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Utilisation de l’association budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol dans la vraie vie

28 janvier 2024

Le Pr Gaëtan Deslée a présenté une analyse intermédiaire de l’étude ENARXI, une observation en vie réelle de l’utilisation de cette association chez les patients atteints de BPCO en France par les pneumologues et les médecins généralistes.

Plusieurs études ont montré le bénéfice de la trithérapie chez certains patients BPCO, notamment les patients exacerbateurs. Depuis mars 2021, la commission de transparence de la HAS a autorisé la mise sur le marché de l’association budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF) avec primo-prescription par les pneumologues et a demandé une étude en vie réelle visant à décrire l’utilisation du BGF en France. La primo-prescription de BGF a ensuite été ouverte à tout médecin sous réserve de la réalisation d’une EFR confirmant la présence d’un trouble ventilatoire obstructif dans l’année précédant l’instauration du traitement et un suivi pneumologique dans l’année suivant la primo-prescription.

L’étude ENARXI

Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective réalisée à partir de la base de données de santé ambulatoire de vie réelle THIN®. Son objectif est de comparer le profil des patients pour lesquels une primo-prescription de BGF a été réalisée par un pneumologue et un médecin généraliste. Entre septembre 2021 et juin 2023, 248 patients ont eu une instauration de traitement par BGF.

Profil des patients ayant initié un traitement par BGF

Les principales comorbidités rapportées étaient l’HTA, le diabète, le trouble dépressif, les troubles du sommeil et la présence d’une pathologie asthmatique ancienne ou associée.  

Parmi les patients avec une prescription de BGF, 44,9% avaient précédemment été traités par bithérapie (sans différence significative entre les pneumologues et les médecins traitants), 10,6 % étaient sous monothérapie et 1,6% étaient naïfs de tout traitement.

Concernant le profil des patients, 25,4% n’ont pas présentés d’exacerbations modérées ou sévères dans l’année précédant l’instauration du BGF. Il n’est cependant pas précisé s’il s’agit de patients déjà sous trithérapie.

Prescription par les généralistes versus pneumologues

Il est intéressant de noter la présence de 87 patients (35%) pour lesquels le BGF a été prescrit par un médecin généraliste, alors que l’autorisation de la commission de transparence de la HAS a autorisé la prescription de BGF par les non pneumologues après la fin de la période d’inclusion (juillet 2023). De manière générale, il n’a pas été montré de pratique différente dans la primo-prescription de BGF ou le profil des patients entre les médecins généralistes et les pneumologues.

En conclusion

Ces résultats montrent que de nombreux patients ont un traitement par BGF en relais d’une monothérapie, voire dans le cas d’une initiation de traitement, et qu’un quart des patients pour lesquels un BGF est initié ne correspondent pas au phénotype de patients exacerbateurs fréquents. Il est par contre intéressant de noter que ces résultats préliminaires indiquent que les modalités d’initiation de BGF sont similaires entre les médecins généralistes et les pneumologues, notamment concernant le traitement inhalé antérieur et les exacerbations dans l’année précédant l’initiation.

Dr Léo Grassion, Service des maladies respiratoires, CHU de Bordeaux

D’après le poster 174 « Premières données en vie réelle sur l’utilisation du budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF) chez les patients atteints de BPCO en France (étude ENARXI) : une analyse intermédiaire » présenté par Gaëtan Deslée-  Session PO03 « BPCO (1) » du samedi 27 janvier 2024.

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Fragilité, nutrition et réadaptation

29 janvier 2024

La réadaptation respiratoire ne se résume pas à un simple réentrainement à l’effort. Dans une optique de prise en charge la plus globale possible des patient·es, des approches personnalisées, alternatives et complémentaires sont nécessaires, telles que l’adaptation des programmes selon l’âge et le volet nutritionnel.

Concept de fragilité et prévalence dans la BPCO

Le vieillissement est un processus multifactoriel, multisystémique et hétérogène qui, associé à une ou plusieurs pathologies chroniques, peut aboutir à une fragilité (frailty dans la littérature anglo-saxonne). Celle-ci est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un syndrome clinique reflétant une diminution des capacités physiologiques de réserve et qui altère les mécanismes d’adaptation au stress, favorisant ainsi l’apparition de complications et augmentant la mortalité. Selon le stade d’évolution de la fragilité, ce processus est potentiellement réversible, au moins en partie.

Il n’existe en réalité pas une, mais des fragilités. Afin de mieux standardiser leur dépistage, et alors que de nombreux tests et échelles sont disponibles, l’OMS a proposé une méthode harmonisée intitulée ICOPE afin d’évaluer la capacité locomotrice, la vitalité, la capacité visuelle, la capacité auditive, la capacité cognitive, et la capacité psychologique. En pratique, cette première évaluation ne demande qu’une dizaine de minutes sur l’application ICOPE Monitor et la coexistence de plusieurs signes de fragilité peut nécessiter un avis gériatrique.

