SPLF Webmaster, Auteur à Société de Pneumologie de Langue Française

Le dépistage du cancer pulmonaire en ligne de miR

15 décembre 2014

Suite à la publication de l’essai américain du National Lung Screening Trial (NLST) en 2011 (n = 53 454), les sociétés savantes américaines et européennes (dont le GOLF associé à l’IFCT) ont validé un dépistage individuel du cancer pulmonaire par le scanner thoracique (à faible dose d’irradiation) dans une population à risque élevé de cancer pulmonaire (sujets âgés de 55 à 74 ans, tabagiques > 30 PA actifs ou sevrés < 15 ans). Ce dépistage avait permis une réduction significative de 20 % de la mortalité liée au cancer pulmonaire dans le NLST.

Une récente méta-analyse de l’US Preventive Services Task Force a confirmé l’intérêt d’un dépistage sur ces critères (RR = 0,81 [0,72-0,91]). Cependant, les risques du dépistage, directs ou liés aux investigations réalisées en cas de (micro)nodule suspect (25 % des cas dans le NLST dont 96 % de faux positifs !) sont importants. Ils justifient une information complète des sujets, la mise en place d’équipes multidisciplinaires dédiées, et le développement de biomarqueurs sanguins afin de diminuer le nombre d’explorations invasives à risque.

Ainsi, le dosage plasmatique d’un panel de 24 micro-ARN (miR) semble très prometteur sur les résultats obtenus lors de l’essai de dépistage Multicenter Italian Lung Detection (MILD), avec une sensibilité de 87 %, une spécificité de 81 % et une valeur prédictive négative de 99 % de la nature tumorale d’un nodule pulmonaire dépisté (n = 939 dont 69 patients avec cancer pulmonaire et 870 sujets sains). Ce test était indépendant du stade du cancer pulmonaire, pouvait être positif avant le dépistage par scanner du cancer et même détecter des cas de cancers non dépistés par le scanner. De plus, le dosage sanguin de ces miR a montré une valeur pronostique et prédictive (diminution après chirurgie de résection).

Néanmoins, ce dosage prometteur et relativement simple doit encore être validé en routine avant d’intégrer la démarche du dépistage.

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Arnaud Scherpereeld’après la communication de G. Sozzi (Milan, Italie)
Session A2 « Implementation of Lung Cancer Screening : a toolbox for clinicians and researchers ».

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Pas de French paradox dans la BPCO

15 décembre 2014

L’alcool « à fortes doses » favorise les infections ; à « doses modérées », il protégerait du risque cardiovasculaire, par effet anti-inflammatoire. À l’appui de ces données, les auteurs étudient l’impact de la consommation d’alcool sur l’incidence des exacerbations de BPCO, émettant l’hypothèse d’un risque accru chez les « gros buveurs » et d’un effet protecteur chez les buveurs modérés.

Mille quatre-vingt-deux patients âgés de plus de 40 ans, fumeurs (≥ 10 paquets-années), atteints de BPCO présentant un risque d’exacerbation (patient sous oxygénothérapie ou ayant présenté un épisode d’exacerbation aiguë documenté au cours des 12 derniers mois) sont inclus dans une étude prospective. Leur consommation d’alcool mensuelle au cours de l’année précédant l’inclusion est recueillie par autoquestionnaire. Les patients sont divisés en trois groupes, selon leur consommation d’alcool déclarée : faible (moins de 12 verres au cours de 12 derniers mois ; n = 645), modérée (entre 1 et 60 verres par mois ; n = 363) et élevée (> 60 verres par mois ; n = 74). Le critère primaire est l’incidence annuelle des exacerbations.

L’incidence annuelle des exacerbations est de 1,66 (1,51-1,8) pour l’ensemble du groupe, et respectivement 1,62 (1,53-1,94), 1,44 (1,31-1,71), 1,68 (1,17-2,19) dans les groupes « consommation faible, modérée ou élevée ». Il n’y a pas de différence significative de l’incidence des exacerbations en fonction de la consommation d’alcool, ni dans le sens d’une incidence accrue chez les gros buveurs, ni dans le sens d’une incidence diminuée chez les buveurs modérés. Le délai avant exacerbation au cours de la période de suivi ne diffère pas d’un groupe à l’autre.

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Anne Guillaumot d’après la communication de E.E. Wetherbee (Minneapolis, États-Unis), et al, A2863 « Alcohol intake and acute exacerbations of COPD ».
Session B39 « COPD exacerbations : precipitating factors, prevention and outcome ».

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Corticoïdes oraux en continu ou en cure courte dans l’asthme sévère : le pire ou le moins bon ?

