Longtemps, les patients souffrant d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ont été encouragés à limiter leurs efforts physiques craignant une complication cardiovasculaire grave. Depuis les recommandations ATS/ERS publiées en 2023 1, cette vision évolue progressivement et une nouvelle métaanalyse présentée aujourd’hui confirme l’efficacité et la sécurité de la réhabilitation respiratoire dans cette population particulièrement fragile.
Cette étude a regroupé treize études interventionnelles incluant environ 700 patients atteints d’hypertension pulmonaire de groupe 1 ou 4, majoritaire en classe NYHA II et III 2. Les auteurs ont analysé l’impact de programmes structurés d’exercice physique sur les capacités fonctionnelles, la qualité de vie et la sécurité des patients.
Les résultats sont clairement en faveur de la RR. La distance parcourue au test de marche de six minutes augmentait significativement de 53 m en moyenne (IC 95% : 38-67, p<0,001) comme la VO2pic (+ 1.65 mL/kg/min, IC 95% : 0,67-2,62, p < 0.001). L’impact sur l’hémodynamique était minime (amélioration de la PAPs de 0,2 mmHg, IC 95% : 0,1-0,33, p < 0.001) tandis que la fréquence cardiaque de repos restait inchangée. Une tendance positive était aussi observée sur la qualité de vie.
Mais le résultat probablement le plus important concerne la sécurité. Dans l’ensemble des études analysées, les programmes de réhabilitation étaient bien tolérés. Même si des épisodes de douleurs thoraciques, d’arythmies, de vertiges ou d’hypotension sont rapportés, aucun événement indésirable grave directement lié à l’effort n’a été rapporté.
Ces données confirment la place de la RR dans l’HTAP. Les précautions restent d’usage : la RR intervient en complément des traitements pharmacologiques, à l’état stable, dans des centres spécialisés, en collaboration étroite avec le médecin spécialiste en charge de l’HTAP. La question du programme optimal (intensité, supervision, entraînement en endurance ou en résistance) et du maintien des bénéfices à moyen et long terme restent toutefois ouvertes.
Marjolaine Georges, service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Centre de Référence Constitutif des Maladies Pulmonaires Rares de l’Adulte, CHU Dijon Bourgogne, 21079 Dijon cedex
D’après la Session B8 : Pulmonary rehabilitation in non-COPD patients: updates on the evidence, clinical indications and physiology.
Daley et al ont présenté les résultats très attendus de l’étude ENCORE évaluant la place de l’amikacine liposomale nébulisée (ALIS) dans le traitement des infections à M. avium complexe (MAC) en première ligne de traitement.
Le traitement classique des infections à MAC repose sur une triple antibiothérapie associant macrolides, rifampicine et éthambutol. Actuellement, l’indication de l’ALIS est limitée aux infections à MAC réfractaires, c’est-à-dire sans négativation des prélèvements après 6 mois d’un traitement standard bien conduit. L’étude ENCORE est une étude randomisée comparant l’association azithromycine-éthambutol avec soit de l’ALIS soit un placebo, et qui a pour critère de jugement principal l’amélioration du score de symptômes respiratoires RSS. Ce score a été récemment validé et consiste en l’utilisation de 8 items du QOL-B RD (la principale différence est l’absence de prise en compte de la couleur des expectorations). Il oscille entre 0 et 100. Plus le score est élevé moins le patient est symptomatique. Le traitement proposé était un traitement de 12 mois fixe, avec une évaluation du critère de jugement principal à 1 mois de l’arrêt. Le suivi était de 3 mois post arrêt de traitement. Etaient inclus les patients ayant une infection à MAC non cavitaire et naïfs de tout traitement anti-MAC.