Bien qu’elle soit très variable dans la littérature selon la définition utilisée et l’âge des populations étudiées, on peut retenir que la prévalence de la fragilité au cours de la BPCO est importante chez la personne âgée. La sarcopénie, par exemple, est volontiers associée à une fragilité locomotrice et nutritionnelle. La présence d’une fragilité est corrélée à un pronostic péjoratif avec une mobilité réduite, des exacerbations aiguës plus fréquentes, une dégradation fonctionnelle et une dyspnée plus prononcée, un handicap avec dégradation de la qualité de vie 1.

Réadaptation chez la personne âgée fragile

Les différentes fragilités, fréquemment présentes en cas de maladie respiratoire chronique, compliquent la rééducation. En revanche, alors que la proportion de patient·es BPCO complétant un programme de réadaptation est réduite en cas de fragilité associée, environ deux tiers des patient·es avec BPCO et fragilité initiale ne remplissent plus les critères de fragilité à l’issue d’un programme suivi en totalité. Une amélioration est notamment observée sur l’endurance et la force musculaire, la dyspnée, la qualité de vie, les scores d’anxiété et de dépression, et la morbi-mortalité. Il existe donc un intérêt majeur à proposer une réadaptation chez la personne âgée BPCO fragile, et ce de manière précoce, afin d’anticiper des stades de fragilité trop sévères qui pourraient ne plus permettre la réalisation du programme 2, 3.

Le programme de réadaptation est idéalement identique à celui de patient·es plus jeunes, mais doit souvent être spécifiquement adapté aux fragilités avec une diversification des activités (par exemple, simuler la marche en restant assis sur une chaise, mobiliser les membres supérieurs, privilégier les séances en groupe, associer des activités cognitives, etc.). Chez ces patient·es souvent très sédentaires qui peuvent fréquemment présenter une activité physique habituelle hebdomadaire inférieure à 10 minutes, il s’agit également de modifier les comportements en encourageant une mobilité « sans y réfléchir » comme par exemple conseiller des tâches ménagères ou du jardinage, éloigner des objets du quotidien pour se forcer à se lever… Il est aussi possible de jouer sur un aspect « ludique » en utilisant un minuteur ou des repères visuels associés à des actions prédéterminées.

Intervention nutritionnelle

L’état nutritionnel est probablement insuffisamment pris en compte dans la réadaptation des patient·es présentant une maladie respiratoire chronique. Pourtant, la dénutrition (définie par un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 21 kg/m² et/ou un amaigrissement de 10 % sur les six derniers mois ou 5 % sur le dernier mois) est présente chez 20 % à 35 % des patient·es BPCO. Selon l’IMC, l’amaigrissement récent et le degré de fonte musculaire évalué à l’impédancemétrie par une diminution de l’indice de masse non-grasse, on observe de grandes variations du risque d’hospitalisation, d’accident cardiovasculaire ou de mortalité 4.

Plusieurs essais ont montré que l’ajout de compléments alimentaires en parallèle d’une réadaptation respiratoire pourrait permettre d’accroître les bénéfices de l’activité physique en termes de gains de force musculaire et d’endurance, de qualité de vie, et peut-être d’améliorer la survie 5, 6, 7 ,8. Les mécanismes potentiels sont multiples : effets positifs sur les processus anaboliques, accroissement de gain de masse non-grasse, diminution de l’inflammation systémique…

En dehors du contexte de réadaptation, agir sur l’alimentation est possible et souhaitable à tous les stades de la BPCO, et probablement même en prévention, dans la mesure où certains régimes alimentaires semblent associés à une prévalence plus importante de BPCO et à une dégradation plus marquée de la fonction respiratoire. Des données émergent sur l’intérêt potentiel des acides gras polyinsaturés (oméga-3, possédant des propriétés anti-inflammatoires), des aliments anti-oxydants (fruits et légumes) ou riches en fibres. Elles brossent le tableau d’une interaction complexe entre prédispositions génétiques, exposition à des aérocontaminants, et alimentation, ayant fondé le concept de nutrigénomique.

Dr Thomas Gille, Service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-Saint-Denis, Sites Avicenne (Bobigny) et Jean Verdier (Bondy).

D’après les présentations « Quand le réentraînement n’est plus possible, quelles alternatives pour la réadaptation chez le sujet fragile ? » de Guillaume Duval (Angers), et « Nutrition et réadaptation » de Laurent Portel (Libourne) – Session plénière A13 « La réadaptation au-delà du réentraînement » du vendredi 26 janvier 2024 organisée par le Groupe Alvéole

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Comprendre et traiter l’asthme grâce à la génétique

28 janvier 2024

Comprendre et traiter l’asthme grâce à la génétique : serait-ce là la clé de la personnalisation du traitement ? C’est la question à laquelle ont tâché de répondre les trois orateurs de cette session sur l’asthme et la génétique.

