SPLF Webmaster, Auteur à Société de Pneumologie de Langue Française

La mesure du temps d’activité physique (AP) des patients BPCO augmente-t-elle après un programme de réhabilitation respiratoire et chez qui ?

9 octobre 2014

Plusieurs études ont montré que le niveau global d’activité physique dans la vie de tous les jours n’augmente pas après des programmes courts de réhabilitation respiratoire (Pitta, Chest 2008 ; Puhan Respir Care 2011). Le niveau d’activité physique quotidien est soumis à l’influence de différents facteurs. Toutefois dans ces études un certain nombre de patients voient leur niveau ou temps d’activité physique quotidien augmenter. Combien sont-ils, qui sont-ils ?

C’est à cette double question que cette étude essaye de répondre. Vingt-trois patients BPCO, âge moyen 66 ans, avec un VEMS moyen de 42 % plus ou moins 16, ont participé à cette étude. Cinquante pour cent des patients sont classés GOLD 3. Le test de marche moyen est de 72 % de la valeur prédite.
Tous ont bénéficié, d’une évaluation en pré- et postréhabilitation :
— spiromètrie ;
— masse maigre par impédancemétrie ;
— force musculaire périphérique (1 RM) ;
— test de marche de 6 minutes ;
— qualité de vie (questionnaire SGRQ) ;
— statut socio-économique ;
— activité physique par actimètre (Sense Wear Armbrand), deux fois par semaine, 12 heures par jour. A été mesuré le temps passé pour des activités d’intensité modérée (> 40 Mets pour les moins de 65 ans et > 32 Mets pour les plus de 65 ans).
Les répondeurs correspondaient à tout patient qui augmentait le temps de ses activités physiques quotidiennes d’intensité modérée.
Tous les patients ont bénéficié d’un programme de réentrainement à l’exercice, 12 semaines, 36 séances associant un travail en endurance (tapis de marche ou cyclo-ergométre, entre 60 % et 110 % des capacités maximales) et un travail en force musculaire (programme de gymnastique, 70 % à 121 % de 1 RM).

Les résultats montrent 52 % de patients répondeurs. Comparés aux non répondeurs, ces patients sont plus jeunes, vivent plus souvent seuls et désaturent en oxygène à l’exercice.

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Alain Bernady, polyclinique Côte Basque Sud, Saint-Jean-de-Luz Réseau de réhabilitation respiratoire du Pays Basque et des Landes (R3VPBL)

Hernandes NA, Sant’Anna TJ, Pitta F. Brazil L. Physical activity in daily life in COPD after exercice training. Are there responders and who are they

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L’utilisation des fluoroquinolones en pneumologie : à modérer !

9 octobre 2014

E. Huitric a présenté à la fois en communication orale et en session plénière les résultats et les recommandations de l’European Center for Diseases Control pour la prévention et l’amélioration de la prise en charge des tuberculoses.

Il a été constaté en Europe une haute prévalence d’utilisation inappropriée d’antibiotiques, aboutissant à une multiplication par 27 du risque de sélection de tuberculose MDR. Dans leur méta-analyse (incluant 6 études portant sur 4 432 patients ayant une tuberculose pulmonaire), 557 patients avaient été exposés aux fluoroquinolones AVANT le diagnostic de tuberculose. Dans cette sous population, les patients avaient un plus haut risque de tuberculose résistante aux fluoroquinolones (OR = 2,81 (IC95 % 1,47-5,39), comparé aux patients non exposés. Malheureusement, dans les recommandations de prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires, les fluoroquinolones apparaissent, selon les guidelines, en première ou en deuxième intention… Très clairement, l’European Center for Diseases Control milite pour une utilisation très modérée des antituberculeux dans la prise en charge des infections respiratoires basses. Il faut, en effet, ne pas oublier que les fluoroquinolones demeurent avec les aminosides, des antituberculeux majeurs de deuxième ligne. Compte tenu de l’arsenal thérapeutique disponible pour les pneumopathies aiguës communautaires, l’usage des fluoroquinolones dans cette indication doit probablement être modéré.