L’étude a inclus 425 patients (79% de femmes) ayant dans la majorité des cas des dilatations des bronches. L’amélioration des symptômes, mesurée par le score RSS, était significativement plus importante dans le groupe ALIS (17,77 vs. 14, 66 points, p=0,03). Le taux de négativation des prélèvements à 6 mois était significativement plus important dans le groupe ALIS (87,8% vs. 57%). Ainsi, une trithérapie avec remplacement de la rifampicine par ALIS apparait plus efficace qu’une bithérapie qui n’est, par contre, pas le traitement standard proposé par les recommandations internationales. Les auteurs concluent également sur un bénéfice durable d’un traitement fixe de 12 mois comportant de l’ALIS. Néanmoins, un suivi de 3 mois post fin de traitement apparait comme insuffisant pour supporter une telle conclusion.
L’étude ENCORE permet donc de montrer une amélioration des symptômes respiratoires des patients traités par une triple thérapie comportant ALIS en remplacement de la rifampicine, avec un taux de négativation des prélèvements supérieur à celui d’une bithérapie. Mais pour changer les pratiques, une comparaison au traitement de référence serait nécessaire, avec idéalement un suivi plus prolongé pour vérifier l’absence de rechute à moyen et long terme.
Claire Andréjak, Présidente de la Société de Pneumologie de Langue Française, Responsable de la Fédération Hospitalo Universitaire RESPIRE, Service de Pneumologie, CHU Amiens Picardie EA4294-AGIR Université de Picardie Jules Verne, Amiens
D’après le poster de Daley C. Amikacin liposome inhalation suspension for newly diagnosed Mycobacterium avium complex lung disease : Efficacy and safety from a phase 3b study (ENCORE). Session A71.
Les bouchons muqueux endo-bronchiques sont fréquents dans les maladies des voies respiratoires (asthme, BPCO, bronchectasies) et peuvent être quantifiés au scanner selon un score prédéterminé (en général, le score visuel MPSS : Mucus Plug Segment Score). L’intérêt des études menées dans le cadre de BEACON (British Early COPD Network) est de combiner la quantification visuelle à d’autres paramètres quantitatifs d’atteinte des petites voies aériennes (emphysème et piégeage en expiration) et de montrer l’intérêt de ces approches chez les patients fumeurs non-symptomatiques pour détecter des anomalies morphologiques précoces.
Le paradigme de la BPCO subit une mutation profonde : l’accent passe du traitement de l’obstruction fixée chez le sujet âgé à l’intervention précoce des processus biologiques chez le sujet jeune 1. Le concept de “early COPD” ne désigne pas une maladie “légère”, mais les étapes initiales (souvent avant 50 ans) où les lésions structurelles précèdent le déclin spirométrique. Dans ce contexte, l’étude BEACON apporte des données nouvelles sur l’histoire naturelle de la maladie chez les fumeurs de 30 à 45 ans 2. Les travaux présentés cette année comparent des sujets sains non-fumeurs, des jeunes fumeurs à fonction respiratoire préservée (BEACON) et des patients BPCO établis. La quantification des bouchons muqueux (BM) au scanner est réalisée selon un protocole standardisé et combinée à l’évaluation de l’extension de l’emphysème et des zones de piégeage.
Chez les jeunes fumeurs (BEACON), la prévalence des BM visibles en scanner reste faible (11,3%), proche de celle des non-fumeurs (12,3%). Cependant, ces jeunes fumeurs présentent déjà une augmentation significative de l’emphysème et du piégeage aérique par rapport aux sujets sains. Cela suggère que les altérations du parenchyme et des petites voies aériennes émergent avant l’accumulation de mucus. L’analyse par lobe montre que la présence d’un BM est un indicateur de sévérité locale. Dans les lobes où un bouchon est visible, le piégeage aérique est significativement plus élevé. Le BM en scanner (obstruant une bronche de 2 à 10 mm) serait donc le “sommet de l’iceberg”, reflétant une atteinte beaucoup plus diffuse et sévère des petites voies aériennes périphériques du même lobe.
En conclusion, la caractérisation par scanner (inspiratoire et expiratoire) permet d’identifier des anomalies précoces avant la spirométrie. Les études présentées suggèrent que les modifications morphologiques ne sont pas concomitantes et que les BM pourraient être associés à une atteinte plus diffuse des voies aériennes distales dans la BPCO.
