SPLF Webmaster, Auteur à Société de Pneumologie de Langue Française

Fibrose pulmonaire idiopathique : la survie est-elle l’objectif à atteindre ?

16 décembre 2014

Le choix du critère d’évaluation principal le mieux approprié aux essais thérapeutiques de la FPI est régulièrement controversé entre les dogmatiques de la mortalité toutes causes confondues et les partisans de substituts plus faciles à atteindre tels que la survie sans progression, l’évolution de la CVF ou l’évolution du test de marche qui sont des bons facteurs prédictifs de la mortalité globale.

Dans une session entièrement dédiée aux « end-points » des essais thérapeutiques de la FPI, on retiendra la présentation de King et coll. Les auteurs ont repris les patients randomisés dans le bras placebo des essais CAPACITY (n = 347) et INSPIRE (n = 275) qui s’adressaient à des patients ayant une FPI légère à modérée. Ils ont montré que le taux de mortalité n’était que de 6,6 % à 1 an et 13,7 % à 2 ans, et que seulement 67 % des décès étaient liés à une cause respiratoire. En prenant la mortalité toutes causes confondues comme le critère de jugement principal appliqué au même type de population, un modèle prédisait que pour être méthodologiquement valable, un essai randomisé en double insu versus placebo devrait inclure au minimum 2582 patients. Il devrait aussi durer au moins 5 ans (3 ans de recrutement et 2 ans de suivi) ce qui diminuerait considérablement l’adhésion des patients et pourrait poser des problèmes éthiques. Cet essai coûterait alors environ 250 millions de dollars, ce qui pourrait rebuter l’industrie pharmaceutique. Enfin, le temps d’attente entre le début de l’étude et l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché pourrait dépasser 7 ans !

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Hilario Nunès, d’après la communication orale de King et coll. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A2356.

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La ventilation non invasive : pas si cool !

16 décembre 2014

La ventilation non invasive (VNI) représente actuellement une thérapeutique incontournable dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) notamment hypercapnique, et est devenue la stratégie de prise en charge ventilatoire de première intention dans les services de réanimation français. Cependant, si la VNI est efficace, sa perception et le ressenti par les patients, leur famille, les médecins et le personnel infirmier (IDE) n’ont, jusque-là, que très peu été évalués.

Une enquête prospective multicentrique (the PARVENIR study) a ainsi été menée dans ce sens auprès de 33 services de réanimation français et belges.1 Les patients ayant bénéficié de VNI avec succès au cours de leur séjour ainsi que leur famille devaient répondre à un questionnaire (30 questions) à leur sortie. Le personnel médical et IDE était également interrogé (50 questions) sur une période similaire. Des réponses ont été obtenues auprès de 751 IDE, 312 médecins, 396 patients et 145 proches. Bien que considérée comme efficace tant par les IDE que par les médecins, la VNI était davantage rapportée comme une technique contraignante et anxiogène (p < 0,001) mais aussi consommatrice de temps par les IDE. Les patients et leur famille reconnaissaient également l’efficacité de la technique et ne regrettaient pas d’en avoir bénéficié, mais la considéraient aussi comme une technique agressive et stressante qui leur était souvent insuffisamment expliquée.

Il existe donc une discordance dans la perception qualitative de la VNI entre médecins, soignants, patients et leur famille. On peut d’ailleurs supposer que cette discordance et le ressenti péjoratif de la VNI pourraient s’avérer plus importants si l’enquête avait également concerné les échecs de la VNI. Quoi qu’il en soit, l’impact de cette perception négative de la VNI sur la mise en œuvre pratique de la technique par les soignants et sur les conséquences psychologiques potentielles chez les patients et leur famille reste maintenant à mieux prendre en compte et à évaluer.

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Christophe Girault, d’après la communication de M. Schmidt M, et al. Perceptions and affects of non invasive ventilation in intensive care physicians, nurses, patients and their relatives : a multicenter prospective study. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3092.

