SPLF Webmaster, Auteur à Société de Pneumologie de Langue Française

L’Omalizumab : où en sommes-nous ?

9 octobre 2014

L’Omalizumab est actuellement indiqué dans les asthmes sévères atopiques non contrôlés malgré un traitement médical adapté. De nombreuses études ont déjà prouvé l’effet de l’omalizumab sur la fonction respiratoire, sur le nombre d’exacerbations ou sur la qualité de vie. Les différentes études présentées durant le congrès avaient pour principal objectif de démontrer un effet à long terme ou sur une expérience dans « le monde réel ». L’étude sur le registre eXpeRience comprenant 916 patients présentée par G.J. Braunstahl cherche à montrer la diminution du nombre d’exacerbation sur une durée de deux ans de traitement. ¹ Une seconde étude présentée par M. Masoli sur 82 patients suivis dans cinq centres en Grande Bretagne a démontré une diminution de la prise de corticostéroïdes oraux, une amélioration de la qualité de vie et du contrôle de l’asthme (AQLQ, et ACT) après seize semaines de traitement. ²
Enfin, c’est une étude randomisée contre placebo sur l’omalizumab chez des patients asthmatiques sévères non contrôlés. L’objectif était de démontrer la baisse de l’expression du FcεRI sur les basophiles et les cellules dendritiques. Les résultats montrent une baisse significative de l’expression de ce récepteur aux IgE après seize semaines. On retrouve également une amélioration sur le VEMS et le taux d’exacerbations. ³
On retrouve une confirmation de l’effet bénéfique de l’omalizumab chez les patients ayant un asthme sévère atopique non contrôlé, et une possible piste de recherche sur les asthmes non atopiques.

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Nicolas Péron Cardiologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt

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BPCO : VNI à domicile Does higher mean better ?

9 octobre 2014

La session consacrée aux avancées dans l’insuffisance respiratoire chronique des patients BPCO a de nouveau vu surgir la question de la ventilation à domicile (VAD). La BPCO est en effet un motif croissant d’indication à la VAD. La condition sine qua non justifiant sa mise en place étant la présence d’une hypercapnie chronique, même si les différentes études ne rapportent pas toujours d’association avec la survie. Il est maintenant admis que la VAD des patients BPCO hypercapniques améliore la qualité de vie, les échelles de dyspnée et la tolérance à l’effort. Les interrogations portent maintenant sur l’intérêt d’intensifier la VAD dans l’espoir d’observer une amélioration de la survie. En pratique, les niveaux d’assistance inspiratoires atteignent entre 20 et 40 cmH20. Les premières études physiologiques sont prometteuses en montrant des bénéfices significatifs en termes d’échanges gazeux, notamment, diurnes, mais également fonctionnels. ¹ ² Les limites soulevées portent sur la qualité du sommeil potentiellement impacté par des fuites plus importantes même si les premières données ne les confirment pas. Le retentissement constaté de la baisse du débit cardiaque plaide également pour porter une vigilance accrue chez les patients insuffisants cardiaques. On attend maintenant les premiers résultats des essais comparatifs sur la question de la survie.

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Martin Dres, service de réanimation médicale, hôpital de Bicêtre

Windisch W. High-intensity noninvasive positive pressure ventilation in COPD : it works ! Symposium, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.

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Le degré d’obstruction bronchique chez les patients BPCO peut-il influencer l’épaisseur de la paroi des carotides ?

9 octobre 2014

Nous savons que le risque de mortalité par maladie cardiovasculaire est multiplié par deux ou trois chez le patient atteint de BPCO (Curkendall SM, Annals of Epidemiology 2006), et que la morbidité cardiovasculaire de ces patients est essentiellement liée aux risques cardiovaculaires. On sait que la mesure de l’épaisseur entre intima et média (c-IMT) des parois vasculaires des carotides est un marqueur objectif du risque vasculaire (Figure 1), et que le c-IMT augmente nettement chez le fumeur qui présente une obstruction bronchique, comparée au fumeur sans obstruction bronchique (Figure 2).
L’objectif de cette étude est d’évaluer si l’athérosclérose était ou pas un facteur indépendant du degré de sévérité de l’obstruction bronchique, et quels en sont les déterminants, 213 patients âgés de 40 à 80 ans ont participé à cette étude. Ils ont tous bénéficié d’une :
— évaluation historique de leur tabagisme ;
— évaluation de l’EFR et des gaz du sang ;
— évaluation du statut nutritionnel ;
— mesure des lipides, de la glycémie et de la fonction rénale ;
— mesure par échographie des carotides du c-IMT, celle-ci était augmentée quand supérieur à 9 mm (ESH/ESC guidelines, Mansia, et al. Blood press 2007).