Pierre-Yves Brillet, INSERM 1272, Santé-Médecine-Biologie-Humaine, Université Paris 13 et Service de radiologie, Hôpital Avicenne, Bobigny
D’après A. Braddy-Green. Mucus plugging, air trapping and emphysema in healthy young adult never-smokers, young adult smokers with preserved lung function (BEACON) and COPD patients (poster # 818)” et Lobar mucus plugging identifies regions of air trapping in smokers with preserved lung function (BEACON) and COPD patients (communication orale, session D96).
Le repérage précoce des sujets à risque de BPCO constitue un enjeu majeur de santé respiratoire. En effet, de nombreux fumeurs ou anciens fumeurs, sans critère spirométrique de BPCO, peuvent présenter des symptômes respiratoires chroniques, une qualité de vie altérée et des évènements aigus semblables aux exacerbations de BPCO. Les données de la cohorte britannique BEACON apportent un éclairage sur ces atteintes respiratoires précoces.
La cohorte multicentrique du British EArly COPD Network (BEACON) a inclus 550 fumeurs actifs avec un tabagisme supérieur à 10 paquets-année, un âge compris entre 30 à 45 ans, un IMC < 35 kg/m² et un VEMS supérieur à 80 % de la théorique entre 2018 et 2021 dans 7 centres du Royaume-Uni. Les sujets avec un antécédent d’asthme étaient exclus. Dexter Wiseman (Londres, Royaume-Uni) a présenté les résultats portant sur l’impact des évènements respiratoires aigus (infections respiratoires hautes (IRH) ou basse (IRB)) sur le déclin de la fonction respiratoire. Cette analyse a porté sur 401 participants, d’âge médian de 39 ans, ayant fumé en moyenne 16 paquets-années et présentant un score CAT médian de 10. Dix-sept sujets (4,1%) avaient un trouble ventilatoire obstructif (TVO) défini par un VEMS/CVF < 0,7 et 48 (11,7%) selon la limite inférieure de la normale. Après un suivi médian de 4,9 ans, le déclin annualisé du VEMS était de -34,4 ml/an (IC 95 % : -44,4 à -27,4). Les participants présentant un score CAT ≥ 10 présentaient davantage d’IRH (1,27 vs. 0,87/an, p<0,001), d’IRB (0,34 vs. 0,22/an, p=0,003), d’IRB nécessitant des antibiotiques (0,13 vs. 0,07/an, p=0,028) et davantage de consultations non programmées (0,13 vs. 0,06/an, p=0,012) par rapport à ceux ayant un CAT < 10. Après ajustement sur le statut tabagique, le score CAT, l’âge et le sexe, la survenue d’IRH ou IRB restait associée à une accélération du déclin supplémentaire de VEMS de -8,3 ml/an en cas d’IRH et de -26,5 ml/an en cas d’IRB.