La Dr Emmanuelle Bouzingon a rappelé que l’asthme est une maladie fréquente et complexe. Différents facteurs environnementaux associés à une composante génétique aboutissent à un large spectre d’expressions cliniques chez nos patients, ou phénotypes. 

La génétique ne fait nécessairement pas le phénotype

Ces 15 dernières années, nous avons assisté à une révolution dans la génétique de l’asthme, grâce aux études pangénomiques. En 2022, une métanalyse de 22 bio-banques a permis d’identifier 179 loci, dont 49 nouveaux, impliqués dans les phénotypes d’asthme 1. On a ainsi appris que les sujets porteurs de certains variants délétères dans la région identifiée 17q12-q21 sont plus à risque de développer un asthme de début précoce, et que plus ce sujet est porteur de variants délétères, plus son asthme commencera tôt dans la petite enfance. Mais bien que l’on identifie différents marqueurs génétiques dans la même région, l’expression clinique sera différente selon les sujets et leur exposition environnementale. L’exposition à un tabagisme précoce et la survenue d’infections virales dans l’enfance jouent par exemple un rôle important 2. À l’inverse, l’exposition aux chats dans la petite enfance diminue le risque d’asthme précoce chez les sujets pourtant porteurs du génotype le plus à risque de développer ce type d’asthme 3. L’expression des allèles peut aussi différer selon qu’il est transmis par le père ou la mère : une association entre asthme et rhinite et transmission par le père a été démontrée 4. 

La pharmacogénétique pour prédire la réponse au traitement de l’asthme

Mais qu’est-ce que la pharmacogénétique finalement ? L’identification de variants génétiques qui sont associés à la réponse aux traitements, a expliqué le Pr Phillippe Devillier. Les polymorphismes des nucléotides représentent 90% de l’ensemble des variants génétiques, 680 sont associés à l’asthme. C’est ainsi que lors de l’étude de 535 000 polymorphismes, 1 seul a été identifié comme facteur de réponse aux corticostéroïdes inhalés : le gène GLCCI1 5.

La vaccination génique : une perspective thérapeutique ?

Le Pr Laurent Guilleminault a défini la vaccination génique comme l’identification d’un gène d’intérêt dysfonctionnel, modifié afin d’obtenir la protéine non produite. Mais dans l’asthme, on note une hétérogénéité majeure, entre les patients, entre les gènes impliqués, mais aussi entre les études conduites, rendant complexe la réflexion. Il faudrait pouvoir cibler plusieurs gènes dans le même temps, et savoir à quels patients proposer ces traitements. La vaccination non génique ciblant directement les mécanismes T2 majoritairement impliqués dans l’asthme serait plus adaptée. Bien que les biothérapies ont révolutionné la prise en charge de l’asthme, il reste nécessaire de renouveler régulièrement les injections. Un vaccin IL4/IL-13 est en cours de développement dans l’asthme 6, 7 : il a déjà démontré son efficacité sur des modèles murins et humanisés de souris, mais des études cliniques restent à mener. 

En conclusion

La génétique dans l’asthme s’est fortement développée ces dernières années et ouvre de nouvelles perspectives dans la prise en charge personnalisée des patients en identifiant différents mécanismes impliqués dans les phénotypes de l’asthme, ceux impliqués dans la résistance aux traitements, et en proposant de nouvelles stratégies thérapeutiques par la vaccination génique.

Dr Mathilde Le Brun, Service de pneumologie A, hôpital Bichat (AP-HP), Paris

D’après la session A23 « Asthme : Comprendre et traiter l’asthme grâce à la génétique » du samedi 27 janvier 2024 ret les communications :
« Génétique et phénotypes : la génétique peut-elle expliquer les mécanismes impliqués dans les phénotypes d’asthme ? » d’Emmanuelle Bouzigon (Paris)
« Place de la Pharmacogénétique » de Philippe Devillier (Suresnes)
« La vaccination génique : une perspective thérapeutique réaliste ? » de Laurent Guilleminault (Toulouse)

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Évaluation du dépôt dans les voies aériennes de deux triples thérapies fixes à l’aide de l’imagerie fonctionnelle respiratoire

28 janvier 2024

Le Pr Philippe Devillier a présenté les résultats d’une étude ayant évalué le dépôt au niveau des voies aériennes respiratoires de 2 différents dispositifs inhalés : BGF et FF/UM/VI.

Cette étude avait pour objectif d’évaluer le dépôt au niveau des voies aériennes respiratoires de 2 différents dispositifs inhalés : budésonide/glycopyrrolate/fumarate de formotérol (BGF) et furoate de fluticasone/umeclidinium/vilanterol (FF/UM/VI).

