Cette première journée du congrès virtuel de l’American Thoracic Society s’est ouverte par une session de controverse portant sur les maladies vasculaires pulmonaires (session A005). Un débat a porté sur l’utilisation du riociguat, un stimulateur de la guanylate cyclase soluble, dans l’hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique (HTP-TEC). Actuellement, ce traitement est recommandé uniquement dans les formes non opérables ou en cas d’HTP résiduelle post endartériectomie pulmonaire.
Kim Kerr, San Diego, défendait l’administration de riociguat dans les HTP-TEC proximales avant chirurgie. Pour appuyer son argumentaire, elle a rappelé que l’HTP-TEC est non seulement une maladie macroscopique (caractérisée par caillots intravasculaires) mais aussi microscopique avec une vasculopathie participant à l’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires. C’est la raison pour laquelle, après chirurgie des formes les plus proximales d’HTP-TEC par endartériectomie des artères pulmonaires, plus de la moitié des patients conservaient une hypertension pulmonaire (Cannon, Circulation 2016).
Irène Lang (Vienne) a rappelé qu’aucun bénéfice en termes de mortalité ou hémodynamique n’a été mis en évidence dans les études rétrospectives comparant le devenir post endartériectomie des patients prétraités par rapport à ceux qui ne l’étaient pas. En revanche le report de la chirurgie semble associé à une augmentation de la mortalité bien que ce résultat ne soit pas significatif. Aucune étude ne supporte à ce jour la prescription de riociguat avant chirurgie. Une étude randomisée comparant l’administration de riociguat versus placebo avant chirurgie aurait pu répondre à cette question. Malheureusement, elle a été interrompue précocement en 2020 du fait de difficultés d’inclusions et de la pandémie de COVID.
Dans les formes plus distales d’HTP-TEC, non opérables, l’essai RACE a comparé deux stratégies thérapeutiques : riociguat versus angioplastie pulmonaire. Les résultats hémodynamiques étaient meilleurs dans le bras angioplasties. Les résultats de l’extension (bras riociguat et bénéficiant secondairement de l’angioplastie, et inversement) seront présentés mercredi 19 au cours de la session D003.
Athénaïs Boucly , Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Thoraciques, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre
D’après les communications de
KM Kerr : Riociguat should be given to all CTEPH patients regardless timing of PEA.
IM Lang : Riociguat should be given only to patients with inoperable or residual CTEPH after surgical pulmonary thromboendarterectomy.
Session A005 : Clinical controversies in pulmonary hypertension: a pro/con debate