15 décembre 2014

La corticothérapie orale continue est souvent considérée comme moins pourvoyeuse de complications que le recours répété aux cures courtes à fortes doses lors des exacerbations d’asthme. Vrai ou faux ?

Dans le registre britannique des asthmes difficiles, 57% des patients sont sous corticoïdes oraux après trois ans de suivi (on rappelle que la prescription d’omalizumab est très restreinte en Grande-Bretagne). Les auteurs ont comparé la prévalence des complications de la corticothérapie chez les 442 patients sous traitement continu (dose moyenne 15 mg [10-20]) et les 328 qui n’en recevaient que de manière ponctuelle (en moyenne 4 fois par an [1-6], p < 0,005).

Les patients sous traitement au long cours sont sans grande surprise plus sévères, mais surtout restent moins bien contrôlés malgré le traitement, avec davantage d’hospitalisations, de visites aux urgences, de cures courtes lors des exacerbations et une moins bonne fonction respiratoire. Un tiers des patients ne travaillent plus à cause de l’asthme et seulement 34 % ont un emploi à temps plein, ce qui participe à l’altération profonde de la qualité de vie de ces patients.

Le prix de ce traitement est particulièrement lourd sur le plan des complications : 53 % des patients sous corticoïdes oraux et 20 % de ceux traités de façon discontinue ont au moins trois complications. Parmi les plus fréquentes : obésité pour 56 % de ceux traités de façon continue (vs 45 %, OR 2), diabète pour 15 % (vs 5%, OR 3,5), apnées du sommeil pour 12 % (vs 4%, OR 3,14), dyslipémie pour 17% (vs 7%, OR 2,64), dépression pour 28 % (vs 14%, OR 2,39).

Le caractère rétrospectif de l’étude ne permet malheureusement pas d’évaluer la dose cumulée prise lors des cures courtes. Néanmoins, ce travail clinique très simple souligne que les complications de la corticothérapie orale sont très fréquentes, même en cas de cures courtes répétées. Une prise en charge globale de l’asthmatique sévère, incluant l’évaluation de ces complications, est indispensable.

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Camille Taillé d’après la communication de J. Sweeney, et al. Publication A2426 Regular oral corticosteroid use increases the risk of steroid related morbidity in refractory asthma compared to frequent rescue courses-data from the BTS difficult asthma registry
Session B13 Mechanisms and treatment considerations for severe asthma

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Asthme sévère : deux phénotypes de plus

15 décembre 2014

U-BIOPRED (Unbiased BIOmarkers in PREDiction of respiratory disease outcomes) est un consortium européen regroupant des représentants académiques et industriels autour d’un projet de recherche de grande ampleur qui vise notamment à mieux connaître les différents types d’asthme pour proposer un meilleur diagnostic et un traitement plus personnalisé aux patients. Il s’agit évidemment d’une mine d’informations pour les cliniciens, qui ont pu recueillir en avant-première des résultats provenant de deux analyses de ce consortium.

Ainsi, K.F. Chung (Londres, Royaume-Uni) et al. ont présenté les données provenant de 372 asthmatiques sévères dont 165 (44 %) recevaient des corticoïdes oraux au long cours. Originalité de ce travail, les fumeurs et anciens fumeurs pouvaient être inclus. En comparant les patients traités ou non par corticoïdes oraux au long cours, les auteurs ont retrouvé significativement plus de polypes nasaux dans le groupe corticoïdes (48,1 %) que dans le groupe sans corticoïdes oraux (24,5 %) (p = 0,0003). En revanche, il y avait moins de fumeurs actifs parmi les patients recevant des corticoïdes oraux (4,2 % vs 13,5 %, p = 0,007). Sans surprise, le NO mesuré dans l’air expiré était plus élevé dans le groupe corticoïdes (31 ppm vs 22 ppm, p < 0,0001). Plus intéressante est la constatation du fait que les patients traités par corticoïdes au long cours avaient certes un pourcentage d’éosinophiles plus élevé dans les expectorations mais plus bas dans le sang. De même, l’expression du gène codant pour la périostine restait plus élevée dans les biopsies bronchiques des patients traités par corticoïdes au long cours, tout comme celle de la FK506 binding protein 5, marqueur d’utilisation des corticoïdes oraux. La constatation d’une activité restant importante pour la périostine dans les bronches des patients traités par corticoïdes oraux pourrait donc s’avérer être un marqueur d’insensibilité aux corticoïdes dans l’asthme sévère. D’après les auteurs, un essai de corticoïdes à fortes doses permettrait peut-être de valider, chez certains patients, la signification de ces endotypes.