Ensuite, Aaron Braddy-Green (Londres, Royaume-Uni) a présenté les données scanographiques de ces participants comparées à deux autres groupes : des sujets de 30 à 50 ans non-fumeurs (< 100 cigarettes au cours de leur vie) avec spirométrie normale et des participants de la cohorte London COPD Exacerbation (EXCEL) atteints de BPCO (> 40 ans, TVO défini par un rapport VEMS/CVF < 0,7, tabac > 10 paquets-années). Les scanners thoraciques réalisés en inspiration et expiration ont été analysés de manière centralisée. Quatre pneumologues formés ont évalué la présence de bouchons muqueux (BM) dans chaque segment. Les 399 participants de la cohorte BEACON étaient comparables aux 65 témoins sains en termes d’âge, de sexe et de valeurs spirométriques. A l’inverse, les 88 participants atteints de BPCO étaient plus âgés (74 ± 7 ans), présentaient un tabagisme plus important (médiane de 48 paquets-années), plus de symptômes (score CAT médian de 19) et un VEMS plus faible (65 %th). Les BM étaient rares chez les témoins sains (12,3 %) et les participants à l’étude BEACON (11,3 %). En revanche, ils étaient fréquents chez les patients atteints de BPCO (84,1 %) et 63,5 % présentaient un score de BM élevé (>4). Dans l’ensemble des groupes, les BM étaient répartis de manière similaire entre les lobes. Le piégeage était significativement plus important dans les lobes avec BM par rapport à ceux sans BM (11,3% vs. 7,0% ; p<0,001 dans BEACON et 41,2% vs. 36,8% ; p=0,0015 chez les BPCO) sauf chez les témoins sains, où le piégeage d’air lobaire ne différait pas entre les lobes avec et sans BM. Les participants à l’étude BEACON présentaient davantage d’emphysème par rapport aux non-fumeurs (0,05 % vs. 0,03 % ; p=0,036), mais nettement moins que les patients atteints de BPCO (7,2 %). Ainsi, la présence de symptômes respiratoires apparaît comme un marqueur précoce, simple à identifier, chez les fumeurs actifs. Malgré une spirométrie encore préservée, ces sujets présentent un déclin accéléré du VEMS ainsi que des anomalies scanographiques précoces. Les données issues de la cohorte BEACON offrent une opportunité unique d’affiner le phénotypage de ces sujets et de mieux comprendre la physiopathologie des stades précoces de la BPCO, notamment en utilisant l’imagerie.
Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, 33604, Pessac
D’après les posters de Wiseman D : Acute respiratory events in symptomatic smokers are associated with accelerated lung function decline in the British Early COPD Network (Beacon) Cohort (session D30) et de Braddy-Green A : Mucus plugging, air trapping and emphysema in healthy young adult never-smokers, young adult smokers with preserved lung function (BEACON) and COPD patients (session D30) et la communication orale de Braddy-Green A : Lobar mucus plugging identifies regions of air trapping in smokers with preserved function (BEACON) and COPD patients (session D96).
Les conséquences cliniques du tabagisme sont connues et répétées régulièrement aux patients pour les inciter à se sevrer ou, encore mieux, à ne pas commencer. Mais les mécanismes sous-tendant ces conséquences nous sont moins familiers. Lors d’un symposium dédié aux « omiques » (regroupant les différentes approches scientifiques qui analysent globalement un système biologique), Javier Perez-Garcia (Stanford, Etats-Unis) a présenté ses travaux étudiant les conséquences épigénétiques du tabagisme.
Ce travail consistait en l’analyse de la méthylation de l’ADN sur 2 400 échantillons de la cohorte NHANES, pour établir des liens entre le statut tabagique, l’intensité du tabagisme, le délai depuis le sevrage, et des marqueurs de vieillissement appelés « horloges épigénétiques ». Comparativement aux non-fumeurs, les anciens fumeurs et les fumeurs avaient une horloge reflétant une augmentation de la mortalité (jusqu’à 9,1 années de moins chez les fumeurs actifs, IC 95% : 8-10,2), des télomères plus courts (jusqu’à 132 paires de bases en moins) et un vieillissement accéléré (de 54 jours par an). L’intensité du tabagisme avait également un impact significatif : les fumeurs au tabagisme supérieur à 30 paquets-année avaient des marqueurs de mortalité de +11,2 ans, des télomères plus courts de 180 paires de bases, et un vieillissement plus rapide de 66 jours par an. Pour chaque paquet-année fumé en plus sur le mois précédent, le vieillissement était globalement accéléré de 0,1 année. Néanmoins des résultats encourageants et significatifs pour les patients ont aussi été cités : pour chaque année de sevrage, le déclin ralentissait de 0,14 année. Il n’y avait pas non plus d’impact épigénétique du tabagisme passif. Tout cela doit renforcer notre discours pour inciter les patient à arrêter au plus tôt pour avoir le plus de bénéfices.