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Claire Andréjak service de pneumologie et réanimation respiratoire, CHU Amiens, Amiens

Session communication orale 53 « MDR- and XDR-TB : epidemiological and public health overview » Communication 205 par E. Huitric, et al : « Rational use of tuberculosis drugs to prevent the development of drug resistance » Session plénière 484 : « New guidelines in respiratory infections » Communication 4674 par E. Huitric : « Rational use of new TB drugs in the EU »

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Le rôle du polymorphisme génétique de l’ECA dans l’HTAP lié à la sclérodermie : new hope for an old disease

9 octobre 2014

La sclérodermie systémique (ScS) est une pathologie caractérisée par une dysfonction endothéliale, des anomalies de régulation des fibroblastes à l’origine d’un excès de fabrication de collagène et des manifestations d’auto-immunité. Les deux composantes majeures des manifestations pulmonaires de la ScS sont l’atteinte vasculaire, avec la survenue d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), et parenchymateuse, liée à la pneumopathie interstitielle fibrosante. Il y a environ de 8-12 % des patients atteints de ScS ayant une HTAP au cours de la progression de leur maladie. Cependant, les facteurs de risque de cette complication n’ont pas encore été clarifiés. Au cours de ce dernier jour du congrès de l’ERS 2012, une excellente communication présentée par le Pr P. Hassoun, université de Johns Hopskin, nous apporte des données très intéressantes sur ce sujet.

Dans une étude de cohorte, les auteurs ont réussi d’identifier le rôle du polymorphisme génétique de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) dans le développement de l’HTAP chez les patients atteints de ScS. Cette étude portant sur 916 sujets, dont 103/458 patients ScS avec une HTAP confirmée par cathétérisme cardiaque droit ont été inclus. Trois polymorphismes nucléotidiques simples (PNS) du gène codé de l’ECA (rs4293, rs3730025, et rs4311) ont été analysés. Le résultat a montré qu’il y avait une forte association entre PNS rs3730025 et le risque d’HTAP (P = 0,009). En revanche, les porteurs de l’allèle G de rs4293 avaient l’index cardiaque élevé (r = 0,458 ; P = 0,005) et la résistance vasculaire pulmonaire diminuée (r = -0,137 ; P = 0,018). Les auteurs ont conclu que le codage du PNS sur le gène EAC a été fortement associé à la présence de l’HTAP et la présence de PNS rs4293 était associée à une fonction cardiaque conservée dans la ScS avec HTAP.

Ce résultat apporte une nouvelle connaissance dans la physiopathologie de l’HTAP chez les patients atteints de ScS. Cependant, la réalisation des autres études sont nécessaires pour déterminer le rôle précis de ces PNS ainsi que ses applications thérapeutiques dans la prise en charge des patients.

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Sy Duong-Quy, service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Cochin, 75014 Paris

Références :
1. Mathai S, Gao L, Rafaels N, Damico R, Kolb T, Barnes K, Hassoun P. Polymorphisms in angiotensin converting enzyme gene are associated with risk of development of and disease severity in scleroderma-related pulmonary arterial hypertension. Communication orale. Session 475 – Pulmonary circulation : basic mechanisms. ERS 2012, Vienna.
2. Gabrielli A, Avvedimento EV, Krieg T. Scleroderma. N Engl J Med 2009 ; 360(19) : 1989-2003.

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Réhabilitation respiratoire : quoi de neuf à l’ERS 2012 ?

9 octobre 2014

Le travail de G. Coissi (ERS 1668), a été sélectionné parmi les meilleurs résumés en réhabilitation respiratoire. La question était de savoir si, chez les patients BPCO, les capacités oxydatives étaient altérées de la même façon au niveau des membres supérieurs et des membres inférieurs.

Elle a été résolue par une élégante exploration des muscles périphériques des patients BPCO et de leur métabolisme. L’équipe de Michael Polkey a quantifié le métabolisme anaérobie grâce à la spectroscopie en résonance magnétique au P31 (³¹P MRS), et a mesuré le tissu adipeux intramusculaire en IRM (IMAT). La ³¹P MRS a été obtenue avant, pendant, et après un exercice en endurance de deux minutes des quadriceps et des biceps chez 14 BPCO (66 + 6 ans, VEMS 36,5 + 12,7 %) et 14 témoins appariés.

Lors de l’exercice des membres inférieurs la chute du pH était plus profonde, la récupération de phosphocréatine plus lente chez les BPCO. Après travail des membres supérieurs, il n’y avait pas de différence de métabolisme entre les BPCO et les témoins. L’infiltration de tissu adipeux des quadriceps était plus grande chez les BPCO (+ 32 %).

Le métabolisme anaérobie caractérise donc les quadriceps, et l’infiltration adipeuse pourrait en être un marqueur.