P.P. Hekking (Amsterdam, Pays-Bas) et al. ont quant à eux étudié, toujours dans une cohorte d’asthme sévère, 162 patients dont l’asthme s’est révélé à l’âge adulte et 105 dont l’asthme s’est manifesté dès l’enfance. Dans leur analyse multivariée, le fait d’avoir déjà fumé ou d’être toujours fumeur était significativement associé au développement d’un asthme sévère à l’âge adulte avec un odds ratio à 5,15 (IC 95 % : 1,33-19,88 ; p = 0,02). De même, un pourcentage plus élevé d’éosinophiles dans les expectorations était associé à l’asthme révélé à l’âge adulte avec un odds ratio à 1,04 (IC 95 % : 1,00-1,08 ; p = 0,05). Le phénotype d’asthme sévère révélé à l’âge adulte commence donc à être mieux individualisé, ce qui devrait déboucher sur des propositions thérapeutiques différentes de celles proposées aux patients dont l’asthme se manifeste depuis l’enfance.

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François-Xavier Blanc d’après les communications de : K.F. Chung (Londres, Royaume-Uni) et al. : Publication A2424 : Severe asthma patients on oral corticosteroid therapy as a distinct phenotype : the European U-BIOPRED cohort. Session B13 : Mechanisms and treatment considerations for severe asthma. et P.P. Hekking (Amsterdam, Pays-Bas) et al. : Publication A3697 : Prevalence and phenotypic characteristics of severe adult-onset asthma in the U-BIOPRED cohort. Session B101 : asthma pathogenesis.

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Et si la PPC en mode constant était plus efficace que l’autoPPC ?

15 décembre 2014

Depuis le développement des PPC autopilotées, et leur utilisation très majoritaire par rapport aux PPC fonctionnant en mode constant, ces deux modalités de fonctionnement de la PPC se sont avérées relativement comparables en termes d’efficacité sur les critères cliniques et polygraphiques habituellement utilisées dans les multiples études de la littérature (index d’apnées hypopnées (IAH), niveau de vigilance diurne, qualité de vie…). L’équipe de J.-L. Pépin et P. Levy a présenté les résultats d’une étude très originale qui pourraient conduire à une plus grande vigilance vis-à-vis du type de PPC à utiliser. Trois cent vingt-deux patients porteurs d’un SAOS sévère (IAH = 43 ± 21/ heure) ont été randomisés en deux groupes en fonction du mode de fonctionnement de la PPC (constant vs autopiloté), et suivis pendant quatre mois afin de juger de l’évolution de leurs chiffres de pression artérielle. Alors que la durée d’utilisation de la PPC était identique dans les deux groupes (5,1 heures / nuit) et que l’IAH résiduel sous PPC ne différait pas en fonction du mode d’utilisation de la PPC, les auteurs ont retrouvé une réduction significative des chiffres tensionnels sous PPC constante par rapport au fonctionnement en autoPPC : pression artérielle diastolique sur 24 heures : respectivement -1,7 mmHg (-3,9 – 0,5) en pression constante, et -0,5 mmHg (-2,3 – 1,3) sous autoPPC (différence entre groupes : 1,4 mmHg, -2,7 – 0,01 ; p = 0,0477). Bien que cette différence soit relativement faible, elle peut être considérée comme cliniquement significative en termes de pronostic cardiovasculaire. Elle pourrait refléter la persistance d’une plus grande variabilité du tonus sympathique en rapport avec la variabilité du niveau de pression autopilotée au cours de la nuit, réduisant ainsi les possibilités d’abaissement des chiffres tensionnels.

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Jean-Claude Meurice d’après la communication de J.-L. Pépin (Grenoble, France) et al. Publication A2411 : Fixed Pressure (PF) Versus Auto-Adjusting Continuous Positive Airway Pressure (AutoCPAP) : Comparison Of Efficacy In Reducing Blood Pressure – The AgirSASadom Randomized Controlled Trial
Session A109 : The impact of sleep disordered breathing on the heart and other organ systems

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Réhabilitation respiratoire : l’offre de soins toujours à la traîne