Dans l’ensemble des paramètres étudiés après étude statistique (multivariable, rétrospectif, régression linéaire), les déterminants du c-IMT sont : l’âge, le IMC, pression systolique sanguine, le taux de triglycérides sanguin, et la mesure du VEMS en pourcentage par rapport à la théorique (p < 0,014) (Figure 3).

Dans la discussion qui a suivi la présentation de cette étude, il a été proposé que l’état inflammatoire bronchique en soit à l’origine.

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Fig 1

Fig2

Fig3

Alain Bernady, polyclinique Côte Basque Sud, Saint-Jean-de-Luz Réseau de réhabilitation respiratoire du Pays Basque et des Landes (R3VPBL)

Session 206 : Oral Presentation : The best abstracts in pulmonary rehabilitation. ERS, Viennes 2012.
L. Vanfleteren, F. Franssen, M. Spruit, M. Groenen, E. Wouters. Atherosclerosis in subjects with COPD is independenly determined by the degree of airflow limitation

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Un nez électronique pour le diagnostic du cancer bronchique !

9 octobre 2014

L’air expiré contient des centaines de composés organiques volatiles (COV) étudiés en tant que biomaqueurs diagnostiques dans le cancer bronchique. Cyranose 320™ est un « nez électronique » capable d’analyser la composition en COV de l’air expiré et de distinguer plusieurs profils d’individus différents. Il semble notamment exister une différence entre les sujets atteints de cancer bronchique et les autres, y compris fumeurs ou anciens fumeurs. Bulkovskis, et al. ont étudiés 25 patients atteints de cancer bronchique et 45 cas contrôles. L’air expiré des sujets a été filtré pendant cinq minutes, puis analysé par le Cyranose 320™. Quatre-vingt-huit pour cent des cas de cancer bronchique ont été correctement diagnostiqués par la technique, avec une spécificité de 91 %, une VPP de 84 % et une VPN de 93 %. Dent, et al. ont déjà démontré précédemment que l’établissement d’un profil de COV avec la même technique permettait de distinguer les sujets fumeurs en bonne santé des patients atteints de cancer bronchique. Ils se sont intéressé ici certains sous-groupes de cancers bronchiques (les tumeurs périphériques et les stades précoces). Cinquante-trois sujets atteints de cancer bronchique (dont 27 au stade I ou II et 21 tumeurs périphériques) et 177 sujets fumeurs en bonne santé ont été inclus dans cette étude. L’air expiré a à également été filtrée pendant cinq minutes, puis analysé par le Cyranose 320™. Les profils de COV des sujets avec ou sans cancer bronchique ont été différenciés dans 79 % des cas. Les auteurs ont également retrouvé une différence significative entre les patients atteints de cancers bronchiques de stade précoce et les sujets contrôle (p < 0,0001) et entre les sujets atteints de tumeurs périphériques et les sujets contrôle (p = 0,03).

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Pascale Tomasini, service d’oncologie multidisciplinaire & innovations thérapeutiques, hôpital Nord, Marseille

Session 202 : Communication orale : Early detection of lung cancer. Abstract 1641 et 1642.

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Innovation thérapeutique majeure dans la mucoviscidose

9 octobre 2014

Ivacaftor est une nouvelle molécule qui potentialise l’effet de CFTR en le maintenant ouvert plus longtemps dans sa forme active chez les patients atteints de mucoviscidose et porteurs d’au moins un allèle G551D (mutation de CFTR qui affecte la fonction du canal CFTR à la surface de la cellule). Il augmente ainsi le liquide de surface des voies aériennes et la fréquence des battements ciliaires.