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Catherine Tardif Service de physiologie, CHU Rouen

Session « The best abstracts in pulmonary rehabilitation » n° 230. Métabolisme anaérobie et infiltration graisseuse des muscles explorés par spectroscopie au P31 et IRM

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Faut-il refuser l’admission en unité de soins intensifs aux patients atteints de cancer bronchique ?

9 octobre 2014

L’existence d’un cancer bronchique, a fortiori métastatique, demeure un motif de refus d’admission en unité de soins intensifs (USI). Pourtant, l’étude européenne SOAP publiée en 2009 a déjà montré que 15 % des patients en USI étaient atteints de cancer et que la mortalité en USI n’était pas significativement différente de celle des patients sans cancer (20 % versus 18 %). D’autres études se sont également attachées à trouver des facteurs pronostiques pour les patients atteints de cancers en USI. Les plus importants sont le performance status, l’existence d’une insuffisance respiratoire aiguë, la nécessité de mettre en place une ventilation mécanique ou un traitement vasopresseur, le nombre de défaillances organiques et des facteurs directement liés au cancer comme le stade, le statut métastatique, le contrôle de la maladie. L’équipe de pneumologie de l’hôpital Saint-Antoine a mené une étude rétrospective spécifique sur le pronostic des patients atteints de cancer bronchique admis en USI. Cent quatre patients ont été inclus, dont 49 % étaient métastatiques. La majorité des patients (71) ont été admis en USI pour une insuffisance respiratoire aiguë dont les causes sont variées. Les patients ont été admis en USI en moyenne 54 jours après le diagnostic de cancer bronchique et la durée moyenne de séjour était de 4 jours. La mortalité moyenne hospitalière était de 48 % dont 31,7 % en USI, avec un taux de mortalité à six mois de 30,8 %. Parmi les patients, survivant, la majorité a pu bénéficier d’un traitement oncologique spécifique. Les facteurs pronostiques retrouvés sont le score SAPS II, L’existence de plusieurs défaillances organiques, la nécessité d’utiliser des vasopresseurs ou une ventilation mécanique. Aucun de ces facteurs pronostiques n’est lié au cancer, la survie dépendant essentiellement de la défaillance aiguë ayant conduit à l’admission en USI. L’existence d’un cancer bronchique ne doit donc pas être un facteur de refus de l’admission en USI.

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Pascale Tomasini, service d’oncologie multidisciplinaire & innovations thérapeutiques, hôpital Nord, Marseille

Session 364 : Abstract 3269, Prognosis of patients with a lung cancer admitted in intensive care unit, Rousseau-Bussac G.

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Inégalités homme-femme dans la mucoviscidose

9 octobre 2014

Le sexe féminin est un facteur pronostique péjoratif dans la mucoviscidose puisqu’il est associé à un déclin accru de la fonction respiratoire, à des infections à Pseudomonas æruginosa fréquentes et à une baisse de la survie. Le rôle des hormones au cours de la mucoviscidose a été évoqué par des études préliminaires montrant notamment la variation de la différence de potentiel nasal ou de la quantité de mucus sous l’effet des œstrogènes.

Chotirmall et coll. présentent leurs travaux concernant à la fois l’implication des hormones féminines dans la mucoviscidose et le mécanisme d’action de celles-ci. Ils avaient d’abord montré in vitro que les œstrogènes inhibent la sécrétion d’interleukine 8 induite par les toll-like receptors via le récepteur ERß.

Ils montrent cette année que les souches de Pseudomonas æruginosa issues de sujets de sexe féminin présentent plus fréquemment un phénotype mucoïde. In vitro, les œstrogènes induisent la conversion de Pseudomonas æruginosa en souche mucoïde sécrétrice d’alginate par mutation de la protéine mucA à la surface du Pseudomonas æruginosa. In vivo, les exacerbations sont plus fréquentes à la phase lutéale du cycle où le taux d’œstrogènes est le plus élevé. La contraception œstroprogestative diminue la fréquence de ces exacerbations avec un effet on/off.

L’implication des œstrogènes semble donc primordiale au cours de la mucoviscidose. Le rôle bénéfique de la contraception œstroprogestative reste à déterminer de façon prospective.

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Nathalie Coolen-Allouservice de pneumologie, hôpital Cochin, Paris

Session 343 : Sex-related differences in pulmonary disease. The cystic fibrosis sex gap : past observations, present understanding and future directions.

