pendant 3 jours, soit un placebo, associé au traitement usuel par corticoïdes et bronchodilatateurs. Les scores de symptômes étaient identiques dans les 2 groupes à J5 et J10, de même que le score de qualité de vie et le VEMS. Le temps mis pour réduire le score de symptômes de 50 % par rapport à l’inclusion n’était pas modifié par le traitement.

Alors que 96 % des patients avaient bénéficié d’un prélèvement nasal pour une recherche de virus et de germes atypiques par PCR, ceux-ci n’ont permis d’isoler un virus que chez 18 % des cas et un germe atypique dans 4,5 %. Cette proportion anormalement basse est probablement liée au pourcentage élevé de patients exclus de l’étude pour avoir reçu des antibiotiques dans les quatre semaines précédant l’inclusion.

Malgré un rationnel solide, l’étude montre donc que l’ajout d’azithromycine ne modifie pas l’évolution d’une exacerbation d’asthme. Il n’y a donc pas de raison actuellement pour modifier les recommandations sur la prise en charge de l’exacerbation qui, rappelons-le, ne recommandent pas la prescription d’antibiotiques dans cette indication.

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Camille Taillé

D’après la communication de S.L. Johnston « A randomised, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the efficacy of oral azithromycin (500 mg OD) as a supplement to standard care for adult patients with acute exacerbations of asthma (the AZALEA trial). A6485. Session D21 « Asthma treatment : glucocorticoids, biologicals and beyond »

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Les dernières recommandations ERS/ATS ¹ suggèrent de réaliser les tests de marche de 6 minutes en surveillant la saturation en oxygène SpO₂ de manière continue et d’arrêter le test dès que cette saturation passe en dessous de 80 % par crainte de survenue d’effets indésirables. Si ces recommandations étaient réellement appliquées, elles risqueraient d’entraîner un grand nombre d’arrêts prématurés et de gêner l’interprétation de ces tests. L’équipe de Johns Hopkins (Baltimore, États-Unis) a donc regardé de manière rétrospective ce qui se passait lorsque les tests de marche étaient réalisés « à l’ancienne », sans surveillance continue de la SpO₂, de manière à décrire la fréquence spontanée des arrêts en cours de tests et leur type de motifs.

Dans cette étude rétrospective réalisée entre mars 2009 et mars 2015, 2 653 tests de marche de 6 minutes ont été analysés. L’indication de ces tests était l’évaluation d’une hypertension pulmonaire dans 48 % des cas, l’exploration d’une dyspnée dans 28 % des cas, l’évaluation d’une transplantation pulmonaire dans 12 % des cas et l’existence d’une maladie pulmonaire obstructive (4 %) ou interstitielle (3 %). Seuls 3 % des patients se sont arrêtés pendant le test. La présence de symptômes respiratoires a été la cause de l’arrêt dans 28 % des cas tandis qu’une autre raison (non détaillée ou non listée) a motivé l’arrêt dans 63 % des cas. Les 9 % restants ont arrêté le test sur demande du technicien réalisant l’examen.

En analyse univariée, seuls l’âge avancé et le score de dyspnée mesuré sur l’échelle de Borg se sont avérés associés à la survenue d’un arrêt lors du test de marche. Ces résultats ont été identiques dans l’analyse multivariée prenant en compte l’âge, le sexe, la SpO2 de base, la SpO2 en fin de test et le score de Borg. Les auteurs recommandent donc plutôt de continuer à réaliser les tests de marche sans surveillance continue de la SpO2 vu le très faible nombre d’arrêts spontanés retrouvés dans leur étude.

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François-Xavier Blanc

D’après la communication de R. Khair et al. Safety of the six minute walk test in chronic lung disease, au cours de la session [C66] ‘Walk this way’ – Update on exercise tests and pulmonary rehabilitation.

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Le Streptococcus pneumoniæ est l’un des agents étiologiques les plus fréquemment impliqués dans l’exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). La vaccination par Pneumo 23® était jusqu’à présent recommandée chez les patients à risque. La vaccination par Prévenar 13® est maintenant disponible mais sa place reste à définir.

McCarthy (Dublin, Irlande) a présenté les résultats d’une étude de cohorte prospective irlandaise incluant 150 patients BPCO. Les patients sont suivis pendant un an. Le portage de Streptococcus pneumoniæ est recherché tous les trimestres pendant les périodes d’exacerbation aiguë et en dehors. Le sérotype et la sensibilité aux antibiotiques des souches de Streptococcus pneumoniae isolées sont déterminés. Dans cette population, 80 % des patients sont vaccinés contre la grippe et 60 % contre le Streptococcus pneumoniæ par Pneumo 23®.

Dix-sept prélèvements sur 479 sont positifs, soit un taux de portage de Streptococcus pneumoniæ de 3,6 %. Trois de ces souches sont couvertes par Prévenar 13® (18 %), 6 sont couvertes par Pneumo 23® (35 %) tandis que 65 % des souches de Streptococcus pneumoniæ ne font pas partie des sérotypes vaccinaux.

Vingt-neuf pour cent des souches isolées sont de sensibilité intermédiaire à la pénicilline, 18 % des souches isolées sont résistantes à l’érythromycine, aucune n’est résistante aux fluoroquinolones antipneumococciques ou aux céphalosporines de 3^e génération.

Il n’y a pas de corrélation entre le portage de Streptococcus pneumoniæ et la sévérité des symptômes de BPCO ou l’utilisation d’une corticothérapie orale.