15 décembre 2014

Alors que la réhabilitation respiratoire est recommandée en première ligne de la prise en charge de la BPCO, moins de 1 % des patients y ont accès. Cette estimation est établie à partir d’une revue des séries descriptives des programmes de réhabilitation respiratoire indexées dans les bases de données électroniques jusqu’en septembre 2013, pour sept pays développés (États-Unis, Canada, Royaume-Uni, Irlande, Suède, Australie, Nouvelle-Zélande). Les programmes décrits sont conformes aux recommandations quant à leur contenu et leurs modalités pratiques : prise en charge ambulatoire dans la majorité des cas centrée sur le réentraînement à l’exercice et l’éducation thérapeutique, prescrite par un pneumologue et mise en œuvre principalement par les kinésithérapeutes. D’importantes disparités dans l’accès à la réhabilitation respiratoire sont observées d’un pays à l’autre. Le problème de l’accès à la réhabilitation demeure majeur, malgré un niveau de preuve élevé sur l’amélioration des symptômes, de la capacité à l’exercice et de la qualité de vie, et certain sur la diminution du recours aux soins et des coûts de santé. L’offre de soins est aujourd’hui insuffisante. Son développement est urgent eu égard aux prévisions épidémiologiques d’augmentation de la prévalence de la BPCO.

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Anne Guillaumot d’après la communication de L. Desveaux (Toronto, Canada) et al. Publication A1909 : An International Comparison Of Pulmonary Rehabilitation : A Systematic Review
Session A58 : Pulmonary rehabilitation : symptoms and disease management .

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Comment faire aussi bien que la VNI en postopératoire de chirurgie cardiothoracique ? The BiPOP study… !

15 décembre 2014

La ventilation non invasive (VNI), appliquée selon un mode BiPAP (bi-level positive airway pressure) a fait la preuve de son efficacité pour prévenir ou traiter l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique au décours de différents types de chirurgie, notamment cardiothoracique. L’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD) est une technique d’oxygénation récente de plus en plus utilisée chez l’adulte, simple à mettre en œuvre et dont les principes de fonctionnement (oxygénation contrôlée, couverture du débit inspiratoire, effet pression expiratoire positive, lavage de l’espace mort) associés à une humidification optimisée laissent supposer son intérêt dans de nombreuses situations d’IRA, en particulier au décours de la chirurgie cardiaque ou thoracique. Il était donc légitime et pertinent de vouloir comparer ces deux techniques dans cette situation.

Un essai prospectif randomisé multicentrique (the BiPOP study) de non-infériorité, comparant la VNI par BiPAP à l’OHD (Optiflow®, Fisher & Paykel) a ainsi été mené dans ce sens auprès de cinq services français de réanimation cardiothoracique.1 Huit cent trente patients aux caractéristiques de base similaires ont été randomisés entre BiPAP (n = 416) ou OHD (n = 414) en cas de risque ou de survenue d’une IRA en postextubation. Il n’était rapporté aucune différence entre les deux techniques concernant leur échec respectif (critère principal de jugement : intubation, changement pour l’autre technique ou arrêt prématuré), soit 102/416 [24,5 %] vs 101/414 [24,4 %]), le délai de survenu de cet échec (1,9 ± 3,6 vs 2 ± 3,9 j ; p = 0,88), l’incidence des complications infectieuses (27,4 % vs 27,5 % ; p = 0,95), les durées de séjour en réanimation et intrahospitalière, et la mortalité en réanimation (5,5 % vs 6,8 % ; p = 0,48). L’OHD apparaît donc tout aussi efficace que la VNI pour prévenir ou traiter une IRA au décours d’une chirurgie cardiothoracique. Outre la nécessité de conforter ces résultats en fonction du type de chirurgie, notamment pulmonaire, il sera certainement dommage, à l’avenir, de se priver de l’OHD dans cette indication.

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Christophe Girault d’après la communication de F. Stephan (France) et al. Publication A6572 Bilevel Positive Airway Pressure Versus OPTIFLOW In Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery (The BiPOP Study) : A Multicenter, Randomized, Noninferiority, Open Trial
Session A26 Mechanical Ventilation : physiology and outcomes

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L’hypertension pulmonaire sévère associée aux maladies respiratoires chroniques : pas si fréquent même au stade de la transplantation

21 mai 2015

L’hypertension pulmonaire (HTP) est une complication fréquente des maladies respiratoires chroniques mais il existe peu de données sur la fréquence de l’HTP, sa sévérité, et son impact sur la survie des patients en attente de transplantation.