Imagerie fonctionnelle respiratoire et modélisation 3D

Pour cela, les auteurs ont évalué le dépôt dans les voies aériennes par imagerie fonctionnelle respiratoire (FRI) avec des données de dépôt sur poumon total, au niveau des voies aériennes distales, et aussi en fonction des différentes molécules utilisées.

Les modèles de poumons utilisés ont été réalisés en 3D à partir de scanners pulmonaires de patients atteints de BPCO modérée à très sévère. Enfin, 5 profils d’inhalation ont été testés en fonction des dispositifs : 4 pour le MDI (Metered Dose Inhaler) et 2 pour le DPI (Dry Powder Inhaler).

De plus grands dépôts du BGF dans les voies aériennes

Quel que soit le profil d’inhalation, les résultats montrent une augmentation du dépôt 2 à 2,5 fois plus importante pour le BGF par rapport au FF/UM/VI au niveau du poumon total. Au niveau des voies aériennes distales, le dépôt est apparu 2,5 à 4 fois plus important avec le BGF. Enfin, il est intéressant de noter que les résultats sont similaires en fonction des différentes molécules du BGF, avec notamment un dépôt de budésonide plus important sur poumon total et au niveau des voies aériennes distales, par rapport au furoate de fluticasone.

En conclusion

Ces résultats d’évaluation de dépôt sur des modèles 3D de voies aériennes respiratoires laissent supposer un plus grand dépôt pour tous les principes actifs du BGF contrairement au FF/UM/VI

Des recherches complémentaires sont cependant nécessaires pour comprendre si ces différences de dépôts pulmonaires estimées peuvent avoir un impact clinique sur la qualité de vie, le taux d’exacerbation, voire la survie.

Dr Léo Grassion, Service des maladies respiratoires, CHU de Bordeaux

D’après le poster 173 « Évaluation du dépôt dans les voies aériennes de deux triples thérapies fixes à l’aide de l’Imagerie Fonctionnelle Respiratoire (FRI) » présenté par Philippe Devillier (Suresnes) – Session poster PO03 « BPCO (1) » du samedi 27 janvier 2024)

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Kinésithérapie et vieillissement

28 janvier 2024

Cette session s’est intéressée à la personne âgée, les répercussions de l’âge et les possibles prises en charge par le kinésithérapeute.

Vieillissement et conséquences

  • La fonte musculaire

Le vieillissement s’accompagne de conséquences physiologiques, tant musculaires que respiratoires et cardiaques. Ce déclin commence bien avant, mais il s’accélère globalement entre 60 et 70 ans. Le déclin musculaire touche aussi les muscles respiratoires et peut devenir source de symptômes, notamment de dyspnée.

  • L’immunosénescence

Les personnes âgées sont moins capables de résister aux infections à cause de la baisse des défenses immunitaires. La malnutrition contribue à cette diminution. La vaccination, le mode de vie et les traitements, sont aussi des facteurs importants qui entrent en ligne de compte chez la personnes âgée.

  • La rigidité

La rigidité thoracique inhérente à l’âge est potentiellement modifiable, avec des manipulations costo-vertébrales, le massage, les étirements, et surtout l’exercice physique. Il y a une vraie recherche en cours sur la prise en charge de cette rigidité.

  • L’ostéoporose

L’ostéoporose liée à l’âge entraîne des fractures. Celles-ci peuvent être prévenues en partie par l’activité physique. La sarcopénie augmente avec l’âge et les maladies. Elle peut être ralentie par de l’entraînement. L’hyporéxie joue un rôle néfaste majeur dans la survenue de toutes ces différentes atteintes. 

L’exercice physique en général et de manière plus spécifique

Les recommandations sanitaires sont clairement en faveur de l’activité physique et cela reste vrai pour les personnes âgées. Avec l’âge, vient s’ajouter à l’exercice physique des exercices spécifiques à l’équilibre. L’intervalle training à haute intensité a un vrai intérêt chez des personnes âgées et peut être proposé de manière sécuritaire. Le renforcement musculaire est également intéressant. On renforce idéalement à 60% de la résistance maximale.

Pour l’évaluation préalable, l’épreuve d’effort est requise pour des intensités supérieures à 6 METs. La prudence est de mise, au vu notamment des risques cardiaques lors d’exercices intenses.

Dr Gregory Reychler, Service de pneumologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc (CUSL)

D’après la session A16 « Kinésithérapeutes 1. Kinésithérapie, réadaptation et Vieillissement » et les communications :
« Particularités respiratoires, musculaires et cardiaques liées au vieillissement » de William Poncin (Bruxelles)
« Spécificités des soins en kinésithérapie respiratoire du sujet âgé » de Guillaume Gaillou (Caen)
« Impact du vieillissement sur les modalités de l’entrainement à l’exercice » de Fairuz Boujibar (Rouen)

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Hypertension pulmonaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses

28 janvier 2024

Le Dr Étienne-Marie Jutant a présenté les nouveautés dans l’hypertension pulmonaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses, notamment en ce qui concerne les traitements.