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Thrombolytiques : traitement de choix de l’embolie pulmonaire aiguë submassive

9 octobre 2014

L’embolie pulmonaire (EP) submassive est définie comme une EP intermédiaire c’est-à-dire associée à une dysfonction ventriculaire droite. À l’heure actuelle, l’utilisation d’un traitement par thrombolytique versus traitement conventionnel par héparinothérapie pour les patients atteints d’une EP submassive est controversée. Le traitement par thrombolytique est un traitement efficace, mais non dépourvu d’effets secondaires et de contre-indications (risque hémorragique important).

Une étude rétrospective turque ¹ comparait l’efficacité de l’héparinothérapie et du traitement par thrombolytique en cas d’EP submassive et évaluait les complications induites par ces traitements. Trente-neuf patients ont été inclus. Il n’y avait pas de différence sur l’âge, le sexe, ni les facteurs de risque entre le groupe traitement par thrombolytique (n = 20) et le groupe héparinothérapie (n = 19). La pression artérielle pulmonaire (PAP) évaluée à 72 heures de traitement était significativement plus basse dans le groupe thrombolytique (p < 0,001). Aucun saignement majeur ni décès n’a été relevé dans le groupe traitement par thrombolytique. Ainsi, le traitement par thrombolytique pourrait être envisagé dans le cas d’EP submassive.

Ces résultats sont à interpréter prudemment car la définition d’une EP submassive utilisée est fondée sur l’hypoxémie ou sur le diagnostic de thrombose étendue. De plus, l’effectif de l’étude est faible comme dans toutes les études réalisées jusqu’à présent. En fin d’année 2012, nous pourrons nous appuyer sur les premiers résultats d’une étude prospective, multicentrique, randomisée, en double aveugle (étude PEITHO), de plus de 1 000 patients évaluant l’utilisation d’un traitement par thrombolytique versus héparinothérapie dans les EP submassive dont le critère primaire est la mortalité et l’apparition d’un état de choc à 7 jours. Les décès survenant à 30 jours et les complications hémorragiques constituent les critères secondaires. Cette étude devrait permettre d’établir des recommandations claires et précises quant à l’utilisation de la thrombolyse dans le cas particulier de l’EP submassive.

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Cécile Tromeur, service de pneumologie, hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest

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Tuberculose MDR-XDR : des traitements toujours plus longs…

9 octobre 2014

Les précédentes recommandations OMS sur le nombre et la durée du traitement des tuberculoses MDR et XDR étaient fondées sur des opinions d’expert. Afin d’avoir des données d’evidence based medicine, une méta-analyse a été réalisée par Migliori, et al, prenant en compte les données de 26 études concernant 6 724 patients avec une tuberculose MDR (dont 405 tuberculoses XDR). Le taux de succès du traitement diminuait avec l’acquisition de résistance (de 64 % pour les tuberculoses MDR sensibles aux fluoroquinolones et aux antibiotiques injectables à 40 % pour les tuberculoses XDR). Le taux de succès était significativement augmenté lorsque le nombre d’antibiotiques de la phase d’attaque et de la période d’entretien (the continuation phase) était, respectivement, d’au moins 4 (OR = 1,9), puis d’au moins 3 (OR = 5,9) pour les tuberculoses MDR sensibles aux fluoroquinolones et aux antibiotiques injectables et de 6 (OR = 4,9), puis 4 (OR = 6,1) pour les tuberculoses XDR. En termes de durée, le nombre de mois de traitement de la phase d’attaque devrait, pour améliorer significativement le taux de succès, être compris entre 6,6 et 9 mois pour toutes les tuberculoses MDR (y compris les XDR) et entre 20 et 25 mois au total dans tous les cas ! Ces données sont une base de réflexion sur le nombre d’antibiotiques et la durée de traitement recommandée. Elles démontrent une fois de plus que l’acquisition de résistance est clairement associée au pronostic de ces patients.

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Claire Andréjak service de pneumologie et réanimation respiratoire, CHU Amiens, Amiens

Session Communication orale 439 : « Pros and cons of MDR and XDR-TB treatment ». Communication N° 4286 par Migliori, et al. « Outcomes for multidrug-resistant tuberculosis with and without resistance to fluoroquinolones and second-line injectable drugs : A meta-analysis of individual patient data. »

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Traitement de la pneumopathie interstitielle avec HTP : de la lumière au bout du tunnel ?