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BPCO et pneumopathie : une association de « malfaiteurs » chez les patients infectés par le VIH

16 décembre 2014

Les patients infectés par le VIH ont un risque augmenté de BPCO et de complications infectieuses, y compris les pneumonies bactériennes. Trois études présentées aujourd’hui en session poster-discussion s’intéressaient à ces problématiques.

La performance de la procalcitonine (PCT) comme aide au diagnostic de pneumopathie est mal connue dans cette population. Tokman et al. ont mesuré la PCT à l’admission pour pneumopathie chez 99 patients infectés par le VIH (taux de CD4 moyen 119/mm₃). Le diagnostic de pneumonie bactérienne était confirmé chez 8 patients et présumé chez 39. Un taux de PCT supérieur à 0,5ng/ml était associé à la confirmation microbiologique de la pneumonie (sensibilité 87,5%). En dessous de ce seuil, il n’y avait pas d’association avec le diagnostic final (présumé bactérien 39, pneumocystose 10, non-infectieux 5, divers 24). Le risque relatif d’admission en soins intensifs, d’intubation et de décès était augmenté significativement chez les malades ayant une PCT supérieure à 0,25 (RR 1,97 ; 1,68 et 2,25 respectivement).

Attia et al. se sont intéressés à l’augmentation du risque de pneumopathie infectieuse chez 41193 vétérans Américains BPCO vs non BPCO à l’ère des antirétroviraux. Après ajustement sur l’origine ethnique, l’insuffisance cardiaque et la consommation alcoolique, la BPCO était associée à une augmentation significative du risque de pneumopathie, avec un odds ratio de 1,97.

Depp et al. ont évalué le risque d’exacerbation aiguë de BPCO dans cette même cohorte de vétérans en comparant les patients infectés (n = 43615) ou non infectés par le VIH (n = 86492), comparables pour les autres caractéristiques (âge, sexe, groupe ethnique, statut tabagique, alcool, toxicomanie). L’infection par le VIH était associée de manière indépendante à une augmentation significative du risque d’exacerbation aiguë (IRR 1,26 et 2,61) lorsque le taux de CD4 était supérieur ou inférieur à 200/mm₃ respectivement.

En conclusion, l’infection par le VIH semble être associée de manière indépendante à une augmentation du risque d’exacerbation de BPCO. La BPCO dans cette population augmente le risque de pneumopathie comme cela a déjà été rapporté en dehors de l’infection par le VIH. La PCT est moins performante pour le diagnostic de pneumopathie bactérienne chez les patients infectés par le VIH mais un seuil à 0,25 ng/ml permet d’identifier les patients à risque d’évolution sévère.

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Émilie Catherinot, d’après les communications de :
— S. Tokman et al. [Publication page : A2484] The prognostic and diagnostic utility of serum procalcitonin is low among hospitalized hiv-infected patients with pneumonia in the united states.
— E.F. Attia al. [Publication page : A2496] Association of copd with risk for community-acquired pneumonia in hiv-infected veterans.
— T.B. Depp al. [Publication page : A2489] HIV and risk for acute exacerbation of COPD Session B26 « HIV and the lung. »

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Association riociguat et inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 : le mieux est l’ennemi du bien

16 décembre 2014

Le riociguat est un stimulateur de la guanylate cyclase soluble (GCs) actuellement en cours d’investigation avec des résultats encourageants dans le traitement de l’HTAP et du cœur pulmonaire chronique postembolique non-opérable. L’association du riociguat avec les inhibiteurs de phosphodiestérases de type 5 (IPDE5) pourrait être intéressante afin d’optimiser les effets biologiques sur la voie du NO, mais la tolérance reste à définir.