L’hypertension pulmonaire (HTP) associée aux pneumopathies interstitielles diffuses (PID) appartient au groupe 3 de la classification. Il s’agit d’une HTP pré-capillaire associée à une maladie respiratoire chronique avec un trouble ventilatoire restrictif (groupe 3.2) ou avec un trouble ventilatoire mixte restrictif et obstructif (groupe 3.3)1. Les PID les plus fréquemment rencontrées dans ce contexte sont les PID fibrosantes (fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), pneumopathie interstitielle non spécifique idiopathique, pneumopathies d’hypersensibilité), les PID auto-immunes ainsi que la lymphangioléiomyomatose 2. Rev Mal Respir. 2022;39(3):275‑312.]. Cependant, certaines HTP associées aux PID peuvent également appartenir au groupe 5 (sarcoïdose et histiocytose pulmonaire notamment).

Épidémiologie et physiopathologie de l’HTP dans les PID

La prévalence de l’HTP dans les différentes PID est très variable. À l’instar de l’HTP associée à la BPCO, l’HTP sévère est définie par des résistances vasculaires pulmonaires supérieures à 5 unités Wood, mesurées par cathétérisme cardiaque droit. Une HTP non sévère entraîne une aggravation des symptômes, du risque d’exacerbations, ainsi qu’une augmentation de la mortalité. Mais la présence d’une HTP sévère est associée à pronostic particulièrement sombre3. Au stade pré-transplantation, la FPI est associée à une HTP dans 32% à 46% des cas et à une HTP sévère dans 9% 4.

Les mécanismes physiopathologiques sont multiples. L’hypoxie tissulaire joue un rôle important dans la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, à l’origine du remodelage vasculaire pulmonaire. L’augmentation de l’hématocrite peut également être impliquée dans la formation de thromboses in situ. Le « pruning » ou raréfaction vasculaire est un phénomène bien décrit dans l’HTP associé aux PID. Enfin, l’hypoxie intermittente et l’exposition à la fumée de cigarette pourraient aggraver l’hémodynamique pulmonaire 5.

Prise en charge thérapeutique

Dans l’HTP associée aux PID, la pierre angulaire de la prise en charge des patients repose sur l’optimisation de la maladie respiratoire chronique (i.e., oxygénothérapie, traitement du syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil, sevrage tabagique, réadaptation respiratoire…). À l’issue de l’optimisation respiratoire, s’il persiste des arguments pour une HTP sévère ou dans le cadre d’un bilan pré-transplantation, un cathétérisme cardiaque droit peut être réalisé en centre expert, à l’état stable.

De nombreux essais thérapeutiques impliquant les médicaments historiques de l’HTAP (i.e., bosentan, ambrisentan, tadalafil…) ont vu le jour à la fois dans les PID indépendamment de la présence d’une HTP et dans l’HTP associée aux PID. Cependant, toutes les études de phase 2 et 3 se s’étaient avérées négatives jusqu’en 2021. L’ambrisentan a même été associé à une progression et à une augmentation du risque d’hospitalisation dans la FPI, entraînant une contre-indication dans ce contexte 6.

L’essai INCREASE a cependant apporté un nouvel espoir thérapeutique 7. Cette étude, publiée en 2021, multicentrique randomisée et contrôlée en double aveugle, comparait l’administration de tréprostinil inhalé versus placebo dans l’HTP sévère associée aux PID. Le critère de jugement principal, à savoir le test de marche de 6 minutes réalisé à 16 semaines s’améliorait de façon significative dans le groupe tréprostinil inhalé (en moyenne de 31,2 +/- 7,2 mètres). Le taux de NT-pro-BNP était également significativement abaissé dans ce groupe. En revanche, il n’y avait pas d’amélioration de la qualité de vie. Le profil de tolérance de ce traitement était bon. Les principaux effets secondaires décrits étaient de la toux, des céphalées et des irritations pharyngées. De manière surprenante, la poursuite de l’étude sous forme ouverte (i.e., les patients auparavant sous placebo étaient traités par tréprostinil inhalé) laisse planer le doute sur la réelle efficacité de ce traitement puisqu’il n’était pas constaté d’amélioration du test de marche de six minutes chez les patients nouvellement placés sous tréprostinil inhalé 8.

Conclusion

Face à une HTP associée à une PID, il convient dans un premier temps d’optimiser la prise en charge de la maladie respiratoire chronique. En cas d’arguments pour une HTP sévère ou dans le cadre d’un bilan pré-transplantation, des explorations hémodynamiques (cathétérisme cardiaque droit) s’avèrent indispensables. Le phénotypage précis de ces patients permettra de discuter, en centre expert, de l’introduction de traitements (tréprostinil inhalé ou tadalafil). L’inclusion des patients dans de futurs essais cliniques permettra de préciser la place du tréprostinil dans l’algorithme de traitement.