Des études randomisées en double aveugle ivacaftor contre placebo ont été réalisées chez l’adulte et l’enfant âgés de plus de 6 ans, atteints de mucoviscidose et présentant au moins une mutation G551D. Elles révèlent chez les patients traités une augmentation significative du VEMS dès deux semaines de traitement (> +10 % de la valeur prédite), une prise significative de poids (+2,7 kg chez l’adulte et l’adolescent), et une réduction significative de la survenue d’exacerbations et de la concentration d’ion chlorure au test de la sueur, par rapport au placebo. Ces effets persistent à la 48^e semaine, mais aussi à la 96^e semaine de traitement. La qualité de vie est améliorée seulement chez l’adulte et l’enfant de manière significative.

L’ivacaftor n’a pas d’effets secondaires notables en comparaison avec le placebo. Il s’administre par voie orale (150 mg toutes les 12 heures). Il s’agit donc d’une nouvelle thérapeutique très prometteuse pour les patients atteints de mucoviscidose, s’ils sont porteurs de la mutation G551D, ce qui représentent 4 à 5 % des patients.

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Julie Macey service de pneumologie, hôpital Cochin, Paris

Session 228 : Cystic fibrosis (adults and children) : new therapies and detection of early lung disease.

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Hypertension pulmonaire postembolique : une simple histoire de thrombus non résolu ?

9 octobre 2014

L’endartériectomie pulmonaire consiste à extraire de chaque artère pulmonaire et de ses branches le matériel fibreux organisé à partir de caillots d’une ou plusieurs embolies pulmonaires (EP) non résolutives malgré l’instauration d’un traitement anticoagulant. Il s’agit du seul traitement curateur pour les patients atteints d’HTPPE. Cependant, quelques patients vont présenter une hypertension pulmonaire (HTP) persistante malgré l’intervention chirurgicale.
Une étude française ¹ avait pour objectif d’évaluer histologiquement les vaisseaux pulmonaires et les caractéristiques cliniques des patients présentant une HTP persistante. Elle comparait huit patients présentant une HTP persistante à dix patients opérés avec succès.
Les patients atteints d’une HTP persistante présentaient des lésions thrombotiques, une fibrose intimale et une hypertrophie de la média au niveau des petites artères périphériques pulmonaires. Sept d’entre eux avaient une atteinte veinulaire. Du point de vue clinique, il n’y avait aucune différence significative entre les deux groupes, mais une tendance dans le groupe des patients présentant une HTP persistante vers une évaluation hémodynamique plus sévère, un test de marche moins performant et une DLCO plus altérée.
Ainsi, les patients atteints d’une HTP persistante malgré l’endartériectomie pulmonaire, ne présentent pas seulement du matériel thrombotique au niveau histologique, mais un remodelage vasculaire comparable à celui retrouvé dans l’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique. Cette étude conforte les quelques données de la littérature sur les modèles animaux. ² ³ La connaissance d’une telle vasculopathie avant la réalisation d’une endartériectomie pulmonaire permettrait de définir une meilleure éligibilité des patients à l’intervention chirurgicale. Il nous reste donc à découvrir un outil reproductible et non invasif qui permettra de mettre en évidence cette atteinte de la microcirculation pulmonaire chez les patients atteints d’HTPPE.

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Cécile Tromeur service de pneumologie, hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest

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Intérêt potentiel du biomarqueur ADMA dans l’évaluation de l’efficacité thérapeutique des patients atteints d’HTP

9 octobre 2014

Différents biomarqueurs courants tels que la CRP ultrasensible, le NT-proBNP, et la troponine T cardiaque sont utilisés en parallèle avec les explorations fonctionnelles et hémodynamiques dans la prise en charge des patients atteints d’HTP. En particulier, le NT-proBNP est connu comme étant un facteur pronostique dans l’HTP. Cependant, à ce jour, il n’existe aucun biomarqueur fiable permettant de juger de l’efficacité d’un traitement spécifique à court ou moyen terme. Récemment, le rôle de l’ADMA (asymetric dimethylarginine), un inhibiteur endogène potentiel de la NOS (nitric oxide synthase), impliqué dans le dysfonctionnement endothélial et le remodelage vasculaire pulmonaire, a été mis en évidence dans la survie des patients atteints d’HTP.
Dans une étude récente présentée ce jour par Skoro-Sajer et ses collaborateurs lors du congrès de l’ERS 2012, les auteurs ont montré, pour la première fois, que la quantification du taux d’ADMA, avant le traitement spécifique de l’HTP et six mois après traitement, était utile dans l’évaluation de l’efficacité thérapeutique à moyen terme. Dans cette étude, l’ADMA a été mesurée avant le traitement et six mois après traitement chez 51 patients atteints d’HTP. Les résultats ont montré que le taux d’ADMA était significativement diminué chez les patients ayant bien répondu au traitement selon les critères suivants : diminution de la résistance vasculaire pulmonaire (PVR), amélioration de la distance de marche de six minutes et de la classe fonctionnelle NYHA. Il y avait également une corrélation significative entre la baisse de l’ADMA et celle de la PVR et PAP moyenne. De même, la variation du taux d’ADMA avant et 6 mois après l’instauration du traitement était corrélée à l’index cardiaque et la saturation du sang veineux mêlé.
Le dosage de l’ADMA montre un intérêt dans le suivi thérapeutique des patients atteints d’HTP. Cet examen, facile et peu coûteux, permet d’avoir un paramètre objectif dans l’évaluation de l’efficacité thérapeutique. Cependant, des limites à cette technique sont à prendre en compte notamment les biais de mesure liés aux facteurs biologiques et comorbidités intervenant dans le dosage de l’ADMA.