Les auteurs ont étudié dans une étude en double aveugle contre placebo, l’efficacité et la tolérance du riociguat chez des patients traités de manière chronique par le sildénafil à la dose de 20 mgx3/j. Les doses de riociguat étaient augmentées progressivement selon la tolérance jusqu’à la dose maximale de 2,5 mgx3/j. Le critère principal de jugement était la tolérance du point de vue de la pression systolique à 12 semaines. Les patients inclus avaient ensuite la possibilité de participer à une phase d’extension à long terme, au cours de laquelle tous les patients recevaient l’association riociguat et sildénafil. Dix-huit patients ont été inclus dans cette étude (12 dans le groupe riociguat et 6 dans le groupe placebo) 17/18 patients ont ensuite été inclus dans la phase d’extension (durée médiane de 305 j). Après 12 semaines, les épisodes d’hypotension artérielle systémique n’étaient pas significativement différents. Il n’existait pas d’amélioration des paramètres cliniques (classe NYHA) fonctionnels (test de marche de 6-minutes) ou hémodynamiques.

Le suivi à long terme a par contre montré une tolérance et un profil de sécurité inquiétants de l’association riociguat-sildénafil. En effet, 53 % des patients ont dû arrêter le traitement pour des problèmes de tolérance (n = 6) ou sont décédés (n= 3, 18 %) pendant le suivi à long terme. Les causes d’intolérance étaient principalement l’hypotension artérielle systémique et l’intolérance digestive. Les trois décès correspondaient à un hématome sous-dural, un arrêt cardiaque et une insuffisance cardiaque droite, ces décès étant considérés comme non liés aux médicaments. Néanmoins, la fréquence des effets secondaires graves et de décès étaient plus élevés que ce qui avait été précédemment observé avec les autres associations : riociguat-antagonistes des récepteurs de l’edothéline ou riociguat-dérivés de la prostacycline.

Le rapport bénéfice/risque de l’association riociguat-sildénafil semble donc nettement défavorable et cette association ne doit pas être envisagée. Au vu de ces résultats, l’étude a été stoppée en décembre 2012.

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David Montani, d’après la communication de N. Galie (Bologna/IT), D. Neuser, K. Muller, A.-V. Scalise, E. Grunig. A placebo-controlled, double-blind phase II interaction study to evaluate blood pressure following addition of riociguat to patients with symptomatic pulmonary arterial hypertension (PAH) receiving sildenafil (PATENT PLUS). Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3530. Session Info : mini-symposium, B98 « Clinical trials in pulmonary hypertension. »

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Le rapport CVF/DLCO : un test simple, non invasif, mais peu sensible pour détecter l’hypertension pulmonaire dans la sclérodermie systémique

16 décembre 2014

La sclérodermie systémique est une maladie auto-immune qui touche essentiellement la peau, les poumons, le tube digestif et l’appareil rénal. L’apparition d’une hypertension pulmonaire change à la fois le pronostic de la maladie (en l’aggravant) et la conduite thérapeutique par le recours aux traitements vasodilatateurs pour traiter l’HTP. Or les signes cliniques de cette complication redoutée dans la sclérodermie systémique sont peu spécifiques et ne permettent pas de poser l’indication du cathétérisme cardiaque, seul examen reconnu pour le diagnostic positif d’HTP.

L’index CVF/DLCO est un paramètre facilement calculable à partir des résultats d’EFR effectuées en routine. Une augmentation de cet index, traduisant une diminution plus importante de la DLCO par rapport à la CVF, serait en faveur d’une atteinte vasculaire prédominante par rapport à l’atteinte interstitielle, compatible avec une HTP débutante ou installée. Cuttica et coll. ont montré une corrélation significative entre le rapport CVF/DLCO et les valeurs hémodynamiques (PAP moyenne, RVP) le score de dyspnée de Borg et la distance de marche au test de 6 minutes. En revanche l’index CVF/DLCO ne permet pas de distinguer les patients répondeurs des non répondeurs.

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Anh-Tuan Dinh Xuan, d’après une communication de M.J. Cuttica, M. Nitzberg, S.J. Shah, J. Dematte, S.R. Rosenberg, R. Kalhan. Pulmonary function as a predictor of response to vasodilator therapy in systemic sclerosis related pulmonary hypertension, [Publication page : A2557]. Session B29 « Diagnostic and prognostic evaluation of pulmonary vascular disease. »

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Dépistage du cancer pulmonaire par TDM : ça tourne rond chez nos voisins

16 décembre 2014

Le succès de l’étude NLST de dépistage du cancer bronchopulmonaire par TDM nécessite d’être confirmé (diminution de la mortalité par cancer pulmonaire de 20 % en cas de dépistage). Les résultats finaux de la cohorte européenne Nelson devraient bientôt être dévoilés et les données initiales sont conformes aux prédictions.