Dr Simon Valentin, Département de Pneumologie, CHRU de Nancy

D’après la présentation « Hypertension pulmonaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses » d’Étienne-Marie Jutant, session plénière A02 « Nouveautés en hypertension pulmonaire » du vendredi 26 janvier 2024

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La culture des soins palliatifs

28 janvier 2024

Cette année le groupe infirmier a dédiée une session aux soins palliatifs. Il ressort des différentes interventions une approche holistique des soins palliatifs des maladies chroniques en pneumologie.

Mme Karine Dormois a insisté sur le rôle pivot de l’infirmière dans la prise en charge globale du patient, sur le plan clinique, mais aussi psychologique, social, et environnemental.

Une prise en charge précoce et pluridisciplinaire
Elle a aussi souligné l’importance de la prise en charge précoce, qui permet de réduire l’intensité des symptômes comme la dyspnée, d’améliorer la qualité de vie des patients, et de prévenir l’apparition des troubles anxio-dépressifs. La place de l’équipe des soins palliatifs dans les maladies chroniques en milieu hospitalier a également été discutée. Le recours aux équipes de soins palliatifs (ESP) jusque-là peu sollicitées dans ce contexte de maladies pulmonaires non cancéreuses, commence à émerger. Ce sont en effet des interlocuteurs indispensables pour le patient, ses proches et les soignants.

Directives anticipées et place des aidants
L’autre question débattue était celle des directives anticipées, en particulier au moment de leur rédaction. Tout le monde s’accorde à dire que cela reste un acte marginal pour l’instant et cela a été confirmé par un “mini ” sondage réalisé auprès des participants présents dans la salle. De nombreuses questions autour de ce sujet perçu comme délicat sont encore en suspens : à quel moment l’aborder avec le patient ? Quelle est la place de la personne de confiance ?
Madame Odile Alcatraz a, quant à elle, partagé son expérience d’aidant, et a mis en lumière sa place centrale mais difficile. Elle a notamment insisté sur l’importance de lui consacrer du temps et sur son besoin d’écoute.

Pour conclure les soins palliatifs doivent être organisés et dispensés par une équipe multidisciplinaire, incluant le patient et ses proches.

Mme Édith Copol, infirmière dans le Service de Pneumologie, Hôpital Bichat, Paris

D’après la session A20 « Infirmières 1. La relation de soins dans la fin de vie en Pneumologie » du samedi 27 janvier 2024 et les communications :
« La place de l’aidant : retour d’expérience » d’Odile Alcaraz (Paris)
« L’IDE, clé de voûte dans les soins palliatifs » de Karine Dormois (Aix-En-Provence)

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Les symptômes prolongés de la COVID

28 janvier 2024

Alors que les vagues successives de COVID-19 se poursuivent de par le monde, le Pr Claire Andrejak a discuté des “symptômes persistants ou prolongés post-COVID-19” et des stratégies optimales pour améliorer la qualité de vie des patients.

Les patients chez qui on a diagnostiqué une maladie à la COVID-19 liée au SARS-CoV-2 présentent, indépendamment des séquelles, souvent des symptômes après l’infection aiguë ou après l’hospitalisation pour lesquels aucuns critères diagnostiques ne sont définis. Ces symptômes sont parfois regroupés sous le terme de “COVID long” mais la Professeur Andrejak préfère les appeler “symptômes persistants ou prolongés post-COVID-19”.  La persistance des symptômes plusieurs semaines ou mois après l’infection est la seule définition consensuelle. Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents sont encore mal compris mais l’inflammation persistante, l’auto-immunité induite et les réservoirs viraux putatifs sont des hypothèses 1. Les données validées concernant les soins de suivi pour les patients atteints de COVID-19 long restent également limitées.

Les signes cliniques

Des stratégies de diagnostic pour mieux comprendre cette maladie hétérogène qui continue d’affecter des millions de personnes dans le monde sont indispensables. Pour cela en 2022, un groupe de travail de l’ERS s’est constitué pour mieux définir et prendre en charge ces patients en tenant compte de la physiologie et de l’imagerie thoracique 2. La symptomatologie clinique comprend la fatigue, le malaise, la dyspnée, les troubles de la mémoire et de la concentration et une variété de syndromes neuropsychiatriques comme principales manifestations. Plusieurs systèmes organiques peuvent être impliqués.

Penser à rechercher la dyspnée

Ces symptômes nécessitent une prise en charge multidisciplinaire. De façon générale, la dyspnée est souvent sous-diagnostiquée et est rapportée par les patients comme de la fatigue ou une asthénie. Cela contribue au retard du diagnostic et de la prise en charge. La HAS a récemment mis à jour des recommandations de prise en charge de la dyspnée dans ce contexte 3. En dehors des cas de désaturation d’emblée, elles précisent que tout médecin peut réaliser un premier bilan de dyspnée grâce à un scanner thoracique injecté et une échographie cardiaque avant d’adresser à un pneumologue.