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Sy Duong-Quy, service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Cochin, 75014 Paris

Références :
1. Skoro-Sajer N, Hlavin G, Aschauer S, Wolzt M, Lang I. Asymmetric dimethylarginine, a biomarker for the effects of drug therapy in pulmonary hypertension. Communication orale. Session 309 : Pulmonary circulation : end-points and biomarkers. ERS 2012, Vienna.
2. Cracowski JL, Yaici A, Sitbon O, Reynaud-Gaubert M, Renversez JC, Pison C, Faure P, Cracowski C, Chouri N, Chaouat A, Chabot F, Schwedhelm E, Maas R, Degano B, Mornex JF, Humbert M. Biomarkers as prognostic factors in pulmonary arterial hypertension. Rationale and study design. Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 1137-43.

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Les nouvelles recommandations GOLD 2011 : plus de questions que de réponses ?

9 octobre 2014

Les nouvelles recommandations GOLD 2011 sont arrivées… et changent radicalement les critères habituels de classification des patients. On passe ainsi d’une classification pour la sévérité de la BPCO fondée sur le VEMS, à une classification faisant appel à plusieurs critères. Parmi ces critères, on distingue donc :
— les critères cliniques par l’échelle de dyspnée MRC (>2) ;
— l’évaluation de la qualité de vie par le CAT (Copd Assessment Test) (>10) ;
— le nombre d’exacerbations ;
— et le VEMS.
La combinaison de ces trois facteurs aboutit à la création de quatre groupes (A, B, C, D). Dans le cadre de la COPDGene study (n = 21 centres aux États-Unis), 4 484 patients âgés de 45 à 80 ans, fumeurs de plus de 10 AT ont été suivis. L’ancienne classification GOLD a été comparée à la nouvelle classification de 2011.
Les résultats montrent que les patients dans les groupes C et D, y sont inclus soit par le critère du VEMS, soit par le critère exacerbation, soit par les deux critères (VEMS et exacerbations). Ces deux groupes sont en fait subdivisés en trois sous-groupes (C1, C2, C3 et D1, D2, D3), avec une hétérogénéité des patients dans ces différents sous-groupes. Ainsi, la concordance entre les deux classifications apparaît globalement bonne (kappa : 0,70). Si le mérite de la nouvelle classification est d’intégrer l’aspect pluridimensionnel de la BPCO avec l’évaluation de la qualité de vie et l’évaluation des exacerbations, des discussions méthodologiques sont encore en cours sur le choix du seuil des outils que ce soit pour l’évaluation de la dyspnée (>1 ou > 2) ou du seuil concernant le CAT. Une affaire à suivre…

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Chantal Raherison, service des maladies respiratoires, Pôle cardio-thoracique, CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale de M. Han, M. Dransfield, D. Curran-Everett, A. Anzueto, F. Martinez, E. Silverman, J. Crapo, G. Washko, B. Make. Characteristics of GOLD 2011 grading system in the COPDGene cohort. (CO 1646) Session 203 : GOLD guidelines 2011 : new assessment of COPD

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BPCO : quel taux de réhospitalisation après une exacerbation ?