L’étude Nelson est la plus large cohorte européenne incluant 15 822 participants suivis pendant 5,5 ans. L’étude a commencé en 2003 et les résultats finaux devraient être dévoilés en 2015. Les patients étaient suivis par TDM à 1, 2, puis 2,5 ans en cas de négativité. La force de l’étude est d’augmenter la spécificité du dépistage par un calcul du volume du nodule (positif si > 500 mm₃) et du temps de doublement (positif si < 400 jours) à l’aide de logiciels spécifiques. Ces critères stricts permettent de diminuer les patients classés positifs (n = 493). Les premiers résultats sont conformes aux prédictions avec 200 cancers dépistés (2 %) ce qui donne un taux relativement bas de faux positifs autour de 60 %. Les cancers sont dans 51 % des adénocarcinomes, et 70 % sont diagnostiqués à un stade I (résultats publiés récemment : Am J Respir Crit Care Med 2013 ; vol. 187(8) : 848-54). C’est un bon début !

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Pierre-Yves Brillet, d’après les communications de N. Horeweg, Rotterdam/NL : — Characteristics of lung cancers detected by computer tomography screening in the randomized NELSON trial. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A2342. — Participants’ results of three rounds of the randomised dutch-belgian lung cancer screening trial ; a volumetry-based computer tomography screening strategy, [Publication page : A2344]. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A2344. Session B16 « Improving screening for lung Cancer. »

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Antibiothérapie en aérosol dans les bronchectasies en dehors de la mucoviscidose, enfin un essai clinique à grande échelle

16 décembre 2014

L’antibiothérapie en aérosol est largement utilisée et validée dans la mucoviscidose notamment chez les patients exacerbateurs fréquents colonisés à pyocyanique. Dans les bronchectasies hors contexte de mucoviscidose, elle n’est pour l’instant pas validée et l’on ne dispose que d’essais thérapeutiques de petite taille très hétérogènes en termes d’inclusion des patients et de critères d’efficacités. L’apparition de nouvelles formes galéniques d’antibiotiques spécifiquement adaptées à la nébulisation associée aux progrès technologiques concernant les appareils de nébulisation (res)suscite l’intérêt pour ce mode d’administration dans une pathologie jusqu’à présent très orpheline.

C. Haworth et coll ont rapporté les résultats d’un essai clinique multicentrique international (Grande Bretagne, Russie, Ukraine) réalisé en double aveugle contre placebo chez des patients bronchectasiques non mucoviscidosiques colonisés à pyocyanique. Cent quarante-quatre patients ont été inclus dans l’étude dans les trois semaines suivant le traitement classique d’une exacerbation. Tous ces patients présentaient une colonisation bronchique chronique à pyocyanique confirmée. Ils ont reçu soit une antibiothérapie nébulisée par Colistine (1 million d’unités 2 fois par jour) soit un placebo pendant 6 mois. L’administration était effectuée avec l’I-neb, un nébuliseur sophistiqué qui s’adapte aux conditions ventilatoires du patient pour délivrer la dose optimale lors de l’inspiration et éviter les déperditions. Élément intéressant, l’utilisation de l’I-neb était monitorée afin de mesurer l’observance au traitement. Le critère principal était le délai de survenue d’une exacerbation.

En ITT pour l’ensemble du groupe le délai de survenue d’une exacerbation a été de 165 jours dans le groupe traité versus 111 jours dans le groupe placebo. Ce résultat n’était pas significatif au plan statistique. Il existait par contre une amélioration significative de la qualité de vie (p = 0,006) et de la charge bronchique en pyocyanique (p = 0,001) dans le groupe traité. Néanmoins grâce aux relevés d’utilisation de l’I-Neb, les auteurs ont pu analyser les résultats du groupe des patients considérés comme compliants (80 % au moins d’utilisation par rapport à la consigne) soit 54 patients dans chaque groupe. En ITT chez ces patients compliants la différence était alors hautement significative sur le délai de survenue d’une exacerbation entre les deux groupes (163 versus 103 jours ; p = 0,028). Le traitement était bien supporté et aucun effet secondaire sévère n’a été rapporté.