Yiannis Psonka, unité de Tabacologie, Institut Cœur Poumon, CHU de Lille, Boulevard du Pr Jules Leclercq, 59037 Lille
D’après J.P. Perez-Garcia. Epigenetic age acceleration by smoking: Evidence for dose-response and recovery after cessation. Session C94 (One lung, many omics: how environmental exposures shape lung biology).
Pendant des décennies, le traitement de la narcolepsie de type 1 a reposé sur une stratégie essentiellement symptomatique avec différents stimulants de l’éveil. Pourtant, depuis la découverte du déficit en orexine (ou hypocrétine), l’idée d’un traitement ciblant directement cette voie représentait un espoir thérapeutique majeur.
L’oveporexton (TAK-861) est un agoniste sélectif oral du récepteur 2 de l’orexine en développement. Après les résultats spectaculaires de la phase 2 publiés en 2025 1, ceux de l’étude Radiant Light de phase 3 confirment l’ampleur du signal clinique. Dans cet essai contrôlé randomisé, 70 patients atteints de narcolepsie de type 1 avec un taux d’orexine dans le LCR ≤110 pg/mL bénéficient d’un traitement par oveporexton (2 mg, 2 fois par jour) et sont comparés à 35 sujets contrôles après 12 semaines de traitement. La latence d’endormissement aux tests de maintien d’éveil est significativement augmentée, passant de 4,5 à 20,1 minutes (p<0,001) et devient normale pour une majorité des patients. Il en est de même pour la somnolence avec une diminution du score d’Epworth de 9,5 [7,9-11,1] points (p<0,001), tandis que la fréquence hebdomadaire des accès de cataplexie chute de près de 90 %. La qualité de vie et les scores de sévérité de la narcolepsie sont également améliorés. La tolérance apparaît globalement satisfaisante. Les principaux effets secondaires étaient l’insomnie (57% des patients), une pollakiurie (61% des patients) et les urgences mictionnelles (14% des patients). Aucun événement indésirable grave n’a été observé et notamment pas de toxicité hépatique comme une précédente molécule de cette classe.
Ces résultats représentent l’une des avancées thérapeutiques les plus importantes de ces dernières années en médecine du sommeil. Pour la première fois, un traitement agissant directement sur le mécanisme physiopathologique central de la narcolepsie de type 1 corrige simultanément les deux dimensions centrales de la maladie, la vigilance et les cataplexies et est bien toléré. Une analyse secondaire publiée en 2026 suggère même des bénéfices cognitifs associés au traitement 2
Marjolaine Georges, service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Centre de Référence Constitutif des Maladies Pulmonaires Rares de l’Adulte, CHU Dijon Bourgogne, 21079 Dijon cedex
D’après Bogan RK. Efficacy and safety of oveporexton (TAK-861), an oral orexin receptor 2 agonist for the treatment of narcolepsy type 1: results from the phase 3 radiant light study. Session C21 (From orexin agonists to oxybutynin: a new era of pharmacologic therapies in sleep medicine).
Les nouvelles recommandations de l’ATS sur la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) ont été présentées avec un focus particulier sur la prise en charge de l’IRA hypercapnique avec le haut débit nasal (HDN). J.P. Frat (Poitiers, France) et L. Pisani (Bologne, Italie) se sont confrontés dans un exercice parfois artificiel mais qui permet néanmoins de faire une synthèse de la littérature sur le sujet.
L’utilisation du HDN dans l’IRA hypercapnique est confortée par un certain nombre d’éléments physiologiques (rinçage de l’espace mort, effet PEP, diminution du travail respiratoire, allongement du temps expiratoire…). Par ailleurs, l’optimisation de l’humidification permet d’aider au drainage bronchique de ces patients souvent encombrés. Dans l’exacerbation de BPCO modérée (7,25 < pH < 7,35), les résultats retrouvent au mieux une équivalence entre les 2 techniques (RENOVATE) 1 voire un bénéfice net à la VNI (2). Dans l’étude RENOVATE, on constate un taux d’intubation ou de décès à 7 jours équivalent entre les 2 techniques (26% dans le groupe VNI vs 29%) avec toutefois un taux d’intubation particulièrement important dans le groupe VNI. L’étude de Tan et al 2 retrouve une différence significative en faveur de la VNI (14% vs 26%, p=0,041). Lara Pisani a particulièrement insisté sur le phénotypage précis des patients, la présence d’une obésité incitant notamment particulièrement à l’utilisation de la VNI.