La place de la corticothérapie et de l’oxygénothérapie

Il est rappelé qu’il n’y a pas d’indication de corticothérapie inhalée chez des patients présentant des symptômes persistants de toux et/ou de dyspnée en dehors de toute pathologie respiratoire documentée ou d’un diagnostic d’hyperréactivité bronchique. De même, les indications d’une oxygénothérapie sont identiques à celle de la pratique habituelle. Enfin, La prescription de corticoïdes ou d’anti-fibrosants ne peut s’envisager sans bilan spécialisé en pneumologie et discussion en RCP multidisciplinaire.

Dr Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la session Atelier AT09 « Les symptômes prolongés de la COVID » du samedi 27 janvier 2024 animée par Hervé Pegliasco, (Marseille), avec Claire Andrejak (Amiens)

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Transplantation : quel parcours patient?

28 janvier 2024

Cette session dédiée à la transplantation a rappelé l’importance d’un bilan prétransplantion précoce et l’intérêt de filières de suivi pré- et post-transplantation.

Éligibilité à la transplantation : parcours et préparation

Claire Merveilleux a présenté le parcours « type » d’un patient adressé pour transplantation pulmonaire. Il a été rappelé l’importance de l’adressage précoce des patients pour préparer au mieux le parcours de greffe et identifier de façon anticipée d’éventuelles limitations, ainsi que la pertinence de filières « pré-greffe » bien identifiées.

L’oratrice a également insisté sur l’importance de l’évaluation de l’état général avant début d’un bilan pré-greffe et d’évaluations rapprochées au cours du suivi après inscription. La surveillance du statut nutritionnel est d’une importance capitale lors du parcours de transplantation :

  • La présence d’une hypoalbuminémie, définie comme < 29g/L, a été associée à une surmortalité post-greffe de près de 25% ;
  • Un indice de masse corporelle (IMC) pré-greffe en dehors de la norme, qu’il s’agisse d’une maigreur ou d’un surpoids, est également associé à une surmortalité de l’ordre de 15%, en particulier dans les premières semaines post-greffe ;
  • Les scores de fragilité, tels que le SPPB, peuvent être associés à une augmentation des complications post-greffe, mais il est souligné la difficulté d’identifier un score indépendant de la gravité de la pathologie respiratoire sous-jacente

Parmi les complications cardiovasculaires et métaboliques préexistantes, il est souligné l’importance de la fonction rénale pré-greffe, car une surmortalité post-greffe a été rapportée en cas de dysfonction rénale.  

Le reste du bilan pré-transplantation comprend également un dépistage des éventuelles néoplasies, un bilan infectieux, en particulier des colonisations respiratoires et du calendrier vaccinal, et une évaluation psychosociale et motivationnelle.

Dans l’attente de la transplantation pulmonaire, il a été également souligné l’importance de la réhabilitation, sans qu’aucune étude n’ait jusqu’ici été de taille suffisante pour évaluer l’impact sur la mortalité.

Mise en place du suivi alterné en transplantation pulmonaire

Hélène Morisse Pradier a présenté les données actuelles concernant la mise en place d’un suivi alterné des patients transplantés pulmonaires 1.

La file active de patients transplantés tend à augmenter sur les dernières années, avec actuellement environ 3000 patients vivants porteur d’un ou deux greffons pulmonaires. Cela représente près de 100 à 500 patients par centre transplanteur, au nombre de 9 en France, et près de 80% des patients suivis hors de leur région. L’objectif du suivi alterné est donc de proposer une prise en charge en alternance avec le centre de greffe permettant le suivi respiratoire et le dépistage des complications. Cela permet aussi éventuellement de réaliser certains traitements (immunoglobulines intraveineuses …), et de bénéficier d’un centre de recours formé aux problématiques spécifiques de la transplantation, plus proche du domicile du malade. Les bénéfices sont importants, tant pour la qualité de vie du malade (proximité du centre, disponibilité du service), que pour le centre greffeur (relai local, filière de soins identifiée depuis la période pré-greffe jusqu’à la période post-greffe).

L’objectif des prochaines années est donc de permettre la création et la valorisation notamment financière de ces filières de suivi alterné.

Cancer et transplantation pulmonaire

Pauline Pradère a rappelé qu’un antécédent de néoplasie ou sa survenue au décours d’une transplantation pulmonaire est un évènement fréquent, près de 10% des patients étant concernés dans chacune de ces situations.  