9 octobre 2014

Le taux de réhospitalisation dans les suites d’une exacerbation de BPCO est variable selon les études, mais toutes s’accordent à reconnaître que des efforts sont nécessaires pour le diminuer. À cet égard, l’expérience de l’équipe de Brian Carlin de Pittsburgh (États-Unis) est intéressante. Les auteurs rapportent les effets sur le taux de réadmission à J30 de la mise en place d’un programme de suivi après hospitalisation pour exacerbation de BPCO. La population est particulière puisqu’il s’agit de patients sous oxygénothérapie au long cours et donc supposés sévères. Ce programme incluant la venue d’un kinésithérapeute à domicile au cours de trois visites (J2, J7 et J30) propose également des séances d’éducation thérapeutique centrées sur le réentraînement à l’effort, l’alimentation, la modification comportementale et la titration de l’oxygénothérapie à l’effort. Parmi les 385 patients auxquels ce programme a été proposé pendant deux années consécutives, 69 % (209) l’ont suivi avec un taux de réadmission dans les 30 jours de 2,8 %. Ce résultat est intéressant lorsqu’il est comparé au taux de réadmission précédent la mise en place du programme : 25 %. Compte tenu de la méthodologie (absence de bras contrôle), l’extrapolation de ces résultats est limitée. Mais la réflexion autour du cost effectif chère aux services d’assurance maladie américains est clairement au cœur de la question et devrait promouvoir le lancement de nouvelles études permettant d’y répondre.

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Martin Dres, service de réanimation médicale, hôpital de Bicêtre

Windisch W. High-intensity noninvasive positive pressure ventilation in COPD : it works ! Symposium, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.

Session 87 : Thematic Poster : The latest insights in integrated care
B. Carlin, K. Wiles, D. Easley. Rehospitalization rates for patients with COPD who requires supplemental oxygen therapy following a hospitalization for an exacerbation. Poster thématique, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.

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Les facteurs de risque de récidive d’événements thromboemboliques

9 octobre 2014

L’incidence de récidive d’événement thromboembolique n’est pas négligeable. L’identification précoce des facteurs de risques de récidive est primordiale pour une prise en charge optimale de la maladie veineuse thromboembolique.

Une étude chinoise ¹ avait pour but d’identifier l’incidence de la récidive dans les suites d’un premier épisode aigu d’embolie pulmonaire (EP) et d’identifier les paramètres cliniques associés à un plus grand risque de récidive. La cohorte comportait 612 patients présentant un premier épisode d’EP aiguë. Le taux de mortalité était de 16,9 %. Le taux de récidive était de 3,9 % (IC 95 % [2,3-5,5]) à 1 an, 6,9 % (IC 95 % [4,9-8,9]) à 2 ans et 13,5 % (IC 95 % [10,2-16,8]) à 5 ans. Les patients présentant un premier épisode d’EP idiopathique, une thrombose veineuse profonde associée ou des varices aux membres inférieurs avaient un plus haut risque de récidive (Figure). En revanche, les patients sous anticoagulants au long cours récidivaient moins.

Une autre étude prospective ² avait pour but d’évaluer le risque de récidive d’événements thromboembolique chez les 318 patients présentant des défects perfusionnels persistants à la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion dans les suites d’un premier épisode d’EP. La persistance de défects perfusionnels était retrouvée chez 19,8 % des patients et 22 % des patients présentaient un épisode de récidive pendant la durée du suivi. En analyse multivariée, la persistance de défects perfusionnels (HR 2,22 ; IC 95 % [1,3-3,75] ; p = 0,0048) et la présence d’EP idiopathique initiale (HR 3,48 ; IC 95 % [1,96-6,19] ; p < 0,0001) étaient identifiées comme facteurs de risque indépendants de récidive, tandis que l’anticoagulation prolongée était définie comme facteur protecteur de récidive.

En conclusion, la récidive d’événements thromboemboliques est fréquente. L’identification des facteurs de risques de récidive est indispensable pour prévenir et mieux prendre en charge la maladie veineuse thromboembolique. Au regard de ces résultats, ne pourrions-nous pas envisager d’inclure dans le suivi de ces patients, la répétition d’examens d’imagerie pour identifier les patients à haut risque de récidive et chez les patients présentant une EP idiopathique initiale, de prolonger l’anticoagulation au-delà des recommandations ³ pour prévenir la récidive ?

Figure : Incidence de la récidive après une EP idiopathique ou provoquée

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Cécile Tromeur, service de pneumologie, hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest

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