Une équipe de l’University of Southern California, a repris les données hémodynamiques mesurées par cathétérisme cardiaque droit de 8 000 patients présentant une BPCO, une mucoviscidose ou une fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) inscrits sur liste de transplantation entre 1991 et 2012. Plus de la moitié des patients présentait au moment de l’inscription sur liste une HTP (PAPm > 25 mmHg), mais moins de 5 % avaient une HTP sévère, définie dans cette étude comme une PAPm supérieure à 45 mmHg. Ces HTP sévères étaient principalement observées dans la FPI (7 %) et plus rarement dans la BPCO et la mucoviscidose (2 %). En analyse multivariée, la présence d’une HTP sévère était significativement associée à la mortalité sur liste d’attente dans la BPCO (Hazard Ratio 6,2) et la FPI (HR 1,5). Cette étude apporte des données épidémiologiques intéressantes sur l’HTP des maladies respiratoires, mais inclut de nombreux biais limitant la portée des résultats. L’absence d’exhaustivité des données n’a permis l’analyse que de 20 % des malades inscrits sur liste de transplantation pendant la même période. De plus, le mécanisme de l’HTP n’était pas établi et on peut supposer qu’une proportion non négligeable de ces patients présentait une HTP postcapillaire. Enfin, la définition de l’HTP sévère des maladies respiratoires ne correspond pas à la définition proposée actuellement : PAPm supérieure ou égale à 35 mmHg ou supérieure ou égale à 25 mmHg avec un débit cardiaque diminué. ¹

Ces données viennent conforter l’idée que l’HTP sévère est rare dans les maladies respiratoires chroniques, mais est associée à une surmortalité. Il est essentiel de mieux caractériser ce sous-groupe de malades afin d’évaluer l’impact des traitements spécifiques de l’HTAP dans cette population.

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David Montani d’après la communication de Mei N., et al. : Publication A1880 : Factors Associated With Pulmonary Hypertension Out Of Proportion To Lung Disease In Patients Listed For Lung Transplant et la communication de Miller M., et al. : Publication A1893 : Pulmonary Hypertension Out Of Proportion To Lung Disease Is Associated With Higher Mortality In Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients
Session A57 : WHO group III/IV pulmonary hypertension

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Fibrose pulmonaire idiopathique : le nintedanib (BIBF 1120) ralenti du déclin de la CVF

15 décembre 2014

Ça bouge dans le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) ! En plus de la pirfénidone, autorisée en Europe depuis 2012 et qui va prochainement être autorisée par la FDA, le nintedanib, multiple inhibiteur de récepteurs tyrosine kinases, a montré son efficacité sur le ralentissement du déclin de la CVF.

Luca Richeldi a présenté les résultats des études jumelles INPULSIS 1 et 2, multicentriques randomisées en double aveugle, testant le nintedanib 150 mg deux fois par jour pendant 52 semaines versus placebo chez les patients atteints de FPI. À l’inclusion, les patients devaient avoir une CVF supérieure ou égale à 50 % de la théorique, une DLCO supérieure ou égale à 30 % et inférieure à 80 % de la théorique. Ces deux études poolées ont inclus un total de 1 066 patients avec un âge moyen de 67 ans et une CVF moyenne de 80 % de la théorique. Le déclin annuel de la CVF était diminué dans le bras nintedanib de 94 mL contre 205 mL dans le bras placebo (différence de 111 mL ; IC 95 % 83 – 138, p < 0,001). Le délai d’apparition d’une exacerbation n’était pas différent entre les bras nintedanib et placebo : risque relatif 0,64 (IC 95 % 0,39 – 1,05 p = 0,08). Les effets indésirables les plus fréquents étaient digestifs, principalement à type de diarrhées (61 % des patients dans le bras nintedanib contre 18 % dans le bras placebo), mais le plus souvent légères à modérées.

Au final, nous avons désormais deux molécules disponibles dans le traitement de la prise en charge des patients atteints de FPI légère à modérée : le nintedanib et la pirfénidone.

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Stéphane Jouneau d’après la communication de Luca Richeldi (Southampton, Royaume-Uni) et al. Publication A6603 : Efficacy and safety of nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis : results of two 52-week, phase III, randomized, placebo-controlled trials (INPULSIS™).
Session A95 Skyfall : late breaking clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis. Paru dans le New Engl J Med.

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NAC à fortes doses dans la FPI : inefficace… et dangereux !

15 décembre 2014

L’étude PANTHER comparant NAC (1 800 mg/j) versus placebo versus NAC/prednisone/azathioprine dans la fibrose pulmonaire idiopathique avait été arrêtée prématurément en raison de l’augmentation de la mortalité dans le troisième bras. Elle a été poursuivie avec les deux premiers bras et a concerné 264 patients. Il n’existe aucune efficacité du NAC pour réduire le déclin de la CVF. De façon inattendue, l’incidence des événements cardiaques sévères est significativement plus élevée dans le groupe NAC et les événements digestifs sévères plus fréquents dans le groupe placebo !

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Diane Bouvry d’après la communication de Ganesh Raghu (Seattle, États-Unis) et al. Publication A6601 : A Double Blind, Placebo-Controlled, Randomized Trial Of N-Acetylcysteine In Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Session A95 : Skyfall late breaking clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis.

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