Dans une session parallèle, J. Bräunlich (Leipzig, Allemagne) a présenté les résultats de l’essai ELVIS, qui étaient attendus depuis plusieurs années. Malheureusement, des problèmes de recrutement ont conduit à arrêter l’étude prématurément : sur 720 patients prévus, seulement 76 ont été randomisés, avec 34 patients dans le groupe VNI et 32 dans le groupe HFN. La probabilité de survie était clairement en faveur de la VNI (28% supérieure au HDN, p=0,96), mais on constate surtout un changement de bras nettement plus fréquent dans le groupe HDN vers le bras VNI (46% de changement vs 9% dans l’autre sens).
Il est donc raisonnable de continuer à traiter en première intention l’exacerbation de BPCO avec acidose modérée (7,25 < pH < 7,35) par VNI ; le HDN peut être utilisé comme technique de recours en cas de mauvaise tolérance de la VNI ou en première intention dans les formes les moins acides. L’accent est particulièrement mis sur la surveillance attentive des patients, le niveau de soins approprié ainsi qu’une stratégie prédéfinie en cas de dégradation.
Sandrine Pontier-Marchandise, service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9
D’après Frat J.P. et Pisani L. Session C105 (Personalizing respiratory support in ARF and ARDS: mechanisms, monitoring, and modeling) et Braunlich, J. et al. Nasal high-flow in acute hypercapnic exacerbation of COPD (Session C 85 : ATS guidelines and clinical statements : controversies in respiratory failure and ILA/ILD).
Le pronostic des pathologies interstitielles diffuses (PID) en réanimation est classiquement reconnu comme mauvais, d’autant plus qu’on a recours à la ventilation mécanique invasive. Néanmoins, certaines pathologies comportant une composante potentiellement réversible pourraient tirer un meilleur bénéfice à la réanimation, comme les pathologies interstitielles liées aux connectivites (CTD-ILD).
L’équipe de R. Sood (Baltimore, Etats-Unis) a rapporté une étude rétrospective multicentrique menée sur des patients hospitalisés entre 2017 et 2024 pour insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Celle-ci était définie par plus de 24h sous ventilation mécanique invasive ou support non invasif (haut débit nasal ou ventilation non invasive). Les PID étaient classées en différents sous-groupes : fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), PID associée aux connectivites, pneumopathie d’hypersensibilité, sarcoïdose et autres. Le critère de jugement principal était la survie sans transplantation à J90.
Sur 982 patients (âge médian 70 ans, 50% femmes), 27% avaient une FPI, 8% une PID liée aux connectivites, 6% une pneumopathie d’hypersensibilité, 17% une sarcoïdose et 42% une « autre PID ». Avant l’hospitalisation, les anti-fibrosants étaient retrouvés chez 8% des patients, tous porteurs de FPI, et les immunosuppresseurs chez les patients suivis pour connectivites (35%). Plus de 70% des patients recevaient une corticothérapie durant l’hospitalisation et les immunoglobulines IV étaient majoritairement utilisées dans les PID associées aux connectivites. A J90, 47% des patients sont décédés ou ont été transplantés. Les patients non intubés ont eu une meilleure survie que les patients intubés (56% versus 44%), sans différence en fonction du type de PID. Après ajustement, en comparaison avec la FPI, sous ventilation invasive, on ne constate pas de différence significative selon les types de PID (hazard ratio 0,84 [0,56 – 1,27] pour les PID associées aux connectivites, 1,14 [0,76 – 1,72] pour les pathologies d’exposition, 1,04 [0,75 – 1,45] pour la sarcoïdose, et 1,10 [0,88 – 1,39] pour les autres PID). Ces données confirment la notion de mauvais pronostic global de ces pathologies en réanimation, d’autant plus qu’on recourt à la ventilation invasive. Plus que le sous-type de PID, c’est donc la sévérité de l’IRA en elle-même qui semble conditionner le devenir des patients. On peut néanmoins regretter l’existence de données manquantes importantes, comme la cause de l’IRA (infectieuse ou exacerbation de la pathologie notamment), qui conditionnent grandement la prise en charge et probablement le pronostic.