En conclusion l’antibiothérapie par colistine nébulisée par I-neb est efficace chez ces patients et retarde le délai de survenue des exacerbations, à condition qu’ils la prennent ! Un bémol non négligeable quand on sait que l’observance dans la vraie vie est loin d’être celle observée dans les essais cliniques.

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Alain Didier, C. Haworth et coll. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3511. B59 « Advances in treating tuberculosis. »

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Tout patient BPCO avec un cancer pulmonaire devrait voir un pneumologue, c’est une question de survie !

16 décembre 2014

Si en France, un patient se voit diagnostiquer un cancer pulmonaire non à petites cellules (CPNPC), il est fort probable qu’il bénéficie d’un avis pneumologique surtout si une BPCO associée est suspectée (40-77 % des cas). Cela n’est pas le cas aux États-Unis où la prise en charge peut être oncologique, chirurgicale et/ou palliative stricte. Les auteurs ont donc évalué rétrospectivement si l’accès a un pneumologue pour ces patients BPCO après le diagnostic de CPNPC influençait l’accès au traitement adéquat du cancer et leur survie globale.

Sur une série de patients BPCO avec un CPNPC du registre SEER-Medicare (2002-2005) 55 % parmi les stades précoces (n = 5428) et 36 % parmi les stades avancés (n = 6426) avaient eu au moins une consultation pneumologique après diagnostic tumoral. Quels que soient le stade de la tumeur et le traitement du cancer, le fait que le patient ait bénéficié d’un avis spécialisé pour sa BPCO améliorait : (a) les chances de ce patient d’avoir un traitement actif optimal du cancer pour son stade : hazard ratio (HR) = 1,26 (IC 95 % : 1,11-1,45) pour les stades précoces (55 % d’opérés) et HR = 1,88 (1,67-2,10) pour les stades avancés (33 % seulement ont eu une chimiothérapie), mais aussi (b) sa survie globale en analyse de Cox contrôlée pour les autres paramètres (HR = 0,65 à 0,83 de réduction de mortalité selon les situations).

L’hypothèse des auteurs pour expliquer ces bénéfices étaient que l’implication précoce du pneumologue (traitement médical, décision de réhabilitation respiratoire, aide à la décision en RCP, soins palliatifs précoces…) améliorait la fonction respiratoire et le performance status du patient, possibles facteurs limitants du traitement mais aussi facteurs pronostiques reconnus dans le CPNPC.

En conclusion, cette implication primordiale et précoce quel que soit le stade du cancer du CPNPC, évidente pour le pneumologue, doit être rappelée à tous nos collègues en insistant sur le sous-diagnostic habituel de la BPCO.

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Arnaud Scherpereel, à partir du résumé de J. Deepak et al (Baltimore, États-Unis) Am J Respir Crit Care Med 2013 ; 187 : A3602. Séance de posters discussion B103.

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Oxygène à haut débit au long cours dans la BPCO hypercapnique : la fin d’un mythe ?

16 décembre 2014

La prise en charge des BPCO hypercapniques au long cours est limitée, et la VNI n’a pas encore montré d’efficacité objective permettant de la recommander au long cours.

Elle est pourtant fréquemment prescrite dans cette indication avec des résultats variables en termes de survie, qualité de vie, et de modifications de l’hématose. Des alternatives sont donc souhaitables. L’an dernier, plusieurs travaux ont été rapportés sur l’oxygénothérapie haut débit (OHD) dans l’insuffisance respiratoire aiguë.

Une équipe de Leipzig a étudié l’intérêt de cette technique sur plusieurs semaines chez 10 patients porteurs de BPCO hypercapniques en état stable. Ils ont reçu l’OHD (20 L/mn) pendant six semaines puis une VNI pendant six semaines.

