Il est recommandé de réaliser un test de vasoréactivité au monoxyde d’azote (NO) lors du cathétérisme cardiaque droit initial des hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP) idiopathiques, héritables et associées aux anorexigènes. Ce test est considéré comme positif lorsque la pression artérielle pulmonaire moyenne chute d’au moins 10 mmHg pour atteindre un niveau inférieur à 40 mmHg, sans baisse du débit cardiaque par rapport aux mesures réalisées avant administration de NO. Le test de vasoréactivité en aigu permet d’identifier les patients susceptibles de répondre à un traitement au long cours par inhibiteurs calciques. Une équipe américaine s’est intéressée à l’effet de l’oxygénation sur ce test de vasoréactivité en aigu.
Entre 2015 et 2020, 300 patients consécutifs ont eu un cathétérisme cardiaque droit avec test de vasoréactivité en aigu. Préalablement à l’inhalation de NO pour le test de vasoréactivité, des mesures hémodynamiques ont été réalisées sous oxygénothérapie (FiO2 à 1) afin de rechercher une levée de la vasoconstriction hypoxique. Les vrais répondeurs étaient définis par une vasoréactivité survenant entre les mesures sous oxygénothérapie et celles obtenues sous NO. Les faux répondeurs étaient quant à eux définis par une vasoréactivité survenant sous NO par rapport aux mesures obtenue sans oxygène ni NO. Parmi les 300 patients testés, 33 avaient une vasoréactivité : 10 répondaient à la définition de vrais répondeurs et 23 à celle des faux répondeurs. Tous ont été traités par inhibiteurs calciques. Soixante-dix pourcents du groupe vrais répondeurs et 52% du groupe faux-répondeurs étaient considérés comme des répondeurs à long-terme aux inhibiteurs calciques (classe fonctionnelle I ou II et amélioration hémodynamique proche de la normalisation). Sans grande surprise, le traitement par inhibiteurs calciques a plus fréquemment été interrompu chez les faux répondeurs : à 2 ans et demi, seuls 25% recevaient encore un inhibiteur calcique, contre 75% dans le groupe vrais répondeurs. La survie à long-terme (5 ans) des vrais répondeurs était excellente (100%) alors qu’elle n’était que de 50% chez les faux-répondeurs. De plus, la première année a été marquée par 8 décès (35%) et 7 hospitalisations pour décompensation cardiaque droite (30%) dans le groupe faux-répondeurs, alors qu’aucun évènement n’est survenu dans le groupe vrais répondeurs.
Bien qu’étant monocentrique et de faible effectif, cette étude a le mérite de souligner qu’une vasoréactivité en aigu peut être obtenue chez des patients hypoxémiques en raison de la levée de la vasoconstriction hypoxique par le NO. C’est la raison pour laquelle, il convient de s’assurer de la correction de l’hypoxémie avant de réaliser le test de vasoréactivité en aigu afin de ne pas diagnostiquer à tort comme répondeur un patient dont le NO n’aurait eu pour effet que la levée de la vasoconstriction hypoxique.
Athénaïs Boucly , Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Thoraciques, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre
D’après la session C105, Civic Center: pulmonary vascular disease The effects of oxygenation on acute vasodilator challenge in pulmonary arterial hypertension, Am J Respir Crit Care Med 2022;205:A4921