Dans cette population de BPCO vaccinés par le Pneumo 23®, le taux de portage de Streptococcus pneumoniæ de sérotype vaccinal est faible. Les souches isolées ne sont pas mieux couvertes par le Prevenar 13®. Une mise à jour du calendrier vaccinal devrait mieux définir la place de ces vaccins chez les patients BPCO.

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Marjolaine Georges

D’après la communication de H. McCarthy, A5188 – Characterisation of Isolates of Streptococcus Pneumoniae in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease – Is There a Role for the Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV13) ? — Session C47 « COPD : Exacerbations ».

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La sarcoïdose est une cause rare, mais classique d’hypertension pulmonaire (HTP). Les mécanismes sont multiples et souvent associés : raréfaction vasculaire, hypoxémie, atteinte vasculaire pulmonaire, compression vasculaire pulmonaire. Le plus souvent associée à une HTP modérée, la sarcoïdose est parfois associée à des HTP sévères. Les données dans la littérature sont limitées concernant les caractéristiques, le pronostic et la prise en charge de ces patients.

Le D^r A. Boucly a présenté une analyse rétrospective des données du Registre Français de l’HTP. L’HTP sévère était définie selon les recommandations ESC/ERS actuelles : PAP moyenne > 35 mmHg ou PAP moyenne entre 25 et 35 mmHg associée à un index cardiaque diminué (<2,5 l/min/m²).

Entre 2004 et 2014, 126 patients présentant une HTP sévère associée à une sarcoïdose ont été identifiés. L’âge moyen au diagnostic d’HTP était de 58 ans, sans prédominance de sexe. La grande majorité des patients présentait une sarcoïdose de stade IV (74 %). La CVF moyenne de ces malades étaient de 64 ± 21 % et la DLCO/VA de 54 ± 23 %.

L’HTP sévère apparaît clairement comme une complication le plus souvent tardive de la sarcoïdose avec un délai médian de 17 ans (IQR 4,9-26) entre le diagnostic de sarcoïdose et celui d’HTP. L’impact clinique était majeur avec > 80 % des patients en classe fonctionnelle NYHA III ou IV, et un test de marche de 6-minutes (TM6) moyen de 319 m.

Parmi ces 126 patients, 97 ont reçu un traitement spécifique de l’HTAP, principalement en monothérapie par antagonistes des récepteurs de l’endotheline ou inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5. À 6 mois de traitement, 7 patients sont décédés, 2 ont été transplantés et 81 patients ont pu être réévalués. Il existait une amélioration significative de la classe fonctionnelle NYHA et des paramètres hémodynamiques mais pas de modification du TM6. Les données de ce registre ne permettaient pas malheureusement d’analyser l’impact de ces traitements sur les échanges gazeux.

Le pronostic de ces patients était mauvais avec 55 % de survie à 5 ans. En analyse multivariée, seul le TM6 au diagnostic était un facteur pronostique.

Ce travail représente la plus grande série d’HTP sévère associée à la sarcoïdose et apporte des informations importantes sur les caractéristiques et le pronostic de ces patients. Son caractère rétrospectif ne permet pas d’évaluer l’impact pronostique des traitements de l’HTAP, justifiant la réalisation d’études contre placebo évaluant le rapport bénéfice/risque de ces traitements.

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David Montani

D’après la communication de A. Boucly. Session D19 : Clinical studies in PH. A6463 Sarcoidosis-associated pulmonary hypertension in the modern pah-targeted therapy era : experience from the french registry

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La protéinose alvéolaire est une pathologie rare caractérisée par l’accumulation de matériel lipoprotéinacé dans les alvéoles. Le lavage pulmonaire thérapeutique bilatéral séquentiel réalisé sous anesthésie générale est le traitement de référence dans les formes sévères, hypoxémiques. Cependant, dans un à deux tiers des cas cette procédure invasive doit être répétée.

Dans plus de 90 % des cas la protéinose alvéolaire est d’origine auto-immune, liée à la présence d’anticorps anti-GM-CSF. Le GM-CSF puis le rGM-CSF par voie sous-cutanée ont montré une efficacité lors d’essais précédents.¹

Campo (Pavie, Italie) a présenté les résultats intermédiaires d’un essai clinique randomisé de phase II. Les patients sont traités soit par lavage thérapeutique seul soit par lavage thérapeutique suivi par un traitement de GM-CSF par voie inhalée (sagramostim). En cas de rechute de la protéinose en cours d’étude les patients sont randomisés une deuxième fois. Les résultats présentés sont ceux obtenus 30 mois après le début de l’étude, 9 patients ont été randomisés dans chaque bras. Parmi les patients du groupe lavage thérapeutique seul 7 ont nécessité une seconde randomisation en raison d’une rechute contre un seul patient dans le groupe recevant le traitement inhalé. Par ailleurs, l’amélioration des paramètres fonctionnels respiratoires et de la différence alvéoloartérielle en oxygène est également meilleure dans le groupe traité par aérosols de sagramostim.

Ces résultats, qui devront être confirmés par l’analyse finale des résultats, sont cependant très encourageants.

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Diane Bouvry

Luisetti M, et al, Theapeutic advances in respiratory disease, 2010

Session D15 – New Therapies in ild : Whole Lung Lavage Followed by Inhaled Sargramostim as Therapy of Autoimmune Pulmonary Alveolar Proteinosis- 6438

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