Les auteurs constataient une diminution significative de la capnie (44,8 mmHg versus 53,6 mmHg à l’inclusion) de façon comparable à la VNI (46,4 mmHg après 6 semaines).

Il ne semble pas exister de modifications significatives de la ventilation (volume courant, fréquence respiratoire). L’hypothèse d’un mécanisme de rinçage des voies aériennes supérieures (VAS) semble étayée par les travaux d’une équipe néo-zélandaise qui a montré une disparition d’autant plus rapide d’un gaz radioactif dans les VAS de volontaires sains que le débit administré est élevé (15, 30 et 45 L/mn).

Ces études sont préliminaires et nécessitent d’être confirmées par des travaux plus larges, randomisés, avec des critères de jugement plus pertinents. Malgré tout, l’OHD n’est pas inférieure à la VNI pour contrôler la capnie des BPCO. Reste à prouver qu’elle pourrait faire mieux…

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Sandrine Pontier–Marchandise, d’après les posters affichés de J. Braunlich (Leipzig, Allemagne). Long term use of nasal high – Flow in COPD. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3090 ; et Nasal High – Flow : Is it a wash – out – effect ? Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3091.
W. Moller (Neuherberg, Allemagne). Nasal High Flow Clears 81mKr-gas From Upper Airways In Healthy Volunteers. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3098.
Session B55 « Non-invasive ventilation ».

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Exacerbations de BPCO : une perpétuelle accélération

16 décembre 2014

La répétition des exacerbations de BPCO est associée à une dégradation clinique sur le long terme, portant sur de nombreux domaines de l’état de santé : la fonction respiratoire, l’activité et la performance physiques, la qualité de vie, le risque cardiovasculaire, l’état psychologique. La mortalité faisant suite à une hospitalisation pour exacerbation est par ailleurs très élevée, avoisinant 45 % à 3 ans. La connaissance de l’histoire naturelle de la survenue des exacerbations et le développement de mesures préventives constituent donc des priorités pour la recherche clinique.

Une étude de la cohorte londonienne (Donaldson et coll) a porté sur l’intervalle entre les exacerbations au fur et à mesure que le temps passe. Les patients (n = 361) ont été suivis de 1995 à 2012, avec au total 3 226 exacerbations, et une médiane de 2,16 exacerbations par patient par an. Pour 15 % de ces exacerbations, le DEP n’était pas revenu à son état de base après 35 jours. Les auteurs montrent que, sur le long terme, chaque exacerbation augmente de 4 % le risque de survenue d’une nouvelle exacerbation par rapport au niveau de risque antérieur ; l’augmentation de risque est considérablement plus grande (+ 54 %) si la fonction respiratoire n’est pas récupérée à 35 jours.

Une autre étude (Patel et coll.), aux États-Unis cette fois et sur base de données (n = 61 750) montre que les exacerbateurs « non-fréquents » (1 épisode sur un an, 14 % de la population) sont déjà à risque élevé de nouvelles exacerbations comparés à des sujets « non exacerbateurs » (80 % de la population) : leur risque d’avoir 2 exacerbations l’année suivante est multiplié par 3 (il est multiplié par 7 pour les exacerbateurs d’emblée fréquents, 6 % de la population). En d’autres termes, la survenue d’une seule exacerbation est suffisante pour devenir « à risque ».

Ces données permettent d’insister sur le fait que chaque exacerbation doit être source d’inquiétude et de vigilance dans le suivi, de façon à mettre en œuvre tous les moyens thérapeutiques utiles à la récupération fonctionnelle rapide et à la prévention des récidives.

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Nicolas Roche, d’après les communications de : — GC Donaldson et al. Reduction In The Interval Between Successive COPD Exacerbations And Non Recovered Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A1434.
— I Patel et al. Economic Burden Of Frequently And Infrequently Exacerbating Patients With A Diagnosis Of COPD. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A1437.
Session A41 (posters) : Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations : epidemiology, pathogenesis and implications.

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