Pneumologie

Les exacerbations aiguës de BPCO semblent retentir sur le cours de la maladie et seraient associées à un moins bon pronostic. Une large étude britannique analysant les bases de données des médecins généralistes montre un impact majeur sur la mortalité.

Rothnie KJ et al. ont présenté les résultats d’une large étude de cohorte réalisée dans 714 cabinets de médecine générale anglais totalisant 120 334 patients atteints de BPCO qui ont été suivis de janvier 2004 à mars 2015. Les auteurs ont regardé l’effet du nombre d’exacerbations modérées, traitées en ville, et du nombre d’exacerbations sévères, hospitalisées, lors de la première année de suivi. Un peu plus de la moitié de la cohorte n’a pas présenté d’exacerbation lors de cette première année de suivi. Chez les autres patients, le risque relatif de mortalité augmentait avec le nombre d’exacerbations modérées. En particulier, on retrouvait un risque relatif de mortalité multiplié par 2 chez les patients ayant présenté au moins 5 exacerbations modérées ainsi chez que ceux ayant été hospitalisés pour exacerbation sévère lors de la première année de suivi.

Cette très large étude réalisée en médecine générale vient totalement confirmer les résultats des études menées en milieu pneumologique sur des cohortes de plus faibles effectifs. Elle confirme notamment l’impact majeur des exacerbations sur l’histoire naturelle de la BPCO.

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D’après la communication orale de KJ Rothnie, Grande-Bretagne, Am J Respir Crit Care Med 2017: 195, PA2888: Acute Exacerbations of COPD: Clinical History and Effect of Frequency and Severity on Risk of Death ; session B15 : COPD Exacerbations and Readmissions

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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2017

Le bénéfice fonctionnel associé à la réduction de volume pulmonaire (RDV) par l’insertion de valves unidirectionnelles chez des patients emphysémateux a été démontré par 2 études contrôlées récemment publiées. Ces études portaient sur des patients dont la distribution de l’emphysème était hétérogène c’est-à-dire présentant une zone pulmonaire très atteinte contrastant avec une zone moins détruite) et chez qui on ne mettait pas en évidence de ventilation collatérale (VC) entre le lobe traité et le lobe adjacent (VC-). Une étude contrôlée multicentrique (8 centres) appelée IMPACT, publiée à l’automne 2016 a comparé les résultats de la RDV unilatérale par valves à ceux d’une prise en charge standard, chez des patients VC- dont l’emphysème était à distribution homogène ¹. L’étude dont le critère principal de jugement était le gain de VEMS à 3 mois dans les 2 groupes était positive avec un gain franc de VEMS par rapport à la valeur de base. Les résultats à 6 mois ont été présentés lors d’une séance de poster/discussion.

On rappelle que 93 patients ont été tirés au sort 1:1 après avoir vérifié en fibroscopie l’absence de VC. Leur VEMS de base et leur volume résiduel étaient situés respectivement à 28 % th et 275 % th. Le bénéfice observé à 3 mois chez les 43 patients du groupe valves (4 valves en moyenne par lobe traité) persiste à 6 mois avec une stabilité du gain de VEMS (différence de VEMS > 100 ml entre les 2 groupes) et de la baisse de VR (différence de plus de 400 ml entre les 2 groupes). A 6 mois, 87 % des patients traités atteignaient ou excédaient la différence minimale cliniquement significative pour le gain de VEMS (+ 100 ml), la baisse de VR -310 ml), le gain de distance parcourue au TM6 (+ 25 m), ou la baisse du score SGRQ (- 4 points). Il faut garder à l’esprit le fait que la RDV par valves est associée à des risques : aucun décès dans le groupe traité mais effets secondaires sérieux observés tels que 25 % de pneumothorax, exacerbation de BPCO nécessitant l’hospitalisation, déplacement de valves… Ces données suggèrent le fait que la RDV par valves aura aussi sa place dans la prise en charge des emphysèmes homogènes.

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D’après la communication de DJ Slebos, session A101 Slebos DJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2017, 195 : A5719

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