Sandrine Pontier-Marchandise, service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9
Alors que seuls le nintédanib et la pirfénidone disposent actuellement d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) en France, l’arrivée potentielle du nerandomilast, inhibiteur oral de la phosphodiestérase 4 (PDE4), est particulièrement attendue. Les essais de phase 3 FIBRONEER-IPF (patients avec FPI) et FIBRONEER-ILD (patients avec fibroses pulmonaires progressives (FPP)) ont montré un ralentissement significatif du déclin de la capacité vitale forcée (CVF) à 52 semaines avec les doses de 9 mg et 18 mg deux fois par jour versus placebo, en association ou non aux antifibrosants existants.
Des analyses complémentaires présentées à l’ATS renforcent les résultats du programme FIBRONEER. Dans les essais FIBRONEER-IPF et FIBRONEER-ILD, le nerandomilast ralentissait de manière homogène le déclin de la CVF, quels que soient la sévérité initiale de la maladie (sous-groupes ≤50 %, >50 à ≤70 %, >70 à ≤90 % et >90 % de la valeur prédite) ou le délai depuis le diagnostic de FPP (sous-groupes ≤1 an, >1 à ≤3 ans, >3 à ≤5 ans et >5 ans). Point particulièrement intéressant, l’effet du nerandomilast apparaissait numériquement plus marqué chez les patients diagnostiqués depuis moins d’un an (15,7 % de la cohorte dans FIBRONEER-IPF), soutenant l’intérêt potentiel d’une introduction précoce du traitement, notamment chez les patients avec une CVF encore préservée.
Le ralentissement du déclin de la CVF s’accompagnait également d’une réduction du risque de décès. L’analyse poolée regroupant 2353 patients suivis en moyenne pendant 16,7 mois montre une réduction du risque de décès sous nerandomilast avec un hazard ratio de 0,67 (IC95 % : 0,49-0,90) pour la dose de 9 mg et de 0,57 (IC95 % : 0,41-0,78) pour la dose de 18 mg versus placebo. Le profil de sécurité et de tolérance du nerandomilast, ainsi que les taux d’arrêt de traitement liés aux effets indésirables, restaient comparables entre les différents sous-groupes.
Il est à noter également que, dans la FPI, les résultats sur le déclin de la CVF restaient homogènes selon le stade initial de la maladie évalué par le score GAP 1, sans différence notable sur le ralentissement du déclin de la CVF selon le stade à l’inclusion. Un signal intéressant concernait également les analyses de modélisation de survie à long terme, qui apportent des perspectives encourageantes pour l’avenir. Chez les patients ne recevant pas d’antifibrosant, la survie médiane estimée passait de 3,7 ans sous placebo à 5,8 ans sous nerandomilast 9 mg et à 9,1 ans sous nerandomilast 18 mg. Chez les patients déjà traités par nintédanib, la survie médiane augmentait de 4,6 ans sous placebo à 6,0 ans avec le nerandomilast 18 mg.
Enfin, une méta-analyse regroupant les 3 essais randomisés et 2500 patients confirme ces résultats avec un ralentissement du déclin de la CVF de +72,8 mL versus placebo (IC95 % : 50,1–95,4) et une réduction de 39 % de la mortalité globale (RR 0,60 ; IC95 % : 0,40–0,92). Au total, ces nouvelles données positionnent le nerandomilast comme un acteur majeur, à l’avenir, dans la prise en charge de la FPI et des fibroses pulmonaires progressives.