9 octobre 2014

La prévalence de l’HTP est variable chez les patients atteints de pneumopathie interstitielle (PNI). Elle atteint 20-46 % dans les fibroses pulmonaires idiopathiques (FPI) et 47 % dans les fibroses pulmonaires associées à l’emphysème (FPE). Le pronostic des patients atteints de PNI avec HTP demeure malgré tout très sombre avec une survie moyenne inférieure à 30 % à 5 ans. Les données préliminaires d’une étude prospective multicentrique française (étude HYPID), présentée ce jour au congrès de l’ERS apportent quelques lueurs d’espoir dans la prise en charge thérapeutique de cette pathologie complexe. Dans cette étude, 100 patients ont été inclus et répartis comme suit : 25 FPI, 21 FPE, 26 sclérodermies systémiques (ScS), 8 sarcoïdoses et 20 autres. La plupart des patients avaient une classe fonctionnelle NYHA stade III-IV (76 %), une distance de marche de 289 ± 140 m et une PAP de 38 ± 9,8 mmHg. Parmi ces derniers, seuls ceux dont la PAPm était supérieure à 35 mmHg bénéficiaient d’un traitement spécifique de l’HTP par inhibiteurs de la PDE-5, antagonistes des récepteurs d’ET-1 ou prostanoïdes. Les résultats ont montré qu’il y avait une nette amélioration des paramètres hémodynamiques à 3 et 6 mois, confirmée par le cathétérisme cardiaque droit. Cependant, aucune amélioration sur la distance de marche de six minutes et la classe fonctionnelle NYHA n’a été constatée. Cette discordance pourrait être liée au fait que, chez ces patients, les paramètres fonctionnels et hémodynamiques n’étaient pas corrélés avant traitement de l’HTP. Il apparaît donc nécessaire de réaliser une étude de large envergure afin d’évaluer l’intérêt du traitement spécifique de l’HTP dans la survie à long terme des patients atteints de PNI avec HTP.

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Sy Duong-Quy, service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Cochin, 75014 Paris

Références :
1. Cottin V, Reynaud-Gaubert M, Traclet J, et al. Hemodynamics and response to therapy of pulmonary hypertension in patients with interstitial lung disease : Premilinary results of the « HYPID » prospective study. Communication orale. Session 365 – Pulmonary circulation : clinical treatment. ERS 2012, Viennes. 2. O’Callaghan DS, Humbert M. A critical analysis of survival in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev 2012 ; 21 : 125, 218-222.

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BPCO, des spirales pour respirer ?

9 octobre 2014

La réduction de volume dans le traitement de l’emphysème connaît un nouveau tournant prometteur. Après la chirurgie et les valves endobronchiques unidirectionnelles, le concept se concentre maintenant sur la mise en place de dispositifs spiralés (coils) se déployant par voie endoscopique. Le rationnel sous jacent vise à comprimer le parenchyme emphysémateux et à restaurer l’élasticité pulmonaire. Après la réalisation de premières études encourageantes, les résultats d’une étude de faisabilité et de sécurité à plus grande échelle ont été présentés.

Il s’agit d’une étude multicentrique portant sur 71 patients emphysémateux chez lesquels la technique a été réalisée au niveau des lobes supérieurs et inférieurs. À l’état basal, le VEMS moyen était de 29 % le volume résiduel (VR) de 247 % et le rapport VR/CPT de 66 %. Au terme d’un suivi moyen de 255 jours, les auteurs rapportent une amélioration fonctionnelle significative (+14 % de VEMS, -0,5 l de VR, +43 m au test de marche) et également clinique avec une baisse de 11 points du questionnaire de Saint Georges.

Il s’agit là de résultats très prometteurs, d’autant que les effets secondaires théoriquement attendus (pneumothorax, pneumonie) sont en réalité relativement peu constatés en pratique. Cette étude de faisabilité ouvre maintenant le champ à la mise en place d’un essai randomisé, multicentrique, français, indépendant, financé dans le cadre d’un STIC (soutien aux thérapeutiques innovantes coûteuses) dont les premières inclusions sont prévues en janvier 2013.

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Martin Dres, service de réanimation médicale, hôpital de Bicêtre

Session : Endoscopic lung volume reduction : the growing evidence Deslee G, et al. Lung volume reduction coil treatment for patients with emphysema : 6-month multicenter feasibility results. Communication orale, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.

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