Un antécédent de cancer ne constitue pas obligatoirement une contre-indication à la transplantation, et le risque de rechute après la transplantation est à discuter avec une équipe spécialisée en prenant notamment en compte l’immunodépression post-greffe 2. Le délai minimal retenu pour la majorité des cancers solides est en général de 3 à 5 ans. Quelques travaux se sont intéressés à la transplantation pulmonaire pour insuffisance respiratoire liée à un adénocarcinome pulmonaire lépidique diffus, qui représente une indication rare, mais avec des données sur de petits effectifs suggérant chez des patients sélectionnés une survie similaire aux patients non cancéreux.

Les difficultés du bilan diagnostique d’un nodule pulmonaire isolé chez un patient insuffisant respiratoire ont été soulevées. Un travail de Begic et coll. 3 , a retrouvé pour 81 malades finalement transplantés, un diagnostic de cancer pulmonaire sur 17% des explants et une étiologie bénigne pour 83% d’entre eux. Ces résultats suggérent la possibilité d’une transplantation après un recul suffisant sur l’évolutivité du nodule.

La prise en charge d’un cancer pulmonaire sur le greffon est encore peu décrite faute d’effectif suffisant, mais il est signalé l’absence de signal négatif sur la radiothérapie ou la chimiothérapie à dose adaptée. L’immunothérapie reste encore peu évaluée dans le cadre de la transplantation pulmonaire, mais il existe une association avec un surrisque de rejet aigu et de dysfonction du greffon sur des cohortes ayant inclus principalement des patients greffés rénaux 4.

L’importance de la prévention post-transplantation a été soulignée, chez des patients souvent anciens tabagiques.

En conclusion

Ces présentations ont permis de rappeler l’importance d’un adressage précoce des patients insuffisants respiratoires chroniques pour bilan prétransplantation. La mise en place de filières de bilan et suivi pré- ou post-transplantation en dehors des centres greffeurs est bénéfique pour les patients comme pour les filières de soins et doit être encouragé par la mise en place d’équipes médicales et paramédicales formées.

Dr Adèle Sandot, CCA – Service de Pneumologie B et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat, Paris

D’après la session « session Transplantation 2024 : une discipline fondée sur l’épreuve » et les présentations :
« Éligibilité à la transplantation pulmonaire, parcours et préparation » de Claire Merveilleux (Paris)
« Mise en place du suivi alterné en transplantation pulmonaire » de Hélène Morisse (Rouen)
« Transplantation pulmonaire et cancer » de Pauline Pradere (Paris)

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Place de l’oxygénothérapie à haut débit nasal dans la BPCO hypercapnique en chronique

28 janvier 2024

Alors que le haut débit nasal prend de plus en plus de place dans la prise en charge en aigue pour les patients, se pose la question des bénéfices de l’HDN pour les patients atteints de BPCO hypercapnique en chronique.

En effet, au-delà de l’oxygénation, de nombreuses études montrent que le haut débit nasal (HDN) apporte des bénéfices en termes de rinçage de l’espace mort, de recrutement avec un petit effet PEP et d’amélioration de la clairance mucociliaire.

Une étude a également retrouvé une amélioration du travail respiratoire aussi importante sous HDN que sous VNI dans la BPCO. Enfin, il semble aussi exister un impact sur la PaCO2, avec des patients BPCO répondeurs à l’HDN qui ne sont pas forcément les mêmes que ceux qui réduisent leur hypoventilation alvéolaire sous VNI.

Toutes ces données ont justifié la mise en route d’un premier essai randomisé chez des patients BPCO à l’état stable 1. Les patients inclus étaient atteints de BPCO sévère (VEMS moyen 25,6 +/-8,4 % et 27,1 +/- 8,9%), hypercapniques (PaCO2 moyenne 51,4 +/- 5 mmHg et 50,5 +/-5 mmHg) et exacerbateurs. Ils étaient randomisés en 2 groupes : un groupe oxygénothérapie standard et un groupe oxygénothérapie standard avec HDN nocturne (> 4h par nuit, débit entre 30 et 40L/min, température de 37°C). Cet essai a montré une réduction du taux d’exacerbations modérées à sévères (HR 2,85 (1,48-5,47), p = 0,002, avec un rallongement du temps médian jusqu’à la première exacerbation modérée à sévère (analyse de survie avec Log Rank, p=0.032).

En France, un essai prospectif national contrôlé randomisé va essayer de confirmer ces données pour les patients BPCO en post exacerbation sévère. Affaire à suivre !

En conclusion

L’HDN a montré des bénéfices physiologiques intéressants chez les patients BPCO à l’état stable. Les essais prospectifs sont en cours pour confirmer ces données et valider sa place dans l’arsenal thérapeutique de nos patients.

Dr Léo Grassion, Service des maladies respiratoires, CHU de Bordeaux

D’après la présentation « Place de l’HDN dans la BPCO hypercapnique en chronique » de Maxime Patout (Paris) – Cours de perfectionnement CP05 « VNI » du vendredi 26 janvier 2024.

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