Thomas Villeneuve, service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9
D’après les posters présentés lors de la session C103 – The next frontier of therapy in pulmonary fibrosis : #503, J. Oldham – Effect of nerandomilast on risk of death in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) and progressive pulmonary fibrosis (PPF) #505, E DaVonne Farrand – Effect of nerandomilast in patients with progressive pulmonary fibrosis (PPF) by time since diagnosis of ILD: subgroup analysis of the FIBRONEER-ILD trial #506, Joyce S. Lee – Effect of nerandomilast in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) by GAP stage: subgroup analysis of the FIBRONEER-IPF trial #508, C Newton – Effect of nerandomilast in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) by time since diagnosis: subgroup analysis of the FIBRONEER-IPF trial #517, S. Mahapatra – Nerandomilast in fibrosing interstitial lung diseases: a meta-analysis consolidating the evidence from randomized controlled trials #523, A. Podolanczuk – Effect of nerandomilast in patients with progressive pulmonary fibrosis (PPF) by GAP stage: subgroup analysis of the FIBRONEER-ILD trial
L’augmentation du diamètre de l’artère pulmonaire mesuré au scanner thoracique est classiquement associée à la présence et à la sévérité d’une hypertension pulmonaire (HTP), notamment au cours des maladies respiratoires chroniques, en particulier les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) et la BPCO. Toutefois, chez les patients présentant une HTP associée à une PID (HTP-PID), les remaniements fibreux pulmonaires pourraient modifier la géométrie vasculaire indépendamment du niveau des pressions et résistances pulmonaires. Cela conduit souvent à une surestimation de la présence réelle d’une HTP dans ces populations et à la réalisation d’explorations parfois invasives (cathétérisme cardiaque droit) et non nécessaires.
Cette étude rétrospective américaine a analysé les données de 267 patients atteints d’HTP-PID ayant bénéficié d’un scanner thoracique, d’une échocardiographie, d’un cathétérisme cardiaque droit et d’EFR avec DLCO entre 2015 et 2025. L’objectif de cette étude était d’évaluer les corrélations entre le diamètre de l’artère pulmonaire mesuré au scanner et plusieurs variables fonctionnelles, échocardiographiques et hémodynamiques. Le diamètre de l’artère pulmonaire n’était que faiblement corrélé à la sévérité hémodynamique : une corrélation statistiquement significative mais faible était observée avec la pression artérielle pulmonaire moyenne (ρ=0,180 ; p=0,003) et les résistances vasculaires pulmonaires (ρ=0,136 ; p=0,030). En revanche, aucune corrélation n’était observée avec la DLCO (ρ=−0,158 ; p=0,063) ou les paramètres de fonction ventriculaire droite tels que le TAPSE.
Ces résultats suggèrent qu’il ne faut pas se baser uniquement sur le diamètre de l’artère pulmonaire au scanner pour suspecter ou évaluer la sévérité d’une HTP chez les patients atteints d’une PID. Dans ce contexte de fibrose pulmonaire, les remaniements architecturaux et vasculaires semblent influencer le calibre de l’artère pulmonaire indépendamment de la sévérité hémodynamique réelle. Seule une évaluation multiparamétrique intégrant les symptômes, l’échocardiographie, les explorations fonctionnelles respiratoires avec DLCO et, si nécessaire, le cathétérisme cardiaque droit permet une appréciation fiable de la sévérité de la maladie. Il en est de même en qui concerne l’évaluation du diamètre de l’artère pulmonaire à visée diagnostique, qui ne peut en aucun cas remplacer le seul outil de dépistage qui reste l’échocardiographie.
Athénaïs Boucly, service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Hôpital Bicêtre, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre
D’après le poster de P. Srivastava. Correlation of computed tomography-derived pulmonary artery diameter with hemodynamic and functional parameters in interstitial lung disease-associated pulmonary hypertension. Session C66.
